一、研究目的和意义 我国经济与社会不断发展，而农村居民的医疗保障问题却一直得不到有效地解决，农村居民的就医负担越来越重。农村居民医疗保障问题得不到解决意味着我国69.1％的人口不能安居乐业，意味着社会潜在的不稳定。发展合作医疗制度具有举足轻重的作用，其兴则能保障农村居民基本健康需求，衰则农村居民普遍担忧“看不起病和因病致贫”，影响社会安定。 农村合作医疗制度与城市公费医疗制度、劳保医疗制度构成了中国计划经济时代的医疗保障体系，它经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60-70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复与发展阶段。 2002年，中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”，即时下所说的“新农合”。 合作医疗方案制定所需技术的缺失是限制“新农合”作用发挥的主要障碍之一。“方案修订和研制的复杂性，与基层操作人员的专业限制”使得关键技术不被普遍推广。本课题研究侧重：方案制定过程中各步骤在软件实现的合理连接，以及在非专业统计软件环境下关键技术的实现。尝试选择合适的开发平台，开发一套简便易操作、交互性好的决策参考软件。 据教研室前期针对“在制定、修改合作医疗方案时所存在的10项技术难点或缺陷”的关键技术的研制和模拟使用中，确定的各项指标以及指标间的逻辑数学关系，实现：评判抽样效果，数据的数值整理、补缺，就医风险分布描述，提供“福利型”、“保大病型”、“两者兼顾型”三种预设建议方案，提供评估指标结果，实现方案选择和评估指标之间的互动。(1)利用计算机技术的优势，合理将抽样数据中的特定时间段内的门诊记录推演全年门诊数据；(2)借鉴粗集理论的数据离散化应用，提供针对各地实情、确实反映就医费用间规律的费用分段方法；(3)在适宜的软件平台上，在实现上述两个创新点的基础上，设计出：简便快捷、易操作的新农合方案制定决策指导软件； 二、材料与方法 利用VBA语言对Microsoft Excel进行二次开发，编程环境主要集中在Windows XP系统的Excel2000，调试环境包括Excel2000后期版本，如Excel 2003；编写过程中，围绕研究目标和内容，主要应用逻辑演绎、数学模型分析、以及数据模拟论证等方法的同时大量借鉴数据挖掘技术中的多种方法。 1．文献查询检索1994-2006年《中华医院管理杂志》、《中国卫生经济》、《中国医院管理》《中国卫生事业管理》、《卫生经济研究》、《中国初级卫生保健》、《中国农村卫生事业管理》、《中国卫生资源》等专业期刊中关于新型农村合作医疗，尤其是新型农村合作医疗方案制定的文献。 检索MEDLINE中关于农村合作医疗方案制定、离散化技术的相关文献。 查阅医疗保险学、保险精算学、数据挖掘、VBA编程等学科的相关书籍。 2．数据模拟资料调试数据采用教研室往年新农合调查数据。 a、调试数据：2000年在山东、江苏、上海进行居民家庭入户调查，共调查11个县(市)，47个乡(镇)，165个村，9787户农户，34767人。 b、测试数据：2003年7月教研室组织调查员在上海市嘉定区进行入户调查。课题组调查了8个乡镇、每个乡镇调查6个行政村，共计48个行政村，每村至少进行50户农户的入户调查，总计2400户；实际调查2382户，共计9090人。 三、主要研究结果 研究侧重前期教研室研究中关键技术中的计算指标和指标数学、逻辑关系的软件实现的研究。实现了关键技术中介绍的主要步骤：“抽样质量检验”、“数据整理”、“费率测算”、“描述风险分布”、“推荐方案”、“方案调整”、“方案预评估”，并将这些步骤合理的整合在一个软件中。 软件实现“抽样质量检验”：一方面对采集的数据提取信息摘要，如“基线数据”获取的“户均人口”、“户均收入”、“人均收入”；“住院数据”获取的“住院就医均次费用”、“抽样人群住院率”；“门诊数据”获取的“门诊均次费用”、“抽样人群两周就诊率”，所得指标结果供操作人员与当地其他统计渠道所获的信息或经验值加以比较；另一方面通过计算玛叶指数和拟合度检验法，并且在结果中输出人群分布与标准人口分布差异直方图，让操作者直观了解分布差异。 通过“数据纠错”、“信息匹配”、“门诊推演”和“数据合并”实现初步“数据整理”。“数据纠错”在获取个机构费用平均值的基础上，对采集的数据中的缺失值进行校验、补充。通过主键相关联实现基线数据和就医数据的“信息匹配”。“门诊推演”在运用逻辑推理比较了“简单费用累计”、“简单次数累计”、“基于重复概率”各方法间的差异的基础上，结合数据挖据中的关联分析了解费用间的关联状况，用图示法、符号描述法剖析门诊就医行为。在此基础上提出了“基于软件模拟技术的推演”。“数据合并”把不同的就医行为下的就医记录合并在一个数据组中，为后续步骤做准备。 “描述风险分布”指在一定时期内特定区域所居住的居民支付特定额度医疗费用的可能性，以及这种可能性下面临的风险程度的描述。软件实现结合各类人群特性，分别汇总费用值，生成RR计算所需的费用值列表。结合“费用分段”所获得的费用分段划分标准，进行费用归类，获得各类人群每一费用分段内费用发生次数和段内总费用。根据RR值计算公式计算不同的RR值。并且通过辅助图表和图表说明使就医风险的描述更为直观、形象。在“费用分段”中，除提供常用的无监督离散化方法外，借鉴了粗集理论中连续属性有监督的离散化方法。通过在逐级汇聚的同时，保留特殊点的方法，实现最终费用分层。 软件实现的“方案制订”把“推荐方案”、“方案调整”、“方案预评估”有机的结合在一个互动界面下。一改以往被动的费率计算方法。直接利用计算机运算的便利性，逐个计算每个就医行为在既定方案前后的费用变化：所有补偿医药费的汇总，在同样考虑如静态费率基础上考虑下一年静态费率基础上的增量，推导动态费率，既考虑的增量影响因素，既为总筹资额。同时，通过比较方案补偿前费用与“因病致贫线”，统计补偿方案前后：发生因病致贫的人次、就医费用与因病致贫线的差值，进一步获得预评估指标值。如此计算逻辑上的调整，大大缩短了计算时间，使得结果输出更为灵活、快捷。 四、研究中的主要探索和创新 (1)、软件首次将方案制定关键技术整合在同一软件中。大大缩减了终端使用者的工作量，而这些工作过去往往需要耗费专业人员数小时乃至数天的工作时间。 (2)、“基于软件模拟技术”的“门诊推演”是本研究的方法创新之一，“数据验证”表明：该方法更为合理，。软件实现的过程中，通过互动界面进一步弥补新的方法可能存在的不足，供操作人员调整合适的冗余度，拓展了软件的适用范围。 (3)借鉴了粗集理论中连续属性有监督的离散化方法。充分利用--实际发生费用的自身信息，更能如实反映费用分布状况。对基于详细历年就医纪录的方案修正，尤其适用。