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研究背景：
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其恶性程度高，起病隐匿，临床症状模糊，早期诊断困难，转移发生早，约80-90％的患者在发现时已存在区域性播散或远处转移，而且患者生存期短，病死率高，年发病率和病死率几乎相等，总体5年生存率仅为5％。患者大都死于肿瘤进展导致的多器官功能衰竭。
胰腺癌常规的治疗方法主要有手术、化疗和外放疗。受胰腺解剖位置深在，周围结构复杂和肿瘤本身嗜神经、血管生长的生物学特点等原因的影响，手术尽管是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法，但80％的患者得不到手术机会，且切除率低，仅为10-20％。常规的外放疗受周围放射敏感组织限制无法达到有效剂量，已被证实仅能缓解症状而无法提高生存率，目前仅用于辅助治疗。一线化疗药物吉西他滨虽能明显提高手术患者生存时间，但对于无法手术的晚期患者仅能改善症状，对肿瘤治疗的客观有效率也低于20％，且全身化疗对机体的损伤大。目前无法切除的胰腺癌患者其中位生存期不足10个月，由此可见传统治疗方法对于中晚期胰腺癌无法获得满意的疗效。现代基础研究逐渐证实胰腺癌属于全身性疾病，单一的治疗手段无法对抗肿瘤甚至是改善症状，因此中晚期胰腺癌患者急需微创、安全和有效的非手术综合治疗方法。
近年来由于技术的提高出现了多种微创、介入和靶向治疗方法，如125I粒子植入，动脉灌注化疗和分子靶向药物等。125I粒子植入是近年来兴起的恶性肿瘤治疗方法，利用CT、B超等影像设备导向，将125I放射源植入恶性肿瘤内进行近距放疗，具有微创、适形性好、副作用小和疗效确切等优点，在我国已逐渐应用于胰腺癌的治疗，初步显示了较好的疗效和前景。区域性动脉灌注可明显提高肿瘤局部的药物浓度，可在一定程度上抑制肿瘤生长，降低肿瘤复发和转移的几率，对提高患者生存质量和生存率有一定帮助，而且全身毒副作用明显低于静脉全身化疗。在现阶段分子靶向药物尚不成熟，寻找一种安全有效的微创治疗方法对中晚期胰腺癌患者意义重大。目前尚缺乏综合应用非血管性及血管性介入微创治疗方法治疗胰腺癌的前瞻性临床研究。
本研究首次应用CT导向下125I粒子和缓释氟尿嘧啶植入联合区域性动脉灌注综合治疗的方法对一组无法手术的胰腺癌患者进行治疗，对其局部疗效、远期疗效、安全性和患者临床受益情况进行综合评价，探讨该微创综合方法治疗中晚期胰腺癌的临床应用价值。
目的：
评价以CT导向下125I粒子植入为主的微创综合治疗对进展期胰腺癌治疗的可行性、临床受益反应、疗效及安全性，探讨该治疗模式对肿瘤局部控制、改善患者生存质量和延长生存时间的作用。从而寻找一种安全、可行、有效的科学治疗中晚期胰腺癌的措施。
方法：
2006年9月至2008年3月对45例(男36例，女9例)无法行根治手术的进展期胰腺癌行CT引导下125I粒子联合缓释氟尿嘧啶植入及区域性吉西他滨动脉灌注的综合治疗。年龄60.2±12.9岁(37-81岁)，KPS评分均＞60，肝功能child分级B级以上(A级40例；B级5例，治疗后均恢复至A级)，预计生存期＞3个月。合并阻塞性黄疸的患者经胆肠吻合、支架或外引流减黄后纳入治疗。肿瘤平均直径为4.0±0.9cm。均为CT导向下穿刺活检或手术探查病理证实，按照UICC胰腺癌分期方法(2002，第6版)，Ⅲ期34例，Ⅳ期11例。所有患者之前未接受过各种形式的放、化疗。采用治疗计划系统(Treatment Plan System，TPS)重建胰腺肿瘤的三维图像，按照150-200Gy匹配周边剂量计算出125I粒子植入的数量和分布，CT导向下将125I粒子和氟尿嘧啶植入剂植入，手术于局麻下进行，采用的125I粒子活度为762-894μCi，植入间隔为0.5-1.0cm，避开血管和胰管等周围重要结构。术后1周行区域性动脉灌注，以后为每月一次。
综合治疗后患者进入随访，1、3、6个月分别行强化CT检查测量肿瘤大小，参照RECIST标准评价局部疗效，分为完全缓解(Complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、病变稳定(stable disease，SD)、病情进展(progressivedisease，PD)四个等级，比较治疗前后肿瘤变化情况。临床受益反应(clinic benefitresponse，CBR)评价指标包括患者的疼痛强度、镇痛药物的消耗量、KPS评分、和体重变化。采用kaplan-meier生存分析计算6个月、12个月和18个月累计生存率，将所得数据与国内外大宗临床研究及相关研究进行对照。
结果：
全组45例中，平均进行1.27次CT导向下125I粒子植入，2.67次区域性吉西他滨动脉灌注化疗，平均植入125I粒子49.3粒，氟尿嘧啶植入剂391mg，吉西他滨用量为1.4g，顺铂为40mg。CT导向下125I粒子植入手术平均用时157分钟，区域性动脉灌注手术平均用时45分钟。治疗后随访5-27个月。43例患者死于肿瘤广泛转移引起的多器官功能衰竭，2例存活。
1.可行性分析本组45例病人手术均按计划顺利完成，共行55次CT导向下125I粒子联合缓释氟尿嘧啶植入。4例术中穿刺损伤门静脉/肠系膜上静脉/脾静脉，1例损伤胰管，2例可疑肠管损伤，经积极对症处理，无一例术中及术后出现胰漏、出血及感染等主要并发症。
2.局部疗效评价术后6个月CT随访，肿瘤完全缓解(CR)9例，部分缓解(PR)23例，病变稳定(SD)11例，病情进展(PD)2例，均于2个月后接受125I粒子补充植入。局部有效率(CR+PR)为71.1％，局部控制率(CR+PR+SD)为95.6％。CA19-9治疗前平均为1047.8142012.17U/ml,治疗后1月平均为621.82±907.58U/ml，差异具有统计学意义，其中80％患者治疗后CA19-9水平下降＞50％，并持续1个月以上。
3.临床受益反应(CBR)评价总临床受益反应为73.3％，平均术后5.4d(1-9d)疼痛开始缓解，临床受益反应的中位持续时间为7.5个月。
4.生存分析全组中位生存期为14.7个月(5-27个月)。平均无进展生存期6.5个月(1-11个月)。6个月、12个月和18个月累计生存率分别为97.8％、84.4％和26.7％。至本文撰写之日，仍有两例存活，生存期分别为19个月和27个月。
5.安全性评价根据RTOG制定的肿瘤放疗毒性分级标准和NCI-CTC制定的化疗毒性分级标准，2名患者治疗后毒性分级达到Ⅱ级以上(4.4％)，所有患者均未出现胰屡、放射性肠炎、消化道穿孔、急性胰腺炎、出血或感染等并发症。少于半数病例术后24-48h出现低热伴血中性粒细胞一过性升高，对症治疗后均恢复正常。治疗前后外周血白细胞计数、T细胞亚群和NK活性比较差别无统计学意义；4例发生粒子移位，均移位至肝脏，肝功能未受影响。
6.预后影响因素临床分期、局部控制情况、GEM-TAI治疗次数是独立的预后影响因素。
结论：
CT导向下125I粒子联合缓释氟尿嘧啶植入及区域性动脉灌注化疗综合治疗胰腺癌手术操作安全可行，患者耐受性好。创伤小，不良反应发生率低，可重复施治，具有较好局部疗效。对于缓解疼痛，控制复发和改善患者体质方面均有较好的收效。与国内外相关研究相比，本方法可显著提高患者生存质量，延长患者生存期。
总结：
本研究首次采用CT导向下125I粒子和缓释氟尿嘧啶植入联合区域性动脉灌注化疗中晚期胰腺癌综合治疗进行了前瞻性临床研究，以CT导向下125I粒子联合缓释氟尿嘧啶植入作为局部治疗，提高肿瘤的局部控制率，动脉灌注化疗作为区域性治疗，预防及控制血行转移，两种介入方法相结合，优势互补，降低了副作用的同时，在控制肿瘤、提高患者生存质量、延长生存期等方面收到了较好的效果。同时我们发现通过充分准备，规范操作和提高技术可使CT导向下125I粒子植入并发症见减少，安全可行。在肿瘤治疗的微创化趋势影响下，可以预见以CT为代表的高分辨率影像设备引导下125I精确植入有可能取代操作复杂、创伤大的术中植入。本研究为中晚期胰腺癌患者提供了一种新的非手术治疗途径。但本组病例较少，缺乏随机对照研究，需进一步扩充病例并展开随机对照研究。
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其恶性程度高，起病隐匿，临床症状模糊，早期诊断困难，转移发生早，约80-90％的患者在发现时已存在区域性播散或远处转移，而且患者生存期短，病死率高，年发病率和病死率几乎相等，总体5年生存率仅为5％。患者大都死于肿瘤进展导致的多器官功能衰竭。
胰腺癌常规的治疗方法主要有手术、化疗和外放疗。受胰腺解剖位置深在，周围结构复杂和肿瘤本身嗜神经、血管生长的生物学特点等原因的影响，手术尽管是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法，但80％的患者得不到手术机会，且切除率低，仅为10-20％。常规的外放疗受周围放射敏感组织限制无法达到有效剂量，已被证实仅能缓解症状而无法提高生存率，目前仅用于辅助治疗。一线化疗药物吉西他滨虽能明显提高手术患者生存时间，但对于无法手术的晚期患者仅能改善症状，对肿瘤治疗的客观有效率也低于20％，且全身化疗对机体的损伤大。目前无法切除的胰腺癌患者其中位生存期不足10个月，由此可见传统治疗方法对于中晚期胰腺癌无法获得满意的疗效。现代基础研究逐渐证实胰腺癌属于全身性疾病，单一的治疗手段无法对抗肿瘤甚至是改善症状，因此中晚期胰腺癌患者急需微创、安全和有效的非手术综合治疗方法。
近年来由于技术的提高出现了多种微创、介入和靶向治疗方法，如125I粒子植入，动脉灌注化疗和分子靶向药物等。125I粒子植入是近年来兴起的恶性肿瘤治疗方法，利用CT、B超等影像设备导向，将125I放射源植入恶性肿瘤内进行近距放疗，具有微创、适形性好、副作用小和疗效确切等优点，在我国已逐渐应用于胰腺癌的治疗，初步显示了较好的疗效和前景。区域性动脉灌注可明显提高肿瘤局部的药物浓度，可在一定程度上抑制肿瘤生长，降低肿瘤复发和转移的几率，对提高患者生存质量和生存率有一定帮助，而且全身毒副作用明显低于静脉全身化疗。在现阶段分子靶向药物尚不成熟，寻找一种安全有效的微创治疗方法对中晚期胰腺癌患者意义重大。目前尚缺乏综合应用非血管性及血管性介入微创治疗方法治疗胰腺癌的前瞻性临床研究。
本研究首次应用CT导向下125I粒子和缓释氟尿嘧啶植入联合区域性动脉灌注综合治疗的方法对一组无法手术的胰腺癌患者进行治疗，对其局部疗效、远期疗效、安全性和患者临床受益情况进行综合评价，探讨该微创综合方法治疗中晚期胰腺癌的临床应用价值。
目的：
评价以CT导向下125I粒子植入为主的微创综合治疗对进展期胰腺癌治疗的可行性、临床受益反应、疗效及安全性，探讨该治疗模式对肿瘤局部控制、改善患者生存质量和延长生存时间的作用。从而寻找一种安全、可行、有效的科学治疗中晚期胰腺癌的措施。
方法：
2006年9月至2008年3月对45例(男36例，女9例)无法行根治手术的进展期胰腺癌行CT引导下125I粒子联合缓释氟尿嘧啶植入及区域性吉西他滨动脉灌注的综合治疗。年龄60.2±12.9岁(37-81岁)，KPS评分均＞60，肝功能child分级B级以上(A级40例；B级5例，治疗后均恢复至A级)，预计生存期＞3个月。合并阻塞性黄疸的患者经胆肠吻合、支架或外引流减黄后纳入治疗。肿瘤平均直径为4.0±0.9cm。均为CT导向下穿刺活检或手术探查病理证实，按照UICC胰腺癌分期方法(2002，第6版)，Ⅲ期34例，Ⅳ期11例。所有患者之前未接受过各种形式的放、化疗。采用治疗计划系统(Treatment Plan System，TPS)重建胰腺肿瘤的三维图像，按照150-200Gy匹配周边剂量计算出125I粒子植入的数量和分布，CT导向下将125I粒子和氟尿嘧啶植入剂植入，手术于局麻下进行，采用的125I粒子活度为762-894μCi，植入间隔为0.5-1.0cm，避开血管和胰管等周围重要结构。术后1周行区域性动脉灌注，以后为每月一次。
综合治疗后患者进入随访，1、3、6个月分别行强化CT检查测量肿瘤大小，参照RECIST标准评价局部疗效，分为完全缓解(Complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、病变稳定(stable disease，SD)、病情进展(progressivedisease，PD)四个等级，比较治疗前后肿瘤变化情况。临床受益反应(clinic benefitresponse，CBR)评价指标包括患者的疼痛强度、镇痛药物的消耗量、KPS评分、和体重变化。采用kaplan-meier生存分析计算6个月、12个月和18个月累计生存率，将所得数据与国内外大宗临床研究及相关研究进行对照。
结果：
全组45例中，平均进行1.27次CT导向下125I粒子植入，2.67次区域性吉西他滨动脉灌注化疗，平均植入125I粒子49.3粒，氟尿嘧啶植入剂391mg，吉西他滨用量为1.4g，顺铂为40mg。CT导向下125I粒子植入手术平均用时157分钟，区域性动脉灌注手术平均用时45分钟。治疗后随访5-27个月。43例患者死于肿瘤广泛转移引起的多器官功能衰竭，2例存活。
1.可行性分析本组45例病人手术均按计划顺利完成，共行55次CT导向下125I粒子联合缓释氟尿嘧啶植入。4例术中穿刺损伤门静脉/肠系膜上静脉/脾静脉，1例损伤胰管，2例可疑肠管损伤，经积极对症处理，无一例术中及术后出现胰漏、出血及感染等主要并发症。
2.局部疗效评价术后6个月CT随访，肿瘤完全缓解(CR)9例，部分缓解(PR)23例，病变稳定(SD)11例，病情进展(PD)2例，均于2个月后接受125I粒子补充植入。局部有效率(CR+PR)为71.1％，局部控制率(CR+PR+SD)为95.6％。CA19-9治疗前平均为1047.8142012.17U/ml,治疗后1月平均为621.82±907.58U/ml，差异具有统计学意义，其中80％患者治疗后CA19-9水平下降＞50％，并持续1个月以上。
3.临床受益反应(CBR)评价总临床受益反应为73.3％，平均术后5.4d(1-9d)疼痛开始缓解，临床受益反应的中位持续时间为7.5个月。
4.生存分析全组中位生存期为14.7个月(5-27个月)。平均无进展生存期6.5个月(1-11个月)。6个月、12个月和18个月累计生存率分别为97.8％、84.4％和26.7％。至本文撰写之日，仍有两例存活，生存期分别为19个月和27个月。
5.安全性评价根据RTOG制定的肿瘤放疗毒性分级标准和NCI-CTC制定的化疗毒性分级标准，2名患者治疗后毒性分级达到Ⅱ级以上(4.4％)，所有患者均未出现胰屡、放射性肠炎、消化道穿孔、急性胰腺炎、出血或感染等并发症。少于半数病例术后24-48h出现低热伴血中性粒细胞一过性升高，对症治疗后均恢复正常。治疗前后外周血白细胞计数、T细胞亚群和NK活性比较差别无统计学意义；4例发生粒子移位，均移位至肝脏，肝功能未受影响。
6.预后影响因素临床分期、局部控制情况、GEM-TAI治疗次数是独立的预后影响因素。
结论：
CT导向下125I粒子联合缓释氟尿嘧啶植入及区域性动脉灌注化疗综合治疗胰腺癌手术操作安全可行，患者耐受性好。创伤小，不良反应发生率低，可重复施治，具有较好局部疗效。对于缓解疼痛，控制复发和改善患者体质方面均有较好的收效。与国内外相关研究相比，本方法可显著提高患者生存质量，延长患者生存期。
总结：
本研究首次采用CT导向下125I粒子和缓释氟尿嘧啶植入联合区域性动脉灌注化疗中晚期胰腺癌综合治疗进行了前瞻性临床研究，以CT导向下125I粒子联合缓释氟尿嘧啶植入作为局部治疗，提高肿瘤的局部控制率，动脉灌注化疗作为区域性治疗，预防及控制血行转移，两种介入方法相结合，优势互补，降低了副作用的同时，在控制肿瘤、提高患者生存质量、延长生存期等方面收到了较好的效果。同时我们发现通过充分准备，规范操作和提高技术可使CT导向下125I粒子植入并发症见减少，安全可行。在肿瘤治疗的微创化趋势影响下，可以预见以CT为代表的高分辨率影像设备引导下125I精确植入有可能取代操作复杂、创伤大的术中植入。本研究为中晚期胰腺癌患者提供了一种新的非手术治疗途径。但本组病例较少，缺乏随机对照研究，需进一步扩充病例并展开随机对照研究。