论文部分内容阅读
脓毒性休克具有高病死率特点,是儿科重症监护室主要病死原因,严重威胁儿童健康。探索发掘脓毒症早期临床指标与脓毒性休克预后的关系具有重要临床意义。脓毒症发生发展过程中,下丘脑-垂体-甲状腺轴（Hypothalamo-pituitary-thyroidaxis,HPT）等神经内分泌发生显著改变,参与机体代谢、免疫、炎症、凝血等病理调节过程。脓毒症的应激反应引起HPT轴分泌紊乱已得到证实。甲状腺激素水平是否与脓毒性休克预后相关,脓毒性休克患儿出现甲状腺激素水平改变后是否需要给予干预治疗值得深入研究。本研究共分为两部分:第一部分通过前瞻性观察性分析脓毒性休克患儿甲状腺激素水平改变,探讨其与疾病预后的关系;第二部分探讨左旋甲状腺素钠片在脓毒性休克合并非甲状腺病态综合征（nonthyroidal illness syndrome,NTIS）患儿干预治疗中对疾病预后的影响。第一部分:甲状腺激素水平与脓毒性休克预后关系研究【目的】探讨血液甲状腺激素水平改变与儿童脓毒性休克预后的关系。【方法】前瞻性观察性分析2017年9月至2019年8月上海交通大学附属儿童医院儿童重症监护室（pediatric intensive care unit,PICU）确诊为脓毒性休克患儿的临床资料及甲状腺激素水平。根据患儿出PICU时转归情况分为生存组和死亡组,比较两组患儿小儿死亡风险评分（pediatric risk of mortality III,PRISM III）、血乳酸（lactate,Lac）、血小板（platelet,PLT）及甲状腺激素等指标的变化,分析这些指标与脓毒性休克预后的关系。【结果】共纳入93例患儿,生存组67例,死亡组26例。脓毒性休克住院病死率为28.0%（26/93）。脓毒性休克患儿入PICU后24h内Fib、PLT、甲状腺素（thyroxine,T4）、游离T3（free 3,5,3’-triiodothyronine,f T3）和游离T4（free T4,f T4）水平在死亡组显著低于生存组（P<0.05）,Lac和PRISM III评分在死亡组显著高于生存组（P<0.05）。单因素logistic回归分析发现脓毒性休克合并心力衰竭、脑损伤,PRISM III评分、Lac升高,PLT、Fib、T4、f T3和f T4水平降低与脓毒性休克患儿病死率相关（P值均<0.05）;多因素logistic分析显示高Lac及低T4水平是脓毒症预后不良的风险因素（分别为OR:1.319,95%CI:1.097-1.586,P=0.003;OR:0.968,95%CI:0.945-0.991,P=0.008）。受试者曲线（receiver operating characteristic,ROC）分析显示血清T4联合Lac水平预测脓毒性休克患儿病死率的曲线下面积（AUC）为0.832,95%CI:0.745-0.920,较单独Lac或单独T4曲线下面积更高,其敏感度为69.2%,特异度为82.1%。根据T4预测脓毒症死亡发生的cutoff值（58.71 nmol/L）分组,T4≥58.71 nmol/L为低危组和T4<58.71 nmol/L为高危组,发现高危组病死率更高（60.0%vs.16.18%,P<0.001）,且高危组PRISM III评分、CRP、Lac水平,血管活性药物使用率及CRRT例数均显著高于低危组（P值均<0.05）。线性相关性分析显示T4水平与PRISM III评分、Lac和CRP呈显著性负相关（分别为r=-0.421,P<0.001;r=-0.299,P=0.003;r=-0.296,P=0.004）,与PLT呈显著正相关（r=0.280,P=0.007）。【结论】血清T4联合血Lac水平对脓毒性休克预后具有较好的预测效能。第二部分:左旋甲状腺素钠片干预治疗对儿童脓毒性休克合并非甲状腺病态综合征预后影响研究【目的】评估给予左旋甲状腺素钠片干预治疗对脓毒性休克合并非甲状腺病态综合征（nonthyroidal illness syndrome,NTIS）患儿预后转归的影响。【方法】基于第一部分基础,根据NTIS诊断标准纳入脓毒性休克合并NTIS患儿亚组,分析NTIS在儿童脓毒性休克中的发病率。根据PICU住院期间是否给予过左旋甲状腺素钠片干预治疗且治疗时间>7天,分为左旋甲状腺素钠片干预组（简称干预组）和未干预组,分析对比两组患儿入PICU时（1st）与治疗7天后（7th）基线资料、生化指标、甲状腺激素水平,并观察两组预后情况,分析左旋甲状腺素钠片治疗儿童脓毒性休克合并NTIS对疾病预后的影响。【结果】本研究共纳入81例脓毒性休克合并NTIS患儿,干预组51例,未干预组30例。脓毒性休克合并NTIS发生率为87.09%（81/93）。T3和T4水平均降低患者较仅T3水平降低的患者死亡率更高（53.33%vs.37.04%,P<0.05）。干预组血管活性药物、糖皮质激素治疗比例明显高于未干预组患儿（P<0.05）;干预组患儿使用呼吸机、CRRT、ECMO比例高于未干预组（分别为90%vs.76.47%;46.67%vs.31.37%;16.67%vs.9.8%）,虽未达到统计学显著性差异,但提示干预组患儿病情可能较未干预组更重。虽然干预组患儿病情较重,但两组病死率无统计学差异（P=0.287）。通过对比干预组13例患儿左旋甲状腺素钠片治疗前后的甲状腺激素水平发现,血清T3、T4、f T3水平较治疗前有明显升高,分别为1.04（0.83,1.48）vs.1.04（0.83,1.48）,P<0.001;103.78±32.87 vs.69.25±23.37,P=0.005;4.08（3.75,4.97）vs.0.39（2.79,3.33）,P=0.002)。【结论】本组儿童脓毒性休克合并NTIS发生率为87.09%。左旋甲状腺素钠片干预治疗有利于患儿甲状腺激素水平恢复,但两组患儿住院病死率无统计学差异。