研究背景1978年9月,世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中提出了建立初级卫生保健制度,以实现"2000年人人享有卫生保健”的宏伟蓝图。但遗憾的是,这一战略目标在全球范围内并没有如期完成。随着全球医疗卫生费用的快速增长,医疗卫生不公平现象日益突出,作为发展中国家的中国,面临同样的困境。改革开放30多年来,尽管医疗卫生事业飞速发展,医疗技术水平不断提高,但是群众“看病难、看病贵”的问题也日益凸显,卫生事业发展和改革面临许多深层次的矛盾和问题。新医改政策于2009年4月6日正式出台,其中一大亮点就是把建立覆盖全民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系作为主要工作目标,并提出了要解决“看病难、看病贵”的问题。2010年3月25日,美国国会通过了奥巴马政府提交的医疗改革法案。两个大国相继公布医疗改革方案绝不是偶然的巧合,恰恰反映了当代社会医疗卫生体制改革的重要性和紧迫性。作为公共福利制度的重要组成部分之一,医疗卫生体制一直集中了诸多的社会矛盾,已成为世界各国社会、经济制度改革的难点和重点,中美两个大国相继发布有关医疗体制改革的法令(政策)应该是为力图解决诸多社会矛盾在作出努力。就我国而言,现阶段要想突破医疗改革的瓶颈,就必须解决城乡低收入和政策覆盖之外群体的“看病难、看病贵”问题,究其根本乃是合理配置和利用卫生资源的问题。卫生资源配置作为卫生事业可持续发展的基础,其配置合理性是衡量医改方案是否有效益、效率原则的标准,其配置效率和公平性直接关系到人民群众的卫生利益,关系到健康公平,是卫生事业可持续发展必须解决的众多新问题中的要害问题之一。由于各个国家和地区可供利用的卫生资源都是有限和稀缺的,因此,怎样合理公平地配置卫生资源,以提高卫生资源的利用效率、满足全体居民的卫生服务需要和需求已成为世界各国卫生改革关注的首要问题,在此背景下开展卫生资源配置及卫生服务现状调查的研究无疑具有重要的理论意义和实践价值。研究的目的1.摸清广东省卫生资源配置的家底,为设置均衡的卫生资源配置结构、适宜的卫生资源配置规模提供基础数据。2.评价广东省卫生资源的配置效率和公平性,探析卫生资源配置公平和效率兼顾的措施,为促进广东省卫生资源的整体优化提供理论依据。3.揭示广东省卫生服务现状,为有效调控卫生服务供求关系提供依据,并为今后卫生事业改革政策的制订和实施提供基础信息。4.为政府相关部门提出可持续发展卫生资源配置、利用机制和制度提出政策建议。研究方法1.搜集历年广东省统计年鉴、广东省卫生统计年鉴、国家卫生部网站、广东统计信息网、广东省卫生厅网站和广东医药卫生信息网等公布的资料,描述广东省卫生资源的配置现状和变化趋势,评价卫生资源的配置效率。2.应用洛伦茨曲线(Lorenz curve)和基尼系数(Gini coefficient)结合泰尔指数(Theil Index)评价广东省卫生资源的公平性。3.采用多阶段分层整群随机抽样的方法调查广东省城乡居民卫生服务需要、需求和利用现状。研究结果1.卫生物力资源配置1.1卫生机构总数增长明显,从2002年的15500个增加至2009年的16238个,珠江三角洲地区9890个(占68.9%)、非珠江三角洲地区6348个(占39.1%)；国家所有的卫生机构仍居主导地位,占43.5%,私营卫生机构比例上升,占37.9%。1.2医院、卫生院总数5年内增加了51所。珠江三角洲地区和而非珠江三角洲地区拥有全省二、三级医院的比例不同,前者拥有的比例分别为56.5%和68.3%。1.3医疗机构床位总数持续增加,目前已拥有27.2万张,住院服务能力得到增强。省内不同地区的医疗机构的床位数差异明显：珠江三角洲地区167317张(占61.5%),非珠江三角洲地区104655张(占38.5%)。1.4村医疗点覆盖率逐年提高,社区卫生服务快速发展,辐射区域扩大。全省共设立28070个村级医疗点,覆盖率为89.8%；设立社区卫生服务机构1984家,配置床位3629张。1.5大型设备的数量和总价值逐年稳步增。万元以上设备持续增加,全省卫生机构万元以上设备共计256158台(套),总价值359.8亿元。机构分布上看,医院拥有万元以上设备最多,其余依次是卫生院、妇幼保健机构、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心、门诊部、采供血机构等。城乡分布看,万元以上设备的数量和总价值分别为城市占92.37%和95.63%,农村占7.63%和4.37%。2.卫生人力资源配置2.1卫生技术人员总量逐年增加,但存在地区分布不均,学历和职称结构不合理现象。调查结果显示,全省卫生技术人员共计41.3万人,每千人口(户籍人口)卫生技术人员4.94人；珠江三角洲地区277977人(占67.2%),非珠江三角洲地区135467人(占32.8%)。卫生技术人员当中,大中专学历占69.6%,本科以上学历不到25%；无职称和初级职称占绝大多数,中级职称比例较低。2.2全省执业(助理)医师15.6万人,每千人口执业(助理)医师1.62人,低于全国平均水平。66.4%的执业(助理)医师集中在珠江三角洲从业,非珠江三角洲的执业(助理)医师只占33.6%；低学历比例较高,大专及以下学历的执业(助理)医师占52%；年龄结构比较合理,25～54岁的中青年占87.7%。2.3全省注册护士共有15.1万人,每千人口(户籍人口)注册护士1.81人,高于全国平均水平(1.39/1000人)。107241名注册护士在珠江三角洲地区从业,占全省总数的70.9%。2.4乡村医生和卫生员数量偏少,整体素质不高。全省乡村医生和卫生员总数为3.4万,每千农村人口(户籍人口)0.78人,低于全国平均水平；乡村医生和卫生员当中仅有7.4%具有大专以上学历,中专学历占43.6%,中专水平占21.6%,在职培训合格者占27.4%。3.卫生经费配置3.1广东省2008年卫生总费用1125.4亿元,占GDP百分比为3.15%,人均卫生费用1182.4元,同期全国卫生总费用为14535.4亿元,卫生总费用占GDP百分比为4.83%,人均卫生费用1094.5元。2003～2008年期间,全省卫生总费用从577.1亿元增加到1125.4亿元,年均增长15.84%,人均卫生费用从725.6元增加到1182.4元,年均增长10.50%。3.2各年卫生总费用的构成当中,政府支出所占比例较低,但呈逐年增加趋势,社会支出比例逐年稳步上升,个人支出占卫生总费用的比重较高,但近年来逐步下降。3.3广东省2009年财政累计投入112.97亿元,占全省财政支出的2.62%,同期国家医疗卫生支出1180.56亿元,占财政支出的2.7%。广东省政府投入的112.97亿元的具体投向是：县以上城市医院44.12亿元,疾病预防控制机构20.32亿元,乡镇医院17.42亿元,社区卫生服务中心(站)8.52亿元,县医院6.79亿元,卫生监督机构4.75亿元,妇幼保健机构2.88亿元,采供血机构2.01亿元,其他机构6.16亿元。4.卫生配置的宏观效率4.1传染病控制情况调查期间全省告甲、乙类传染病发病率为244.23/10万,死亡率为1.13/10万；同期全国甲、乙类传染病报告发病率为263.52/10万,死亡率为1.12/10万。广东省报告发病数居前五位的病种依次为肺结核、梅毒、乙肝、淋病和丙肝,占发病总数的86.81%；同期全国甲、乙类传染病报告发病数居前5位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、痢疾和甲型H1N1流感,占甲乙类传染病报告发病总数的91.5%。4.2妇幼卫生保健工作调查期间,广东省孕产妇产前检查率94.8%,产后访视率90.4%,住院分娩率为96.7%,同期全国孕产妇产前检查率92.2%,产后访视率88.7%,住院分娩率为96.3%；广东省孕产妇死亡率为13.9/10万,同期全国孕产妇死亡率为31.9/10万；广东省婴儿死亡率为4.4‰,同期全国婴儿死亡率13.8‰。4.3居民平均期望寿命广东省居民平均期望寿命75.3岁,高出全国平均水平2.3岁,与2002年相比,高出0.81岁,城乡居民健康状况目前已接近中等发达国家水平。5.卫生资源配置和利用效率5.1广东省居民住院、门诊、留医观察和健康检查等就医活动的主要场所主要倾向医院、卫生院和妇幼保健机构,利用社区卫生服务中心、门诊部、诊所、护理站和乡村医疗点等基层医疗机构的比例较低。5.2广东省整体运行效率较高,表现在各级医疗机构日均诊疗人次、日均负担住院床日和病床使用率高于全国平均水平,而出院者平均住院日低于全国平均水平。基层医疗机构运行效率有待提高,表现为住院医师日均担负住院床日、病床使用率和病床工作日远低于医院和妇幼保健机构等高等级的医疗机构。5.3卫生资源配置的技术效率没有明显提高。住院患者的疗效指标,如治愈率和病死率没有明显改善；居民医疗保健支出占消费支出的比例逐年增加,平均诊疗费用和平均住院费用逐年上涨趋势明显,平均住院费用是全国平均水平的1.28倍；医院药品收入占总收入的百分比较高,维持收支平衡主要靠药品和其他收入的盈余来弥补医疗支出的亏损；大型设备虽然使用人次数较多,但检查阳性率不高,有“诱导需求”的嫌疑。6.卫生资源配置的公平性评价6.1卫生资源配置的Lorenz曲线和基尼系数2004～2009年期间,卫生机构配置的基尼系数分别为0.227,0.232,0.249,0.261,0.277和0.269；医院和卫生院床位配置的基尼系数分别为0.214,0.220,0.228,0.217,0.211和0.209；注册医生配置的基尼系数分别为0.215,0.219,0.228,0.233,0.242和0.250,均处于最佳公平状态。6.2卫生资源配置的泰尔指数2004-2009年期间,卫生机构配置的总体泰尔指数分别为0.0402,0.0407,0.0466,0.0512,0.0638和0.0615；医院、卫生院床位配置的总体泰尔指数分别为0.0331,0.0351,0.0350,0.0337,0.0324和0.0310；注册医师配置的总体泰尔指数分别为0.0321,0.0334,0.0350,0.0361,0.0393和0.0408。总体泰尔指数变化与基尼系数变化趋势一致。将总体泰尔指数进行分解的结果显示,卫生机构配置的区内差距变化并不明显,区间差距水平的持续加大带动了全省差距水平的上升。卫生机构的非均衡配置主要是珠江三角洲地区和非珠江三角洲地区的不均衡配置,这种不均衡程度还在强化,呈现出较明显的“贫者越贫、富者越富”的马太效应。区间差距对医院、卫生院的床位配置的不均衡的贡献率变化幅度不大,床位数配置的不均衡主要体现在珠江三角洲和非珠江三角洲两个区域内部差距较大,历年的区内差距对总体泰尔指数的贡献率都在60%以上。注册医师配置的区间差距对总体泰尔指数的贡献率都近年来不断提高,配置的不均衡主要体现在珠江三角洲和非珠江三角洲两个区域之间的差距较大。7.调查人群的健康及卫生服务需要7.1调查人群两周患病率为32.3%,远高于全国水平(18.9%),此外,反映疾病严重程度的各项指标如两周患病天数、两周患病卧床天数(率)和两周因病休工天数(率)等均略高与全国水平；两周患病当中居前五位的疾病依次是循环系统、呼吸系统、运动系统、内分泌代谢系统和消化系统疾病,与全国调查数据相比,前五位的疾病种类相同,但排列顺序发生了部分改变；慢性病患病率与全国调查数据基本相当,但慢性病患病率居前五位的疾病种类与全国调查数据明显不同。7.2城乡人口学特征存在明显差异,城市人口老龄化程度高于农村、农村14岁以下人口构成比高于城市；其次,城乡之间两周患病率、两周患病的种类、患病的严重程度和慢性病疾病谱等存在明显的差异。8.调查人群的卫生服务需求和利用8.1调查人群门诊需求量高于全国总体水平,农村的门诊需求量高于城市,女性门诊需求量高于男性。8.2城市居民在卫生室、诊所和社区卫生服务站卫生院等初级医疗卫生机构就诊比例仅为25.6%,而在县级及以上医院就诊比例则达74.4%,79%的城市居民首选地市级以上的医院。相反,农村居民到村级医疗、诊所、卫生院等初级医疗卫生机构就诊比例高达78.2%,在县级及以上医院就诊比例只有21.8%,81.3%的农村居民选择县区级医院和卫生院作为首选住院医院。地理可及性和经济因素的制约是影响居民选择就医地点的主要原因。8.3调查人群两周就诊率为24.8%,其中,城市为23.1%,农村26.2%,高于全国平均水平；未就诊比例为28%,与全国数据相比有所降低。调查人群住院率为6.2%,低于全国平均水平。需住院而未住院比例为14.7%,其中城市为8.3%,农村为18.3%,均低于全国平均水平。出院病人的住院天数和手术比例与全国平均水平相当,但城市居民住院天数多于农村居民。8.4调查人群平均每次门诊费用为145.4元,低于国家平均水平；次均住院医疗费用为7516.5元,远高于国家5058元的平均水平,城市居民次均住院费用为8134.4元,低于国家8958元的平均水平；农村居民次均住院费用7085.5元,远高于国家3685元的平均水平。9.居民对卫生系统的满意度门诊服务过程中城市患者不满意比例为45.9%,农村患者不满意比例为27.3%；住院服务过程中,城市患者不满意比例为45%,农村患者不满意比例为35.5%。就不满意的原因分析看来,在门诊服务方面,城市患者不满意的主要方面依次是等候时间过长、医务人员服务态度不好、手续繁琐、医疗费用高和设备环境差,分别占就诊病人的42.5%、24.8%、13.3%、8.7%和3.1%；农村患者则依次是医疗费用高、医务人员服务态度不好、收费不合理、手续繁琐和等侯时间长,分别占就诊患者的27.3%、18.8%、15.2%、13.7%和8.5%。在住院服务方面,城市住院患者最不满意的方面是医疗费用高(25%)、等候时间长(7.5%)和态度差(6.5%)；农村住院患者则是医疗费用高(28%)、手续繁琐(9.7%)和设备环境差(6.5%)研究结论1.卫生物力资源总量配置呈稳步增长态势,但存在布局,结构上的不均衡,不均衡的具体表现是高等级的医疗机构和大型设备主要集中在珠江三角洲地区、大城市。2.卫生人力资源总量与经济发展水平相一致,但人员整体素质不高、区域之间卫生人力资源分布不均。3.卫生总费用总量持续增加,筹资结构中政府支出比例过低,个人负担较重。4.卫生资源配置的总(宏观)效率不断提高,配置效率存在帕累托改进空间,技术效率总体上呈降低趋势。5.医疗服务效率总体较高与卫生资源利用不足并存,逆向选择加剧了基层医疗机构资源利用效率的低下。6.目前广东省卫生资源数量配置处于公平状态,但并不意味着全省各地居民能享受到相同的医疗卫生服务质量,因为珠江三角洲地区和非珠江三角洲地区之间、各区域内部各个市之间卫生资源配置的差异依然存在。7.广东省居民卫生服务需要量高于全国平均水平,疾病谱与全国统计的结果差异较大,城乡居民之间卫生服务需要存在明显差异。8.广东省居民卫生服务需求和利用的水平较高,随着我省的社会经济发展,将有较大的继续增长空间。9.卫生服务费用过高阻碍了广东省城乡居民的卫生服务利用,具体表现在卫生支出占消费性支出比例和住院费用较高、两周患病未就诊和需住院而未住院的主要是经济原因。10.卫生服务质量亟待改善,“看病难,看病贵”依然是影响城乡居民满意度的主要问题,居民对卫生系统满意度有待提升。政策建议1.卫生资源配置应与广东省国民经济和社会发展水平相适应。2.强化政府在卫生资源配置方面的主导和监督作用,逐步改变区域之间和城乡之间卫生资源配置的布局结构。3.推进公办医疗机构改革,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。4.调整现有的医疗资源结构,积极支持基层卫生服务体系的发展,弥补卫生资源需求增长性和结构性失衡。5.完善保健服务,关注流动人口健康。6.广东省卫生资源配置应坚持公平和效率并重发展的模式。7.定期开展卫生服务市场调查,根据卫生服务市场需求变化调整卫生资源配置,提高卫生资源配置效率与利用的公平性。8.加强政府及行业监管,努力提高卫生服务质量和改善服务行为。