清代名医柳宝诒（公元1842-1901年）,善治伏气温病,著有《惜余医案》《温热逢源》《柳致和堂丸散膏丹释义》《柳选四家医案》《柳宝诒医论医案》等书。本论文以上述著作及相关文献记载为线索,运用文献学方法、分析归纳法、分类学研究方法、理论综合分析方法等,从柳宝诒学术思想的渊源、诊疗经验、用药规律等方面,进行系统的整理和研究。本论文分为下列三个部分,主要研究内容及相关结论如下:第一部分,对柳氏辨证方法的运用情况进行梳理。柳氏善于灵活运用各类辨证方法,以察病候之深浅,知病机之进退。其中治疗内伤杂病多以脏腑辨证和气血津液辨证为主,治疗伏气温病多以六经辨证为主,治疗湿热类温病多以六经辨证为主,但又结合了三焦辨证等其他辨证方法。之于六经辨证,柳氏认为仲景所云“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”乃温病分六经之圣法,根据六经辨证辨治伏气温病。并将伏邪外发的途径主要分成五种,即伏邪外发三阳经、伏邪结于阳明胃腑、伏邪上逆太阴肺经、伏邪窜入厥阴肝经,以及伏邪挟湿内陷太阴经,分别进行讨论。在辨治内伤杂病时,柳氏亦运用六经辨证,而在六经病上均有所发挥,且尤善治疗厥阴病,具体有痰热蒙闭心包发于手厥阴心包经和热胜动风、阴虚风动发于足厥阴肝经两种。柳氏注重标本兼治,常养阴息木以治其本,清火化痰以治其标,以求痰火化而风木静。之于卫气营血辨证,在柳氏著作并未提及,而是提及了疾病发于营分、血分时的治疗经验。并在《温热逢源》中著《伏温热结胃腑证治篇》《伏温内燔营血发吐衄便红等证治篇》《伏温外窜血络发癍疹喉痧等证治篇》三篇,具体阐述了伏邪发于气分、营分、血分的理论及治疗经验。在辨治内伤杂病时,柳氏亦未提及该辨证方法,而是处处体现了疾病发于气分、营分、血分,且多为营血分有热邪未清者。之于三焦辨证,柳氏将六经辨证与三焦辨证相结合,辨治湿热类温病。不仅提出用三仁、滑石通宣三焦,而且指出“吴鞠通温病条辨,其原出于叶氏,上中焦湿温各条,颇有此理者。薛生白湿热条辨,亦多可取。试细绎之,当有得心应手之妙也。”亦印证了其多种辨证方法相结合,以更好的探查病因病机。在辨治内伤杂病时,柳氏亦运用三焦辨证,以对脏腑辨证、气血津液辨证加以补充,辨治神志病、呕秽、痰饮、便溏、遗精等病证,上中下三焦均有涉及。此外,柳氏充分运用了脏腑辨证的方法辨治内伤杂病,而以五脏辨证为主,其中单一脏腑分析病机较少,以肝病证型居首。在具体医案中,多为多脏腑合病的情况,多为肝、脾、胃合病,兼涉及肾、心、肺、膀胱、大肠、小肠、胆等其他脏腑。充分运用气病辨证、血病辨证、气血同病辨证,辨治气滞、气虚、血瘀、血虚、气阴两虚、血瘀痰凝、气滞痰阻、气滞血瘀等证型。柳氏在医案中虽未提及八纲辨证一词,但是在辨证过程中处处体现着阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲思想。综上,柳氏在临证时以六经辨证为纲,六经辨证完整地描述了热病在人体的发病特点、辨识要点、病理变化过程以及治疗手段。在此基础上,柳氏亦结合吴又可膜原伏邪之说、脏腑辨证、八纲辨证等多种辨证方法,而有自己的创见。第二部分,对柳氏治疗各类病、证治法的运用情况进行梳理。在温病的治疗上,对新感温病、伏气温病、湿热类温病三类温病的治疗经验加以总结。治疗新感温病,柳氏指出“其邪专在于肺,以辛凉清散为主;热重者,兼用甘寒清化。”以清热祛邪为主,注重疏风解表、化痰理气,治疗温病后期肺胃阴伤者,兼养阴以扶正。治疗伏气温病,将病因归为两点:一为冬伤于寒,一为冬不藏精。前者言邪之实,后者言正之虚,即冬不藏精肾气虚衰,而后寒邪得以伤之。并根据肾气的盛衰,将伏邪的传变规律分为三类,分别为伏温外达、伏温内陷,和伏温不传。其一,肾气未至大虚而外发于三阳者,是为顺证,或化热而内壅者,则结于胃腑,此温热病之常也。其二,其或邪已化热,则邪热燎原,最易灼伤阴液,阴液一伤,变证蜂起,不能鼓邪外出而伏邪留恋于阴分者,在厥阴则痉厥昏蒙,太阴则黄浮腹满,少阴则热烁咽乾,凡病入三阴者,无非液涸阴乾,以致危殆。其三,寒邪潜伏少阴,寒必伤阳;肾阳既弱,则不能蒸化而鼓动之。邪机冰伏,欲达不达,此最难着手之危证。治疗上,首倡助阴托邪法、助阳托邪法加以治疗。治疗伏邪已化热者,用助阴托邪法。以生地为君,搭配鲜石斛、西洋参须、制大黄、姜竹茹、丹皮、黑山栀、豆豉、枳实、陈皮等,养阴泄热,托邪外出,望其邪热外达三阳,乃可着手。治疗伏邪未化热者,用助阳托邪法。仿仲景麻黄附子细辛汤意,用药生地、白薇、玄参、淡芩、茅根等养阴泄热,并用麻黄汁制豆豉、附子汁制生地,以鼓动少阴沉寒,从而“鼓荡阳气”,达到助阴助阳托邪的目的。治疗湿热类温病,柳氏认为暑湿、湿温、伏暑,三者证本一源,发病外因均为外感湿热邪气;内因均为人体正气的不足,湿热类温病病位在中焦脾胃,故主要体现在脾胃的虚弱;亦可湿热之气自外向表侵袭,湿热内蕴自内发,内外相引相合而发病。治疗上,首先辨别湿热,柳氏指出“须视其湿与热,孰轻孰重。须令其各有出路,勿使并合,则用药易于着手”。并注重通利气机,常用豆卷、厚朴等芳香化湿药,搭配陈皮、枳实等理气之品,气机一通,则病邪自退矣。在五脏疾病的治疗上,柳氏尤善治肝病,其指出“肝属木,得春令升发之气,喜条达而恶郁遏,郁则怫其性情而为肝气之病;木性化风,风木不和,则上越而为肝风之病;肝为刚脏,其气主动、主升,木能生火,木郁火旺,则攻窜而为肝火之病,此三者,肝病之大宗也,而均有虚实之等则。”临证时以肝气、肝火、肝风三者为纲治疗肝病。并提出“一曰泄肝气,二曰疏肝瘀,三曰泻肝火,四曰祛肝寒,五曰镇肝逆”等五种方法治疗肝实;以及“一曰扶肝气,二曰养肝血,三曰敛肝阴,四曰熄肝阳”等四种方法治疗肝虚。治疗脾系疾病时,柳氏善从肝治,而有泄肝和胃、培土泄木、清肝疏胃等发挥。亦灵活运用经方治疗脾胃病,如治疗肺气不降导致肺胃同病者,加减宣白承气汤,肺胃同调,脏腑合治;治疗中焦有浊邪壅塞,阻闭不开,里热不达者,用栀子豉汤搭配泻心法;治疗肝肾内虚,寒邪乘袭,侵及中部,中阳虚衰腹痛者,在四君子汤基础上,更加入补益气血阴阳之品等。此外,柳氏尤善治疗休息痢,治疗休息痢中虚者,温养脾肾,扶助正气;实者,寒积用温化,湿热用清泄,痰瘀用攻消,但总以丸剂缓缓治之,俟宿垢一净,即随用培补以善其后。或是消补兼施,如前人用补中益气,或四君、八珍汤等,送下疏积导滞之丸药。治疗心系疾病时,柳氏指出心系疾病多属本虚标实之证,表现为虚实夹杂。实证祛邪以损其有余,兼用重镇安神。虚证补其不足,兼养心安神。此外,柳氏重视结合他脏治疗心系疾病。如治疗肝阴不足导致的肝阳浮扰,夜寐不安,柳氏提出“其实阳失阴涵而不能静,非阳气之有余也。”故在治疗上又多注重养阴潜摄。治疗肺系疾病时,柳氏善治咳嗽,对于咳嗽的病因,其指出四点,其一,“古人起居有常,饮食清淡,所病者多外感而少内伤之实证。厥后《千金》《外台》,以及宋元医家,则由六淫而及七情,而有志火刑金之咳;由外感而及内伤,而有虚热烁肺之咳。”其二,肝脏易致咳,主要有肝郁气滞,肺气不展而咳,和木火刑金而咳两种情况。其三,晚近以来,嗜欲日多,凡饮食之酝酿,虚火之薰灼,皆足以生痰而致咳。其四,伏邪亦会引动咳嗽。以少阴之系,上连于肺。邪热由肾系而上逆于肺,则见肺病。其或热壅于胃,上熏于鬲,炎及于肺。同时,柳氏认为论治咳嗽,必先明夫虚实。实证当祛邪利肺,用药轻扬以宣畅肺气。虚证,多本虚标实,本虚以肺、脾虚为主;标实多痰、火之邪,当扶正祛邪,兼顾主次,勿祛邪过度而导致正气更伤。治疗肾系疾病时,主要涉及遗精、淋证、水肿三种疾病。治疗遗精,柳氏结合脏腑,分虚实而治。实证以清泄为主,清肝火、泄湿热;虚证以补涩为主,脾虚者健脾益气摄精。阴虚火旺者,滋阴降火。使中气得复,邪火得去,则遗精可愈。治疗淋证,实证清化为主;多虚实夹杂,当虚实兼治。实证有膀胱湿热者,治宜清热利湿;夹有血块者,治宜疏瘀化热。虚证以肾虚为主者,治宜固摄肾气以治本,脾肾两虚者,宜健脾益气。此外,热证后期多阴液灼伤,而邪气未净,当虚实兼治,养阴兼清摄并举,以冀余邪得泄,而正气未亏。治疗水肿则分阴阳而治,阳水多脾肺热蕴,以清降为要。医案中阴水居多,以温中、温肾、培脾为要,兼利小便。虚实并见者,则攻补兼施。在妇人病的治疗上,柳氏将带下病责于脾脏和奇经的功能失调,注重培脾利湿,兼固带脉。治疗产后病时,认为郁伏已久之时邪,多乘小产血室空虚,脏气震动,蒙陷于里,而产后瘀血与伏邪交缠,蒸蕴化热,更会损伤正气,故强调泄热祛邪的同时,补益气血津液,养正以托邪。治疗妇人杂病时,尤善从肝论治,清肝、泄肝、疏肝、养肝、柔肝等多种治法均有所运用。在小儿病的治疗上,柳氏提出“前人谓稚年阳常有余,阴常不足。其实非阳之余,乃阴气稚弱,不足以配阳,故阳转见为有余耳。”原则上采取分养五脏之阴,育阴以配阳,施治时注重养阴、辅以清化。在血证的治疗上,柳氏提出“血行治气”,而以疏理肝气和健脾和胃为主。治疗血证前期,火热亢盛,热盛迫血,甚则有瘀者,多疏泄瘀热。治疗后期正虚邪恋者,强调健脾固肾,以达到扶正达邪的功效。此外,热邪灼伤阴液,阴液已伤而余邪未尽,故尤重养阴扶正,兼泄余邪。在证候的治疗上,柳氏善治痰、瘀、热证。治痰时,提出“治痰必先理气”,尤重恢复肝的疏泄功能,而兼顾调理肺、胃气机,以求气畅痰消。并师仲景温阳化痰,而有温肺降气化痰、通阳宣痹化痰、健脾通阳化痰,和温振肾阳化痰等发挥。治瘀时,认为“气病及血,痛久积瘀”,亦强调“血行治气”。治疗痰瘀互结证时,权衡痰与瘀的轻重,在施治时分别以化痰与祛瘀为主。第三部分,对柳氏的特色治法,包括托法、疏法、滋法、泄法、和法、温法、清法等治法的经验进行总结。在托法的运用上,柳氏以中医扶正祛邪的原则为基础,用外科常用之托法,融合清法、滋法、疏法、泄法,首倡助阴托邪、助阳托邪二法,治疗伏气温病、妇人病、痢疾、疟疾等根本病机均为正虚邪盛或正虚邪恋者。柳氏根据疾病病机的不同,在托邪外出的方法上各有侧重,或偏于祛邪、或偏于扶正,而总以养正托邪为正旨,将托法之透托和补托等治法加以发挥。在疏法的运用上,柳氏认为一法之中,多法备焉。疏脏腑,有疏降肺气、疏化肺胃、疏中化气、健脾疏运、疏肝肃肺、疏肝和胃等发挥,多集中在肝、脾、胃、肺等脏腑,多指调气法,以恢复肺的宣降功能和脾胃的运化功能为佳。疏卫气营血,有疏利气分、从营分疏邪、疏畅营卫、疏通营络、气营两畅等发挥,多指和法,以调和气血。气血不畅,又会产生痰湿、瘀血等病理产物,故柳氏提出疏化痰浊、疏畅气瘀、疏瘀通络等,多为消法,以消痰消瘀。在滋法的运用上,柳氏善治温病,常用养阴法,并指出“经言藏于精者,春不病温。则凡病温者,其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚,则养阴透邪,治之如法,犹可挽回。若病温者而至虚甚,则热邪内讧,阴精先涸,一发燎原,不可治矣。”指明温病养阴的重要性。在内伤杂病的治疗上,常用滋肝通络法、滋水涵木法等。其中滋水生木一法,柳氏指出“人身五脏属阴,主藏不泻。阴虚之体,脏阴必亏。凡阴之亏,心肾居多,而见病则肺胃为甚。”故常佐以补益心肾,滋水以生木,清金以保肺。在泄法的运用上,柳氏不仅将泄法用于治疗各类温病,如将泄法与清法的搭配治疗伏气温病,前者开通道路,后者寒直折其热,使得伏热外达。亦尤重用泄法治肝病,而有泄肝和气、泄肝通络、泄木降肺、泄肝清肺、泄木培土、泄木清胃、泄木和胃、健脾泄木、泄木坚阴等发挥。此外,柳氏在遣方用药上颇具特色。其一,柳氏继承龙砂医学传统,重视对《黄帝内经》的钻研,对仲景之学亦颇为推崇,不仅据《黄帝内经》释《伤寒论》,而且以仲景六经辨证为纲,辨治伏气温病。并能根据临证所需,师古不泥,加减化裁经方,灵活施治。其二,柳氏尤善炮制用药,通过使用不同的辅料或药物炮制药物,使同一药物发挥多种功效,广泛运用到多种疾病的治疗之中。其三,柳氏临证灵活运用各种剂型。在《惜余医案》513则医案,718则处方中,单用汤剂589则,单用丸剂18则,单用膏剂10则,汤丸合用58则,汤散合用21则,汤丹合用12则,汤膏合用9则。以汤药为主,并根据临证所需,丸、散、膏、丹等多种剂型并用,标本兼顾,发挥最佳疗效。整理归纳柳宝诒的辨证、治法经验,可知柳氏立足于中医理论,结合临床经验,传承古法,而屡有创见。总结其辨证、治法及用药特色对我们运用中医药治疗各类病证有着重要的指导意义。