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第一部分:解剖性肝切除对合并微血管侵犯的肝细胞癌预后的影响目的:微血管侵犯(Microvascular invasion,MVI)是肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)侵犯血管的早期阶段,被认为是影响HCC预后重要的危险因素。对于合并MVI的HCC患者手术方式的选择,目前还存在争议。本研究主要通过倾向性评分匹配法(Propensity score matching,PSM),评价解剖性肝切除(Anatomical resection,AR)和非解剖性肝切除术(Non-anatomical resection,NAR)对有和无MVI的HCC预后的影响,为手术方式的合理选择提供依据。方法:本研究回顾性分析了2004年1月至2013年12月南京医科大学附属鼓楼临床医学院肝胆胰外科305例接受根治性肝切除的HCC病例。采用PSM的统计学方法,将入组的病例被分为PS-AR组(n=114)和PS-NAR组(n=114)。采用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型分析解剖性肝切除和非解剖性肝切除术对HCC总生存率和无瘤生存率的影响。结果:Kaplan-Meier生存分析显示:PS-AR组的无瘤生存率明显高于PS-NAR组(P=0.005),而两组在总生存率上无明显差异(P=0.053)。多因素Cox分析显示:ICG-R15、BCLC分期和MVI是影响总生存率的独立危险因素;手术方式、手术切缘和MVI是影响无瘤生存率的独立危险因素。当MVI为阳性,AR组和NAR组在总生存率上无明显差异(P=0.277),AR组的无瘤生存率明显高于NAR组(P=0.016)。当MVI为阴性,AR组和NAR在总生存率和无瘤生存率上均无明显差异(P=0.174和P=0.143)。亚组分析显示:MVI阳性病例即使接受宽切缘NAR(≥1cm),AR组在无瘤生存率上仍有优势(P=0.022)。结论:对于单个、合并MVI的HCC病例,解剖性肝切除术能明显改善无瘤生存率,应作为其首选的手术方式。第二部分:微血管侵犯的组织病理学分级与肝细胞癌预后的相关性研究目的:MVI被认为是影响HCC术后总生存率和无瘤生存率的重要危险因素,但目前临床上缺乏具体的MVI组织病理学风险分级,本研究主要探讨MVI组织病理学特征与HCC预后相关的因素,以期探索MVI的组织病理学风险分级。方法:本研究回顾性分析了2004年1月至2013年12月南京医科大学附属鼓楼临床医学院肝胆胰外科295例接受根治性肝切除的单个、无肉眼血管侵犯的HCC病例。主要根据显微镜下观察MVI的三个组织病理学特征将所有病例分为:侵犯的肿瘤细胞数分为≤50个和>50个两组,侵犯的血管数分为≤5个和>5个两组,侵犯的最远距离分为≤1cm和>1cm两组。结果:生存分析显示:侵犯的微血管数>5个、侵犯的肿瘤细胞数>50个、侵犯的最远距离>1cm这三个组织病理学特征与HCC预后相关。所有病例根据三个危险因素分为无MVI组(n=180)、低风险MVI组(包括有MVI无危险因素组和有1个危险因素组,n=58)、高风险MVI组(包括有2个和3个危险因素组,n=57)。高风险MVI组的总生存率和无瘤生存率明显低于低风险MVI组和无MVI组(P<0.001和P=0.001、P<0.001和P=0.003)。多因素分析显示:ICG-R15、BCLC分期和高风险MVI是影响总生存率的独立危险因素;手术方式、手术切缘和高风险MVI是影响无瘤生存率的独立危险因素。在复发方式比较中,高风险组在复发时间、早期复发率上明显高于低风险MVI组和无MVI组(P=0.003和P<0.001、P=0.003和P=0.024)。而高风险MVI组的切缘复发率明显高于无MVI组(P=0.001),但与低风险MVI组之间无明显统计学差异(P=0.203)。结论:基于组织病理特征建立的MVI风险分级系统,可以更好的预测HCC患者的预后。针对不同风险分级的HCC患者,可以制定严密的随访和相应的个体化治疗方案。第三部分:肝细胞癌微血管侵犯术前预测模型的建立目的:MVI的存在对HCC治疗方案的选择有重要的意义,但目前MVI只能通过术后组织病理确诊。本研究主要探讨HCC术前特异性影像学特征和临床资料与MVI的相关性,以此来建立MVI的术前预测评分模型。方法:本研究选择了2007年1月至2016年3月间在南京医科大学附属鼓楼临床医学院肝胆胰外科行肝切除术且术后病理诊断为HCC的病例309例,回顾性分析了其临床影像及病理资料。根据不同时间段将所有病例分为建模组(n=206)和验证组(n=103)。在预测MVI单因素和多因素Logistic回归分析基础上,建立MVI的术前预测评分模型。结果:多因素logistic回归分析显示:术前增强CT的三个影像学特征:瘤内动脉(P<0.001)、不规则型的肿瘤边界(P=0.011)和无完整瘤周高密度环影(P<0.001)是预测MVI的独立危险因素。根据三个预测因素的β值建立MVI的术前预测评分模型。模型的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积在建模组和验证组中分别为0.872(95%CI,0.817-0.928)和0.856(95%CI,0.771-0.940),敏感性分别为80.5%和82.1%,特异性分别为85.3%和82.8%。预测评分的cut-off值为3分,评分<3分定义为MVI低风险(n=125),评分≥3分定义为MVI高风险(n=81)。当肿瘤直径≤5cm和>5cm时模型的预测价值无明显差异(P=0.910)。预测MVI高风险病例的总生存率和无瘤生存率明显低于MVI低风险病例(P=0.003和P<0.001)。解剖性肝切除术能明显改善MVI高风险患者的总生存率和无瘤生存率(P=0.005和P=0.041),而在MVI低风险患者中解剖性肝切除与非解剖性肝切除术无明显预后差异(P=0.257和P=0.312)。结论:基于瘤内动脉、无完整瘤周高密度环影和不规则型的肿瘤边界三个术前HCC的影像学特征的术前预测评分模型能较准确地预测MVI。预测评分≥3分的HCC,MVI发生率较高,而解剖性肝切除术能明显改善病人的预后。