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目的:医院获得性下呼吸道感染（LRTI）的病原体主要以肺炎克雷伯菌（KP）、鲍曼不动杆菌（AB）等革兰阴性杆菌为主。KP感染呈逐年快速上升趋势。碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）菌株对绝大部分常用抗菌药物高度耐药,CRKP感染患者的死亡率明显高于碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP）感染患者。CRKP引起的LRTI的高发病区是呼吸与危重症医学科及重症监护室（ICU）。ICU内CRKP肺炎患者的死亡率高于CSKP肺炎患者。故我们对在苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科（我院我科）的呼吸重症监护室（RICU）及普通病房住院且临床细菌学标本检出KP的患者的临床资料作了回顾性分析,还选择临床细菌学标本检出AB的患者作对照,以期为医院获得性KP-LRTI的防治,特别是CRKP-LRTI的防治提供有价值的数据。方法:以2016年8月至2020年3月在我院我科RICU及普通病房住院且临床细菌学标本检出KP及AB的患者为收集对象。检出KP或AB的患者分别为198例及157例。根据国内外有关指南的标准,对KP和AB感染与定植、是否为耐碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）进行判定。198例KP患者中:67例诊断为肺炎克雷伯菌下呼吸道感染（KP-LRTI）,为KP-LRTI组;12例判定为KP呼吸道定植,为KP定植组。67例KP-LRTI组中:45例符合耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌下呼吸道感染（CRKP-LRTI）判定标准,为CRKP-LRTI组;22例符合碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌下呼吸道感染（CSKP-LRTI）判定标准,为CSKP-LRTI组。12例KP定植组中:8例符合CRKP-定植判定标准,为CRKP-定植组;4例符合CSKP-定植判定标准,为CSKP-定植组。157例AB患者中,50例诊断为鲍曼不动杆菌下呼吸道感染（AB-LRTI）,为AB-LRTI组,40例患者符合AB呼吸道定植判定标准。比较KP-LRTI与KP呼吸道定植、CRKP-LRTI与CSKP-LRTI、KP-LRTI与AB-LRTI之间的临床特征、细菌耐药性、治疗方案及有效率。结果:CRKP-LRTI组与CSKP-LRTI组相比:临床出现呼吸衰竭、感染性休克多于CSKP-LRTI组。实验室检查中,淋巴细胞计数（LY）＜1.1×109/L患者比例及中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值（NLR）均高于CSKP-LRTI组。KP血培养阳性、行有创机械通气、行≥4项侵入性操作、首次分离出KP前90天内碳青酶烯类使用超过7天的患者比例、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）、90天内死亡率均高于CSKP-LRTI组;首次分离出KP前住ICU天数、首次分离出KP前有创机械通气天数、总有创机械通气天数、总住ICU天数、首次分离出KP前侵入性操作次数、首次分离出KP前90天内接受支气管镜治疗次数均多于CSKP-LRTI组;抗感染72h后好转率低于CSKP-LRTI组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。KP-LRTI组与KP定植组相比:临床出现发热、气促、胸闷、呼吸衰竭、肺部啰音、感染性休克多于KP定植组。实验室检查结果中:出现白细胞计数（WBC）＞10×109/L（或＜4×109/L）、中性粒细胞比值（NE%）＞75%（或＜40%）、降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml、超敏C反应蛋白（hs-CRP）＞10mg/l的患者比例以及NLR均高于KP定植组。男性、合并慢性肺疾病、行有创机械通气患者比例、总有创机械通气天数、APACHE Ⅱ评分、90天死亡率均高于KP定植组;抗感染72h后好转率低于KP定植组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。KP-LRTI组与AB-LRTI组相比:临床出现胸闷、气促、呼吸衰竭明显多于AB-LRTI组;出现肺部啰音少于AB-LRTI组。实验室检查中,NLR高于AB-LRTI组。出现碳青霉烯类耐药、行有创机械通气、行≥4项侵入性操作、首次分离出细菌前90天内青霉素类（含β-内酰胺酶抑制剂）使用超过7天患者比例低于AB-LRTI组;出现血培养阳性的患者比例以及APACHEⅡ评分高于AB-LRTI组;首次分离出细菌前有创机械通气天数、总有创机械通气天数比AB-LRTI组更少,差异有统计学意义（P＜0.05）。经多因素logistic回归分析发现行有创机械通气、首次分离出KP前90天内使用碳青酶烯类超过7天为KP出现碳青霉烯类药物耐药的独立危险因素,OR值分别为7.085 和 22.782。79例临床标本检出KP的患者对厄他培南、多尼培南、美罗培南、亚胺培南耐药率均为67.1%;对替加环素、头孢替坦、阿米卡星、复方新诺明的耐药率分别为20.3%、63.3%、62%、68.4%;其余抗菌药物的耐药率均高于70%。53例临床标本检出CRKP的患者对头孢吡肟、头孢替坦、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、四环素、替加环素、复方新诺明的耐药率分别为 94.3%、88.7%、84.9%、94.3%、88.7%、75.5%、26.4%、69.8%;其余抗菌药物的耐药率均为100%。26例临床标本检出CSKP患者对氨苄西林、替卡西林的耐药率均为100%;与CRKP组药敏结果比较,CSKP组仅四环素的耐药率稍高,其余抗菌药物的耐药率均明显低于CRKP组。治疗及预后:45例CRKP-LRTI组患者中,以头孢他啶/阿维巴坦为主的抗感染方案有效率最高,多粘菌素次之,替加环素最低;22例CSKP-LRTI组患者中,以青霉素类（含β-内酰胺酶抑制剂）、碳青霉烯类、替加环素为主的抗感染方案的有效率均高于65%。结论:1、CRKP-LRTI组与CSKP-LRTI组患者比较,KP-LRTI组与KP定植组患者比较,CRKP-LRTI组及KP-LRTI组患者更易合并呼吸衰竭和休克,血淋巴细胞计数更低,抗感染72h后好转率更低,总住ICU天数更长,90天内死亡率更高。2、有创机械通气、首次分离出KP前90天内使用碳青酶烯类时间＞7天为KP出现碳青霉烯类药物耐药的独立危险因素。3、药敏试验中CRKP对多种常用抗菌药物高度耐药,仅替加环素有较高敏感度,但中介率相对较高（头孢他啶/阿维巴坦和多粘菌素除外,未作对比）;临床治疗中以头孢他啶/阿维巴坦或多粘菌素为主的抗感染方案可作为CRKP-LRTI患者推荐的治疗选择。4、KP-LRTI与AB-LRTI的流行病学相似,实验室检查结果及危险因素相近,但KP-LRTI患者有更低的有创机械通气比例,KP更易引起血流感染,AB则更易出现碳青霉烯类耐药。