目的:为了探究肾上腺嗜铬细胞瘤(PHEO)血管解剖及变异对手术效果的影响,以此建立新的手术规划,揭示PHEO血管生成的机制,发现新的药物靶点,最终减少术中出血,利于手术操作,使病人获益。方法:(1)回顾性分析2017年我科301例患者的肾上腺肿瘤微创手术,观察肾上腺血管是否存在变异与术前(肿瘤大小、位置、影像学特征),术中(肾上腺静脉直径、手术持续时间、出血量),术后(并发症、住院天数、病理诊断)的关系。(2)回顾性分析2018年1月到2018年12月在我科采用三维可视化技术支持下完成的15例PHEO手术患者的临床资料。其中男7例,女8例;年龄14~73岁,平均42.5岁,肿瘤直径3-17cm,平均7.8cm。按照肿瘤大小、疾病类型、手术方法匹配数据库中病例,与本研究纳入的15例患者进行比较,记录手术时间、术中出血量、术后住院天数和围手术期并发症等信息并进行统计分析。(3)选取住院经手术治疗且有完整的临床、病理和随访资料的肾上腺肿瘤的石蜡标本78例,包括肾上腺皮质肿瘤(ACA)组20例、肾上腺皮质癌(ACC)组22例、良性嗜铬细胞瘤(BP)组18例、转移性嗜铬细胞瘤(MP)组18例,采用免疫组化技术检测各组中缺氧诱导因子2α(HIF-2α)、缺氧诱导因子1α(HIF-1α)、血管内皮生长因子受体2(VEGFR-2)和微血管密度(MVD)的表达情况。(4)收集12例PHEO的手术样本,根据术前CT影像学特点,将其分为血供丰富(增强CT值高,周围小血管丰富)组与血供不丰富(增强CT值低,周围未见小血管)组;并按照术后PHEO病理提示的微血管密度(MVD)分为高MVD组和低MVD组。通过高通量定量蛋白质组学的方法筛选出PHEO血管生成相关蛋白,然后对COX4I2和PLAT,通过40例PHEO样本进行实时荧光定量PCR验证,27例样本进行免疫组化验证。结果:(1)303例肾上腺手术中,发现62例(20.5%)患者的肾上腺中央静脉存在变异:58例患者表现为一条肾上腺中央静脉,附一条小静脉;12例患者额外的静脉汇入了肝静脉、下腔静脉、腰静脉或膈下静脉。具有静脉解剖结构变异的肿瘤与较大的肿瘤体积相关(5[3-7]cm vs 2[1.2-3]cm,P<0.001);肾上腺静脉直径较大(4[4-5]mm vs 4[3.5-4]mm,P=0.021);肾上腺髓质肿瘤比例较高(39%vs 8%,P<0.001);静脉解剖变异组的术中出血量较多(100[50-200]mL vs 50[20-100]mL,P<0.001),手术时间较长(117[89-166]min vs 85[70-110]min,P<0.001),术后住院时间较长(4[4-5]天vs 4[3-5]天,P=0.004)。(2)所有15例患者均顺利完成手术,中位手术时长90min(60-180min),中位术中出血量90mL(20-200mL),术后平均住院时间(5.8±2.3)天。数据库中配对的15例患者同样顺利完成手术,中位手术时长110min(60-220min),中位术中出血量150mL(20-400mL),术后平均住院时间(5.1±3.1)d。本研究病例和数据库中的配对病例相比,手术时长和术中出血量明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);而在术后住院天数和围手术期并发症方面,差异无统计学意义(P>0.05)。(3)VEGFR-2在ACC组中的表达显著高于ACA组(P=0.008);MVD在ACC组中的表达显著高于ACA组(45.06±23.23 vs 28.99±7.19,P=0.005);在MP组中的表达显著高于BP组(73.59±31.41 vs 44.21±28.45,P=0.006)。肾上腺髓质肿瘤中HIF-2α与HIF-1α的表达具有相关性(γ=0.719,P<0.01)。另外,HIF-1α,VEGFR-2和MVD是肾上腺皮质恶性肿瘤的独立危险因素,MVD是肾上腺髓质肿瘤转移的独立危险因素。(4)定量蛋白质组学研究发现:根据MVD分组筛选得到206个差异表达的蛋白;根据CT分组得到61个差异表达的蛋白。通过交叉比较分析得到改变趋势相同且差异显著的25个蛋白。其中线粒体细胞色素C氧化酶亚基4亚型2(COX4I2)和组织型纤溶酶原激活剂(PLAT)最具显著性差异。通过实时荧光定量PCR和免疫组化进一步验证,COX4I2蛋白在嗜铬细胞瘤血供丰富组表达上调,PLAT在嗜铬细胞瘤血供丰富组表达降低。结论:肾上腺静脉解剖变异结构更容易发生在嗜铬细胞瘤中,这种改变与较差的手术效果相关,手术过程中应密切注意血管变异。三维可视化技术评估肿瘤血管与术中所见基本一致,更直观地体现肿瘤的血供和周围结构,可以减少术中出血和相应的并发症。嗜铬细胞瘤微血管密度与恶性倾向密切相关。COX4I2上调和PLAT下调可能与嗜铬细胞瘤血管生成机制的调控有关,有望作为术前抑制肿瘤血管生成的治疗靶点。