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课题背景：
一直以来由于认识的欠缺，不少医务人员对镇痛药过分担心，特别是吗啡引起的呼吸抑制或成瘾，因而造成疼痛管理薄弱，在小儿术后镇痛方面尤为突出。
近年来，随着对N-甲基-D-天冬氨酸（N-Methy1-D-aspartate，NMDA）受体的研究的深入，揭示了NMDA受体对疼痛过程和脊髓神经元可塑性变化的影响，人们对NMDA受体拮抗剂氯胺酮重新关注。氯胺酮镇痛作用显著，起效快、时效短，对呼吸、循环影响较小，无阿片类药物恶心、呕吐，皮肤搔痒、成瘾等副作用，而且价格低廉，药源丰富。
本课题的目的是研究小剂量氯胺酮能否作为主要镇痛药物用于小儿下肢骨科手术后的镇痛。
第一部分:将小剂量氯胺酮作为唯一静脉镇痛药物，应用于小儿骨科下肢手术的术后监护人自控镇痛，观察镇痛效果及副作用。
第二部分:将小剂量氯胺酮作为吗啡的辅助药物，观察在不影响镇痛效果的基础上能否减少吗啡用量并减少并发症。
材料与方法
1.选择年龄35±11Mon（10～69Mon），体重16±3kg（9～25kg），ASAⅠ～Ⅱ级的骨科下肢手术患儿共210例，随机分为7组。入手术室后行气管插管全麻或喉罩麻醉（LMA），随后所有患儿均予骶管阻滞（0．25％布比卡因，2．5mg/kg，肾上腺素1：40万）。拔出气管导管或喉罩后入PACU，当患儿CHEOPS评分≥7分时，静脉注射20～100μg/kg吗啡。当患儿CHEOPS评分<7分，达PACU出室标准时，外周静脉接PCA镇痛泵，并送返病房。在麻醉访视时已对患儿监护人进行PCA镇痛宣教，术后病房内均采用监护人控制镇痛。若CHEOPS评分≥7分，通过PCA后仍无法改善，则静脉注射曲马多1～2mg/kg作为解救药物。镇痛方案如下。
第一部分：
Ⅰ组（对照组）：吗啡背景剂量：15μg．kg-1．h-1，自控剂量（次）：15μg/kg，锁定时间：6 min；
Ⅱ组：氯胺酮背景剂量：360μg·kg-1·h-1，自控剂量（次）：360μg/kg，锁定时间：6 min；
Ⅲ组：氯胺酮背景剂量：600μg．kg-1·h-1，自控剂量（次）：600μg/kg，锁定时间：6 min；
Ⅳ组：氯胺酮背景剂量：900/μg·kg-1·h-1，自控剂量（次）：900μg/kg，锁定时间：6 min；
第二部分：
Ⅰ组（对照组）：吗啡背景剂量：15μg·kg-1·h-1，自控剂量（次）：15μg/kg，锁定时间：6 min；
Ⅴ组：吗啡背景剂量：10μg·kg-1·h-1，自控剂量（次）：吗啡10μg/kg，锁定时间：6 min；
Ⅵ组：背景剂量：吗啡10μg·kg-1·h-1+氯胺酮240μg·kg-1·h-1，自控剂量（次）：吗啡10μg/kg+氯胺酮240μg/kg，锁定时间：6 min；
Ⅶ组：背景剂量：吗啡15μg．kg-1·h-1+氯胺酮240/μg·kg-1·h-1，自控剂量（次）：吗啡15μg/kg+氯胺酮240μg/kg，锁定时间：6 min；
2.常规观察患儿术后生命体征，并分别于出PACU（TO）、术后4h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、36h（T4）、和48h（T5）记录CHEOPS评分、Ramsay评分；PCA次数、镇痛药物用量，和需要解救药物的人次以及镇痛副作用。
3.统计采用SPSS for Windows13．0软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，统计方法采用单因素方差分析，均数两两比较采用LSD法。
第二部分PCA次数、吗啡用量，Ⅰ组同Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ组比较，采用析因设计的方差分析。计数资料采用X2检验。P<0．05为差异具统计学意义。
结果：
1.第一部分，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组的比较。
Ⅰ组镇痛、镇静效果满意，无一例应用解救药物。Ⅱ组在T1～T5时，CHEOPS评分均较I组高（P<0．05），第一天有12例需解救药物（P<0．05）；Ⅱ组Ramsay评分与Ⅰ组相比，无统计学差异。尽管Ⅲ组在T1、T2、T3和T5时点CHEOPS评分同Ⅰ组比较，差异有统计学意义，但各时点CHEOPS评分均<7分；过度镇静发生率与Ⅰ组相比无统计学意义。Ⅳ组CHEOPS评分同Ⅰ组无统计学差异，镇痛效果良好；但Ramsay评分在T1～T5时点均较Ⅰ组高（P<0．05），过度镇静发生率为46．7%（14/30），差异有统计学意义（P<0．05）。
2.第二部分，Ⅰ组、Ⅴ组、Ⅵ组和Ⅶ组的比较。
各组均能获得满意的镇痛效果。Ⅶ组过度镇静发生率较高为20％（6/30），同Ⅴ组、Ⅵ组比较（P=0．012），差异具统计学意义（P<0．017）。经统计学分析，应用氯胺酮240μg·kg-1·h-1，可减少PCA次数（P<0．05）；吗啡15μg·kg-1·h-1比吗啡10μg·kg-1·h-1，可减少PCA次数（P<0．05），且两者存在交互因素（P<0．05）。应用氯胺酮240μg·kg-1·h-1比不用氯胺酮可使吗啡需求量减少，差异具统计学意义（P<0．05）。PONV和皮肤搔痒发生率四组间无统计学差异，所有患儿无一例发生呼吸抑制。
结论：
一、氯胺酮作为唯一镇痛药物用于小儿骨科下肢手术后镇痛，背景剂量600μg·kg-1·h-1，自控剂量600μg/kg，锁定时间6 min，能获得相对满意的镇痛效果，镇痛副作用较少。但仍有10％额外解救镇痛药物的需求，造成对镇痛泵使用满意度的下降，因此对于氯胺酮能否作为唯一镇痛药物尚有待于研究。
二、氯胺酮作为吗啡的辅助药物用于小儿骨科下肢手术后PCA镇痛，效果满意，吗啡总需求量减少，但并发症发生率并不减少。