研究背景腰骶神经疾病种类繁多,包括神经根先天性变异、腰椎间盘突(膨)出、外伤、原发或转移性肿瘤、神经根鞘囊肿、结核、第5腰椎横突肥大综合征、梨状肌综合征等。这些病变常常不同程度直接或间接压迫、侵犯腰骶部脊神经而出现复杂临床症状,病变轻者造成患者肢体感觉或运动功能障碍,严重者可导致神经功能丧失、肢体瘫痪等严重后果,给患者本人及家庭带来很大的痛苦和负担。如何快速有效的帮助临床诊断进而采取最佳手段治疗是至关重要的。然而,日常工作中经常发现很多疾病致使脊神经椎管外受压、侵犯、损伤等,而常规CT、MRI主要是神经横或斜断面显示,常常无法识别,多靠临床症状、体征及神经电生理检查大致判断神经病变所在的部位,致使临床经常出现漏诊、误诊、误治等不良后果。在脊神经中腰5神经(L5)椎管外走行距离颇长,毗邻解剖复杂,其位置又处于腰骶椎交界处,该部位是脊柱生物力学向下传导的交界段,腰骶椎的退行性变及其它病变容易导致L5神经受压或损伤等变化。干性坐骨神经痛是梨状肌综合征的常见症状之一,多数学者认为梨状肌综合征是由于外伤、劳损等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩,压迫梨状肌下走行的坐骨神经及其营养血管,导致局部循环障碍及淤血、水肿等所出现的一系列症状。或由于坐骨神经与梨状肌的解剖关系发生变异,坐骨神经一部分穿过梨状肌走行,梨状肌水肿挛缩时压迫该神经引起相应的症状。但是也有学者提出坐骨神经盆腔出口狭窄症,认为是坐骨神经在骨盆的行程中,由于各种原因引起盆腔出口处组织内液压升高,坐骨神经周围出现静脉淤血扩张、粘连和水肿等病理改变,并形成条索状瘢痕,致使该出口部狭窄,从而压迫坐骨神经出现干性坐骨神经痛的症状。目前,对坐骨神经在梨状肌下出口这一区域的疾患缺乏影像学依据。神经干为条索结构,椎管外分支多十分细小,在穿行软组织间隙及血管丛等复杂组织时,常规CT扫描横断面及常规三维断面重建成像难以识别或难以显示其解剖结构。因神经干内部为神经纤维组成的实心样结构,难以引入造影剂进行人工对比,传统的脊髓造影只能显示部分脊神经根。近年来在周围神经成像方面研究较多的磁共振神经成像术对设备及成像参数要求高、扫描时间长,且对于腰骶部做过金属内固定手术的为禁忌。高分辨CT(high resolution computed tomography, HRCT)问世后,极大的提高了组织空间分辨率,为细小神经的显示提供了前提条件。因此,我们希望通过高分辨率CT重建同层显示技术重建出正常L5神经、骶丛及坐骨神经上段的走行、形态、分支及其与毗邻结构的解剖关系,并通过重建显示上述神经与病变的关系,给临床诊断及治疗腰骶神经疾患提供直观的影像学依据。第一部分HRCT重建正常腰5神经、骶丛及坐骨神经上段的解剖目的评价HRCT重建同层显示技术在正常L5神经、骶丛及坐骨神经上段的显示效果,了解正常L5神经、骶丛及坐骨神经上段的走行、形态、分支及与周围组织的解剖关系。材料和方法收集海军总医院2013年1月-2014年12月因非腰腿疼痛行盆腔CT检查正常者20例,其中男12例,女8例；年龄20-69岁,平均(51.85±11.90)岁。8例采用美国GE公司Light Speed 64层螺旋CT机扫描,12例采用Philips Brilliance iCT(256层)螺旋CT机扫描。所有原始图像均在Philips Brilliance iCT(256层)螺旋CT自带后处理工作站(EBW 4.0)重建。运用重建同层显示技术重建正常L5神经、骶丛及坐骨神经上段,根据已知正常L5神经、骶丛及坐骨神经上段的解剖学走行,尽可能的最佳显示神经的形态、长度,用DICOM格式进行图像保存。所有重建图像由两位高年资影像诊断医师观察得出结论,若判定结果有差异,则经协商达成统一。结果经过重建同层显示技术可以清晰的显示正常L5神经、骶丛和坐骨神经上段。L5神经在斜冠状切面上清晰显示由硬膜囊侧方并与其呈锐角发出,向外下方经椎间孔走出,在椎间孔外附近可见呈梭形或圆形膨大脊神经后根神经节,该神经根呈弧形条状,中等张力状态,双侧走行对称呈“八字”形。20例正常L5神经均能显示由硬膜囊穿出至椎管外腰大肌缘；16例(80%)显示至骶髂关节上段。斜冠状内旋切面上20例(100%)显示起点至骶髂关节平面处；6例(30%)至骶丛神经或坐骨神经上段。S1-S3神经从同序列的骶孔穿出,在骶孔内形成略膨大的神经节,神经出骶孔后依次经过盆腔后外侧壁、骶髂关节、骶骨及梨状肌前面。在梨状肌上缘S1-S3呈弧形向后下外,以锐角相互汇集,并在梨状肌前面形成尖端向下的骶丛神经。在斜矢状内旋切面可单独显示每条骶神经且显示的长度较长,20例(100%)可显示S1和S2神经全长,有3例(15%)S3神经在此层面不能重建显示其全长,仅显示椎管内段及部分椎管外段。坐骨神经在梨状肌前面呈扁平形经梨状肌下孔走行,中间有低密度的纤维脂肪间隔。本组20例重建显示梨状肌下出口呈尖端向外的三角形,其上界为梨状肌下缘,下界为上孖肌,内侧为骶结节韧带。有6例能整体显示从L5神经到坐骨神经上段的全长,20例正常者中有6例(30%)的坐骨神经走行发生变异,6例变异者中有2例为双侧坐骨神经提前分为两支,其中一支穿梨状肌走行,一支经梨状肌下走行(Ⅱ型变异),3例为左侧Ⅱ型变异、1例为右侧Ⅱ型变异。结论1HRCT重建同层显示技术能够清晰显示正常L5神经、骶丛、坐骨神经上段的走行、形态、连续性及与周围组织的解剖关系,对脊神经椎管外走行显示率较高。2 L5神经、骶丛、坐骨神经上段走行及毗邻关系复杂,不同切面显示长度不同,在斜冠状内旋微调切面上显示最长。第二部分HRCT重建在腰5神经、骶丛及坐骨神经上段相关疾病中的应用目的对椎管外L5神经、骶丛及坐骨神经上段疾病进行重建同层显示,分析病变中上述神经走行、形态等的变化以及与疾病的关系,评价HRCT重建同层显示技术诊断椎管外L5神经、骶丛及坐骨神经上段疾病中的临床应用价值,为临床诊断提供直观影像学依据。材料与方法筛选在海军总医院和解放军总医院因腰腿痛就诊,经过临床检查治疗明确诊断或经手术病理确诊的患者42例,男23例,女19例,年龄23-76岁,平均(53.16±13.16)岁。11例采用美国GE公司Light Speed 16层螺旋CT机扫描,31例采用Philips Brilliance iCT(256层)螺旋CT机扫描,扫描范围根据临床检查要求确定。所有图像后处理同第一部分。在第一部分重建得出正常L5神经、骶丛及坐骨神经上段图像的基础上,对比观察病变处上述神经的走行、形态、角度变化以及与病变的关系。尽可能的最佳显示神经本身变化及与病变的关系,用DICOM格式进行图像保存。结果42例椎管外腰骶神经病变者,在HRCT重建同层显示下可以清晰显示病变处脊神经的形态变化、走行方向变化、张力状态改变及与病变的关系等。1.L5神经椎管外受压者33例(45侧)1.1 L5-S1椎间盘侧方突出伴骨质增生12例(14侧)：经重建清晰显示L5神经在L5-S1椎间隙水平受突出的间盘及骨质增生压迫,神经走行偏离正常解剖路径,局部隆起,多出现神经萎缩,与邻近组织粘连,密度增高。1.2第5腰椎横突肥大压迫L5神经6例(7侧)：经重建清晰显示肥大的横突与下方骶骨形成假关节,L5神经在假关节形成骨质增生处受压并萎缩,附近脂肪结缔组织变少或消失。1.3 L5峡部裂8例(16侧)：经重建清晰显示L5神经在椎体侧方受压及隆起,从双侧夹着膨出的间盘及椎体侧缘,并与之分界不清,伴明显滑脱时L5神经走行呈“直角”征。1.4 L5压缩骨折3例(3侧)：经重建清晰显示L5神经模糊,偏离正常走行路径或走行中断、萎缩,并与椎体或与附近软组织粘连、分界不清。1.5腰骶段肿瘤4例(5侧)：经重建清晰显示肿瘤侵犯神经具体的部位、神经受累程度,L5神经穿行肿瘤内或被肿瘤侵犯表现“淹没征”、局部增粗等表现。2 骶神经丛病变5例(5侧)2.1盆腔良性肿瘤4例(4侧),在重建同层显示上可见骶丛神经受肿瘤挤压变形、移位、部分边缘模糊,同时伴附近血管的压迫及移位,骶神经在肿瘤边缘绕行、张力状态增加。2.2骶神经丛内囊肿1例(1侧)：准确显示囊肿的大小、数目、部位,还可以显示囊肿与骶神经的关系,囊肿位于骶神经丛内呈“悬吊征”。3.坐骨神经盆腔下出口处病变4例(6侧)：坐骨神经在梨状肌下走行的周围见团块状、管状不规则软组织密度,与正常坐骨神经分界不清,梨状肌大小形态无明显变化。结论1HRCT重建同层显示技术能够清晰显示椎管外L5神经、骶丛及坐骨神经上段疾病中神经受压、移位以及与病变的关系等情况,可以为临床诊断及治疗提供直观的影像学依据。2对于常规检查腰骶神经根正常而腰腿痛症状长期存在的患者,要经过重建观察椎管外脊神经有无受压。3排除其它原因的顽固性坐骨神经痛,要考虑到梨状肌下出口处静脉迂曲扩张压迫坐骨神经的可能。