背景肝胆管结石病是指始发于肝内胆管系统的结石,可单独存在,也可与肝外胆管结石并存,常见于东南亚地区,我国西南、华南、东南沿海及长江流域为高发区。流行病学调查显示,高发区发病率达10-20%,特别是农村和偏远地区,其发病占整个胆石病的38.0%~55.8%。肝胆管结石常伴有不同程度的胆道和肝脏损伤,引起肝脏萎缩-增生综合征、胆汁性肝硬化、门静脉高压症、终末期胆病甚至癌变等严重并发症。由于肝胆管结石病情复杂,结石残留、复发率及再手术率高,是我国良性胆道疾病致死的首要原因。肝胆管结石病欧美罕见,近年来由于移民等因素,欧美国家亦有个案报道,且多为病情较轻的区域型结石,治疗方法相对简单,缺乏复杂肝胆管结石病的诊治经验及发病机制的研究。肝胆管结石病的治疗以手术为主,传统开腹手术曾经被认为是治疗肝胆管结石病的标准术式。但开腹手术存在创伤大,术后恢复慢等不足,尤其是多次胆道术后的肝胆管结石病患者,腹腔粘连严重,肝门显露困难,解剖结构变异,手术难度大,术后并发症发生率高。以腹腔镜为代表的微创手术具有创伤小、术后康复快等优势,在区域型肝胆管结石病的应用不断增多,本中心开展腹腔镜肝切除术十余年来,积累了大量病例资料,手术技术方法逐步成熟。近年来,机器人手术系统引入临床,在视野稳定性及精细操作方面优于传统腹腔镜,拓展了腹腔镜外科的适应证,将微创手术的精准度提升到新的高度,从理论上推测,合并肝门转位或胆管狭窄等病变的复杂肝胆管结石可通过机器人辅助腹腔镜手术完成,但相关研究报道较少。为进一步明确腹腔镜及机器人手术治疗肝胆管结石病的安全性、可行性和有效性,我们回顾性分析微创与开腹手术治疗肝胆管结石病的一般资料、围手术期结果及远期疗效等指标,通过倾向性评分匹配(Propensity Score Matching,PSM)的方法减少病例选择及组间混杂偏倚,分析比较腹腔镜及机器人两种微创手术与开腹手术的疗效差异,为不同类型肝胆管结石病微创治疗方案的选择提供循证医学证据。本研究分为两个部分,第一部分收集陆军军医大学第一附属医院2013年至2018年行腹腔镜和开腹手术治疗肝胆管结石病的临床资料,按区域及复杂两种类型分层比较,统计分析腹腔镜及开腹手术组间一般资料、围手术期结果及远期疗效。第二部分通过分析2010年至2017年我院开展机器人与开腹手术治疗复杂肝胆管结石病的疗效,探索机器人手术治疗肝胆管结石病的安全性、可行性、有效性,并建立相关技术方法。本研究通过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(批件号:2017年科研第(28)号),在国际临床研究官网(Clinical Trails.gov)完成注册(注册号:NCT03297099),获得国家卫计委公益性行业重大科研专项《肝胆管结石病外科诊疗规范的建立》(201502014)资助。方法第一部分:收集2013年1月至2018年10月因肝胆管结石病在陆军军医大学第一附属医院肝胆外科接受腹腔镜或开腹手术治疗的病例,包括区域型肝胆管结石病403例,复杂肝胆管结石病288例。其中区域型腹腔镜160例,开腹243例;复杂型腹腔镜38例,开腹250例。采用PSM的方法减少BMI、Alb、TBil、既往手术史等因素造成的混杂偏倚,应用SPSS及R软件倾向得分匹配工具,对区域型肝胆管结石病按1:1配比,复杂肝胆管结石病按1:2配比,共匹配成功296例患者。其中区域肝胆管结石病:腹腔镜(LS-RHL组)与开腹(OS-RHL组)各91例;复杂肝胆管结石:腹腔镜(LS-CHL组)38例,开腹(OS-CHL组)76例,研究分析腹腔镜与开腹组间人口统计学资料、围手术期结果及结石和胆管炎复发情况。第二部分:2010年10月至2017年8月我院开展机器人手术治疗复杂肝胆管结石病患者共26例(RLS组),同期开展开腹手术治疗复杂肝胆管结石病287例,采用PSM的方法,按照1:2的比例,从287例患者匹配52例作为开腹手术组(OS组),分析两组围手术期结果及随访资料。结果第一部分:PSM前198例腹腔镜与493例开腹手术组间BMI、术前Alb、TBil、区域及复杂类型占比、既往手术史等人口统计学资料有显著差异。PSM后构成的LS-RHL组与OS-RHL组、LS-CHL组与OS-CHL组间人口统计学等基线资料无明显差异,可比性良好。对于区域型肝胆管结石,腹腔镜较开腹手术组术中出血少(238.57±148.32 vs346.15±204.16 ml,p=0.000)、术后较早恢复进食(3.80±1.26 vs 4.46±1.84天,p=0.005)、术后住院时间短(9.51±2.67 vs 14.75±3.32天,p=0.000),在统计学上具有显著差异。同时,与开腹手术相比,腹腔镜手术在术中结石清除率(89(97.80%)vs 84(92.31%),p=0.171),并发症发生率(13.19%vs 15.38%,p=0.672),手术时间(256.23±86.66 vs 279.53±100.77,p=0.096)、最终结石清除率(91(100.00%)vs 86(94.51%),p=0.070)、结石复发率(2(2.20%)vs 6(6.59%),p=0.278)及胆管炎复发率(5(5.49%)vs 9(9.89%),p=0.266)等数据上具有一定优势,但在统计学上无显著差异。对于复杂肝胆管结石病,腹腔镜手术在术后恢复进食(4.79±1.12 vs 5.11±1.35,p=0.217)、术后住院时间(14.76±6.13 vs 17.74±9.47天,p=0.081)数据上优于传统开腹手术,但统计学差异并不明显。腹腔镜手术中转开腹11例,中转率为28.95%。腹腔镜组较开腹组手术时间稍长(386.08±119.87 vs 378.75±121.01,p=0.76)、术中出血波动范围大(500(300-825)vs 500(312.5-675)ml,p=0.609)、术中输血率(36.84%vs35.53%,p=0.890)、术后并发症发生率(55.26%vs 52.63%,p=0.791)稍高,但差异均无统计学意义。两组结石清除复发率、胆管炎复发率无明显差异。第二部分:对于复杂肝胆管结石病,与开腹手术相比,机器人辅助腹腔镜手术系统具有术中失血量少(315.38±237.81 vs 542.88±518.70 ml,p=0.037),输血率低(4/2615.4%vs 24/52 46.2%,p=0.008)、术后恢复进食快(3.50±1.30 vs 5.88±4.00天,p=0.004)、术后住院时间短(13.54±6.54 vs 17.81±7.49天,p=0.016)等优势,组间差异较明显。但机器人组手术时间稍长(376.69±129.05 vs 319.15±127.58min,p=0.065),总住院费用较高(106673.97±31492.45 vs 85207.57±37601.79RMB,p=0.014)。两组术中结石清除率、最终结石清除率、术后并发症发生率、结石复发率、复发胆管炎差异均无统计学意义。结论一、腹腔镜手术治疗区域型肝胆管结石病安全可行,疗效确切,具有术中出血量少、术后较早恢复进食、术后住院时间短等优势,最终结石清除率、结石复发率等远期疗效与开腹手术相当,可作为区域型肝胆管结石病的首选术式。二、对于复杂肝胆管结石病,腹腔镜手术开展例数较少,初步结果表明术后恢复相对较快,但有较高的中转开腹率,总体疗效与开腹手术相比无明显优势,提示腹腔镜治疗复杂肝胆管结石病尚处于技术探索阶段。三、机器人手术系统治疗复杂肝胆管结石安全可行,在术中输血率、术后恢复进食、术后住院时间方面优于开腹手术,能达到与开腹手术相同的远期疗效,为复杂肝胆管结石病的微创治疗开辟了一条崭新途径,但机器人手术由于费用较高等因素,应用受到一定程度限制。四、本研究系微创治疗肝胆管结石病的大宗病例对照研究,采用PSM降低了病例选择偏倚,为不同类型肝胆管结石病手术方式的选择提供了较高级别循证医学证据。但本研究腹腔镜及机器人手术治疗复杂肝胆管结石病例相对较少,需要进一步开展多中心、大样本的前瞻性随机对照研究。