目的:评估死亡病例中的用药风险。方法:某医院2007年出院诊断为“死亡”的病历中，随机抽查100份，参考药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》等权威著作，分析用药，评估用药风险。结果：97例用药病例中存在用药缺陷85份，缺陷率为87.63[％]。共筛选出不合理用药项目332条，平均每份病例3.42条。不合理用药中，剂量偏大68例，给药次数偏少38例，给药间隔时间偏短31例，溶媒不当27例，存在配伍禁忌24例，预防感染给药时机不当17例，违反禁忌规定14例，预防出血给药时机不当9例，给药方案不合理8例，单次剂量偏低7例，静滴药浓度偏高6例，抗菌药物无指征6例，选药不当3例，给药途径不当2例，每日给药次数偏多2例，换药不合理1例。肾上腺素用药风险最高，66例用药患者中，超过1mg标准剂量共有327次；给药间隔小于3分钟71次。9例糖尿病、高血压、甲亢的患者，违规使用了肾上腺素。结论:死亡患者用药不合理现象普遍存在，是医疗纠纷的巨大隐患。