论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨Permcath和Palindrome两种长期导管留置术的效果及优缺点。
方法 选取2011年4月至2014年3月接受长期导管留置术的患者89例，分成两组，A组49例采用改良长期导管留置术留置Permcath导管，B组40例采用常规长期导管留置术留置Palindrome导管，对比观察两组患者的一次性置管成功率、术中出血量、手术时间、术后24 h内渗血率。
结果 A组的一次性置管成功率、术中出血量、手术时间、术后24 h内渗血率分别为980%、（8.1±2.4）ml、（41.23±12.56）min、10.2%，B组的分别为82.5%、（15.3±5.7）ml、（55.23±9.72）min、30.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。
结论 颈内静脉长期导管留置术中，采用改良长期导管留置的Permcath导管较采用常规长期导管留置术的Palindrome导管出血量少，手术时间短，操作简便快捷。
【关键词】 血管通路；深静脉；留置导管；血液透析
中图分类号：R472 文献标识码：A
【Abstract】 Objective To explore the effects of 2 types of long-term cuffed catheter surgery in patients with hemodialysis，and to investigate their advantages and disadvantages.
Methods 89 patients who received long-term cuffed catheter surgery from April，2011 to March，2014 were divided into group A（n=49）and group B（n=40）.The group A were given Permcath catheter by improved long-term indwelling catheter，while the group B were given Palindrome catheter by routine long-term indwelling catheter.Then，one-time successful rate of catheter，amount of bleeding during operation，duration of operation and rate of postoperative bleeding within 24 h between groups were observed and compared.
Results One-time successful rate of catheter，amount of bleeding during operation，duration of operation and rate of postoperative bleeding within 24 h of the group A were 98.0%，（8.1±2.4）ml，（41.23±12.56）min and 10.2% respectively，while those of the group B were 82.5%，（15.3±57）ml，（55.23±9.72） min and 30.0% respectively.All of the observation indexes in the group A were obviously better than those in the group B，so the differences were statistically significant （P<0.05 or 0.01）.
Conclusion For internal jugular vein long-term cuffed catheter surgery，Permcath catheter by improved long-term indwelling catheter has less amount of bleeding and shorter duration of operation than Palindrome catheter by routine long-term indwelling catheter，and it can be operated simply and quickly.
【Key words】 vascular access；deep vein；indwelling catheter；hemodialysis
長期导管是血液透析治疗常用血管通路其中之一，是尿毒症患者维持血液透析治疗，维持生命的一条重要通道。Permcath和Palindrome是目前常用的两种深静脉留置带涤纶套半永久双腔导管，前者为扁形双腔导管，后者为圆形双腔导管，两种导管的自身结构特点决定他们留置方式有所不同。在Permcath导管深静脉留置术中，不用撕脱鞘的改良长期导管留置术较传统结合撕脱鞘在术中出血量、术后48小时渗血、手术时间方面有明显改善，一次性置管成功率高[1]。本研究回顾性分析采用改良长期导管留置术的Permcath导管较采用传统长期导管留置术的Palindrome导管操作难易及出血情况，为日常工作选择何种类型长期导管作为血液透析治疗血管通路提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2011年4月～2014年3月期间在本院行颈内静脉长期导管留置术患者89例，均为右颈内静脉留置长期导管，其中 A组49例，采用改良长期导管留置术留置Permcath长期导管，男20例，女29例，平均年龄（46.1±15.2）岁，其中原发病为慢性肾小球肾炎32例、糖尿病肾病13例、梗阻性肾病1例、狼疮性肾炎3例。B组40例，采用常规长期导管留置术留置Palindrome导管，男16例，女24例，平均年龄（45.1±17.2）岁，其中原发病为慢性肾小球肾炎24例、糖尿病肾病12例、狼疮性肾炎4例。89例患者长期导管留置术前右颈内静脉彩超均未发现血栓形成和静脉狭窄。 1.2 材料
选择美国柯惠公司Permcath和Palindrome长期导管。①Permcath导管为带涤纶套扁形长期导管，顶端为阶梯式，导管内径12.5 Fr/Ch、导管长度36.0 cm，涤纶套至导管尖端19.0 cm。②Palindrome导管为带涤纶套圆形导管，管尖倒“Z”对称，导管内径14.5 Fr/Ch、导管长度36.0 cm，涤纶套至导管尖端19.0 cm。
1.3 右颈内静脉穿刺和长期导管留置术方法
右颈内静脉穿刺点定点为后路（胸锁乳突肌外侧缘的中、下1/3交点），长期导管尖端位置相对体表为第3前肋骨，用甲紫溶液作标记。（1）Permcath导管的右颈内静脉留置术操作步骤如下：①1%利多卡因局部分层麻醉穿刺点，采取Seldinger技术穿刺，右颈内静脉穿刺成功，导引钢丝导入右颈内静脉，拔除穿刺针。②在穿刺点切1.0 cm水平切口；水平距离穿刺点3.0 cm垂直线锁骨下，依据长期导管尖端位置模拟测量，确认长期导管涤纶套下3.0 cm为长期导管出口。③使用隧道扩张皮下作弧形皮下隧道，并将长期导管引入皮下隧道，导管动脉端在内测。④沿导引钢丝送入扩张器扩张穿刺点至右颈内静脉间的皮下组织后，Permcath导管沿导引钢丝导入，拔除导引钢丝。⑤30 ml注射器抽吸测试长期导管血流量通畅大于200 ml/min后，床边X线检查确认长期导管尖端位置，10 mg/ml 普通肝素溶液封管，闭合夹子，盖上肝素帽。缝合穿刺点切口，外固定长期导管，无菌敷料包扎。（2）Palindrome导管右颈内静脉留置术操作步骤①、②、③、⑤与Permcath导管右颈内静脉留置术相同，Palindrome导管右颈内静脉留置术第④步操作如下：沿导引钢丝送入带止血阀撕脱鞘的扩张器达到颈内静脉内，嘱患者屏气，拔除扩张器和导引钢丝，保留撕脱鞘在右颈内静脉内，关闭止血阀，嘱患者可以呼吸；嘱患者屏气，Palindrome导管经打开的止血阀进入撕脱鞘内，嘱患者可以呼吸。撕脱鞘一边退出一边撕开，直至撕脱鞘完全撕成两部分。
1.4 观察指标
观察A、B两组行右颈内静脉留置长期双腔导管术的一次性置管成功、术中出血量、手术时间、术后24 h内渗血情况。术中出血量估计采取称重法（g）=擦净全部失血后的纱布重量-干纱布重量（g），每增重1 g等于失血1 ml。
1.5 统计学方法
应用统计学软件SPSS 17.0软件包进行数据分析，所有计量资料以（±s）表示，比较用t检验，计数资料以例数及百分比表示，采用χ2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
A组一次性置管成功率较高，术中出血量及手术时间少，术后24 h内渗血率低，与B组比较差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。见表1。
3 讨 论
维持血液透析治疗的血管通路有三种：自体动静脉内瘘、移植物内瘘、长期导管。动静脉内瘘是首选血管通路[2]。对自体血管条件不允许建立動静脉内瘘的患者，可以选择移植物内瘘和长期导管，但移植物内瘘血管通路材料昂贵，对专业技能要求高，并不是所有医院都能开展；相对而言，长期导管是除自体动静脉内瘘外一种可以广泛开展的建立血液透析血管通路的技术。孙丽君等认为以长期导管为血液透析血管通路与动静脉内瘘相对比，在透析充分性上并无明显差异[3]。目前中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路血组认为长期导管适应证为：因血管条件或心功能衰竭无法建立动静脉内瘘、生命期限有限和使用血管通路过渡治疗的尿毒症患者；并且认为右颈内静脉留置长期导管为首选[4]。
Permcath导管和Palindrome导管本身导管大小、尖端、撕脱鞘等各自特点决定长期导管深静脉留置术选择方式不同。Permcath导管为扁形，顶端为阶梯，导管较硬、顶端由小变大等结构特点，在不使用撕脱鞘情况下，经导引钢丝引导能完成置管。韦锋等人认为带撕脱鞘的扩张器管径较大，静脉入口会被过度扩张而偏大，容易导致血液透析导管穿刺口渗血[5]。本研究中，Palindrome导管内径较大，尖端螺旋对称开口型设计，使得导管无法不用撕脱鞘直接留置；带止血阀撕脱鞘质硬，直径大，皮下组织、静脉被过度扩大，导管和隧道结合不紧密，容易从导管与隧道间的间隙渗血；撕开撕脱鞘时导管和撕脱鞘间隙渗血明显增多。本研究结果显示，Palindrome导管在术中出血和术后24小时伤口渗血情况较Permcath导管增多，差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。尿毒症患者因尿毒症毒素、血小板功能的黏附和聚集功能异常等因素，有出血倾向[6]。减少术中出血的手术方式对预防尿毒症患者长期导管留置术的并发症有重要意义。
Permcath导管和Palindrome导管留置术中，Permcath导管为扁形导管，具有不会折叠，导管的通畅情况受夹角影响较少等优势。Palindrome导管为圆形，内径较大，圆形导管夹角过小时容易出现折叠，引起导管血流不畅，长期导管失功能，影响今后导管使用。石宏斌等认为导致长期导管置管后即刻发生失功能的主要因素是长期导管打折、导管贴壁等[7]。本研究中出现一次性置管失败中，Permcath导管主要是导管贴壁造成，只需通过上下调整导管尖端就能使导管通畅；Palindrome导管一次性留置失败主要是导管出现折叠，管腔变小，血流不畅，必须通过分离皮下组织甚至重新建立皮下隧道，扩大导管夹角，才能恢复导管顺畅。空气栓塞是长期导管留置术中严重的并发症之一，依患者体质不同，进入空气10～100 ml即可致死，主要是由于上腔静脉内可因深吸气时呈负压，在拔出撕脱鞘管芯放入导管前出现空气栓塞[8]。为防止在使用撕脱鞘留置导管时空气栓塞形成，需要患者屏气与手术助手配合默契，这些无形中增加手术难度。本研究中，Permcath导管较Palindrome导管完成导管留置术时花费时间少。 综上说明，颈内静脉长期导管留置术中，采用改良长期导管留置的Permcath导管较采用常规长期导管留置术的Palindrome导管出血量少，操作简便快捷。但国内学者李明旭等报道Palindrome导管在最大血流量，透析充分性、1年通畅率等方面优于Permcath导管[9]。笔者认为选择何种长期导管作为血液透析血管通路，应根据术者长期导管留置术的熟练程度、今后长期导管使用情况等因素综合考虑。
参 考 文 献
[1] 周树录，张 虹，化宝军，等.颈内静脉长期导管置管手术的改进[J/CD].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（15）：4500-4501.
[2] [No authors listed].Ⅲ.NKF-KDOQI.Clinical practice guidelines for vascular acess：update 2000[J].Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl 1）：S137-S181.
[3] 孙丽君，叶朝阳，戎 殳，等.380例次长期深静脉留置导管临床应用的生存分析[J].中华肾脏病杂志，2007，23（8）：492-496.
[4] 中國医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路血组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化，2014，13（8）：549-558.
[5] 韦 锋，石晓峰，梁灼源，等.中心静脉留置血液透析导管穿刺口渗血的原因分析及对策[J].右江医学，2006，34（3）：273-274.
[6] 王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：855-856.
[7] 石宏斌，徐 航，梁冰茕，等. 血液透析患者中心静脉留置导管失功原因与处理[J].中国血液净化，2009，8（6）：305-308.
[8] 徐友平，姚国乾.长期透析导管并发症及对策[J].临床肾脏病杂志，2012，12（9）：393-395.
[9] 李明旭，张志勇，余永武，等.新型长期血液透析导管Palindrome的临床应用[J].中国血液净化，2012，11（2）：73-76.
（收稿日期：2014-12-24 修回日期：2015-03-16）
（编辑：潘明志）
方法 选取2011年4月至2014年3月接受长期导管留置术的患者89例，分成两组，A组49例采用改良长期导管留置术留置Permcath导管，B组40例采用常规长期导管留置术留置Palindrome导管，对比观察两组患者的一次性置管成功率、术中出血量、手术时间、术后24 h内渗血率。
结果 A组的一次性置管成功率、术中出血量、手术时间、术后24 h内渗血率分别为980%、（8.1±2.4）ml、（41.23±12.56）min、10.2%，B组的分别为82.5%、（15.3±5.7）ml、（55.23±9.72）min、30.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。
结论 颈内静脉长期导管留置术中，采用改良长期导管留置的Permcath导管较采用常规长期导管留置术的Palindrome导管出血量少，手术时间短，操作简便快捷。
【关键词】 血管通路；深静脉；留置导管；血液透析
中图分类号：R472 文献标识码：A
【Abstract】 Objective To explore the effects of 2 types of long-term cuffed catheter surgery in patients with hemodialysis，and to investigate their advantages and disadvantages.
Methods 89 patients who received long-term cuffed catheter surgery from April，2011 to March，2014 were divided into group A（n=49）and group B（n=40）.The group A were given Permcath catheter by improved long-term indwelling catheter，while the group B were given Palindrome catheter by routine long-term indwelling catheter.Then，one-time successful rate of catheter，amount of bleeding during operation，duration of operation and rate of postoperative bleeding within 24 h between groups were observed and compared.
Results One-time successful rate of catheter，amount of bleeding during operation，duration of operation and rate of postoperative bleeding within 24 h of the group A were 98.0%，（8.1±2.4）ml，（41.23±12.56）min and 10.2% respectively，while those of the group B were 82.5%，（15.3±57）ml，（55.23±9.72） min and 30.0% respectively.All of the observation indexes in the group A were obviously better than those in the group B，so the differences were statistically significant （P<0.05 or 0.01）.
Conclusion For internal jugular vein long-term cuffed catheter surgery，Permcath catheter by improved long-term indwelling catheter has less amount of bleeding and shorter duration of operation than Palindrome catheter by routine long-term indwelling catheter，and it can be operated simply and quickly.
【Key words】 vascular access；deep vein；indwelling catheter；hemodialysis
長期导管是血液透析治疗常用血管通路其中之一，是尿毒症患者维持血液透析治疗，维持生命的一条重要通道。Permcath和Palindrome是目前常用的两种深静脉留置带涤纶套半永久双腔导管，前者为扁形双腔导管，后者为圆形双腔导管，两种导管的自身结构特点决定他们留置方式有所不同。在Permcath导管深静脉留置术中，不用撕脱鞘的改良长期导管留置术较传统结合撕脱鞘在术中出血量、术后48小时渗血、手术时间方面有明显改善，一次性置管成功率高[1]。本研究回顾性分析采用改良长期导管留置术的Permcath导管较采用传统长期导管留置术的Palindrome导管操作难易及出血情况，为日常工作选择何种类型长期导管作为血液透析治疗血管通路提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2011年4月～2014年3月期间在本院行颈内静脉长期导管留置术患者89例，均为右颈内静脉留置长期导管，其中 A组49例，采用改良长期导管留置术留置Permcath长期导管，男20例，女29例，平均年龄（46.1±15.2）岁，其中原发病为慢性肾小球肾炎32例、糖尿病肾病13例、梗阻性肾病1例、狼疮性肾炎3例。B组40例，采用常规长期导管留置术留置Palindrome导管，男16例，女24例，平均年龄（45.1±17.2）岁，其中原发病为慢性肾小球肾炎24例、糖尿病肾病12例、狼疮性肾炎4例。89例患者长期导管留置术前右颈内静脉彩超均未发现血栓形成和静脉狭窄。 1.2 材料
选择美国柯惠公司Permcath和Palindrome长期导管。①Permcath导管为带涤纶套扁形长期导管，顶端为阶梯式，导管内径12.5 Fr/Ch、导管长度36.0 cm，涤纶套至导管尖端19.0 cm。②Palindrome导管为带涤纶套圆形导管，管尖倒“Z”对称，导管内径14.5 Fr/Ch、导管长度36.0 cm，涤纶套至导管尖端19.0 cm。
1.3 右颈内静脉穿刺和长期导管留置术方法
右颈内静脉穿刺点定点为后路（胸锁乳突肌外侧缘的中、下1/3交点），长期导管尖端位置相对体表为第3前肋骨，用甲紫溶液作标记。（1）Permcath导管的右颈内静脉留置术操作步骤如下：①1%利多卡因局部分层麻醉穿刺点，采取Seldinger技术穿刺，右颈内静脉穿刺成功，导引钢丝导入右颈内静脉，拔除穿刺针。②在穿刺点切1.0 cm水平切口；水平距离穿刺点3.0 cm垂直线锁骨下，依据长期导管尖端位置模拟测量，确认长期导管涤纶套下3.0 cm为长期导管出口。③使用隧道扩张皮下作弧形皮下隧道，并将长期导管引入皮下隧道，导管动脉端在内测。④沿导引钢丝送入扩张器扩张穿刺点至右颈内静脉间的皮下组织后，Permcath导管沿导引钢丝导入，拔除导引钢丝。⑤30 ml注射器抽吸测试长期导管血流量通畅大于200 ml/min后，床边X线检查确认长期导管尖端位置，10 mg/ml 普通肝素溶液封管，闭合夹子，盖上肝素帽。缝合穿刺点切口，外固定长期导管，无菌敷料包扎。（2）Palindrome导管右颈内静脉留置术操作步骤①、②、③、⑤与Permcath导管右颈内静脉留置术相同，Palindrome导管右颈内静脉留置术第④步操作如下：沿导引钢丝送入带止血阀撕脱鞘的扩张器达到颈内静脉内，嘱患者屏气，拔除扩张器和导引钢丝，保留撕脱鞘在右颈内静脉内，关闭止血阀，嘱患者可以呼吸；嘱患者屏气，Palindrome导管经打开的止血阀进入撕脱鞘内，嘱患者可以呼吸。撕脱鞘一边退出一边撕开，直至撕脱鞘完全撕成两部分。
1.4 观察指标
观察A、B两组行右颈内静脉留置长期双腔导管术的一次性置管成功、术中出血量、手术时间、术后24 h内渗血情况。术中出血量估计采取称重法（g）=擦净全部失血后的纱布重量-干纱布重量（g），每增重1 g等于失血1 ml。
1.5 统计学方法
应用统计学软件SPSS 17.0软件包进行数据分析，所有计量资料以（±s）表示，比较用t检验，计数资料以例数及百分比表示，采用χ2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
A组一次性置管成功率较高，术中出血量及手术时间少，术后24 h内渗血率低，与B组比较差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。见表1。
3 讨 论
维持血液透析治疗的血管通路有三种：自体动静脉内瘘、移植物内瘘、长期导管。动静脉内瘘是首选血管通路[2]。对自体血管条件不允许建立動静脉内瘘的患者，可以选择移植物内瘘和长期导管，但移植物内瘘血管通路材料昂贵，对专业技能要求高，并不是所有医院都能开展；相对而言，长期导管是除自体动静脉内瘘外一种可以广泛开展的建立血液透析血管通路的技术。孙丽君等认为以长期导管为血液透析血管通路与动静脉内瘘相对比，在透析充分性上并无明显差异[3]。目前中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路血组认为长期导管适应证为：因血管条件或心功能衰竭无法建立动静脉内瘘、生命期限有限和使用血管通路过渡治疗的尿毒症患者；并且认为右颈内静脉留置长期导管为首选[4]。
Permcath导管和Palindrome导管本身导管大小、尖端、撕脱鞘等各自特点决定长期导管深静脉留置术选择方式不同。Permcath导管为扁形，顶端为阶梯，导管较硬、顶端由小变大等结构特点，在不使用撕脱鞘情况下，经导引钢丝引导能完成置管。韦锋等人认为带撕脱鞘的扩张器管径较大，静脉入口会被过度扩张而偏大，容易导致血液透析导管穿刺口渗血[5]。本研究中，Palindrome导管内径较大，尖端螺旋对称开口型设计，使得导管无法不用撕脱鞘直接留置；带止血阀撕脱鞘质硬，直径大，皮下组织、静脉被过度扩大，导管和隧道结合不紧密，容易从导管与隧道间的间隙渗血；撕开撕脱鞘时导管和撕脱鞘间隙渗血明显增多。本研究结果显示，Palindrome导管在术中出血和术后24小时伤口渗血情况较Permcath导管增多，差异有统计学意义（P<0.05或<0.01）。尿毒症患者因尿毒症毒素、血小板功能的黏附和聚集功能异常等因素，有出血倾向[6]。减少术中出血的手术方式对预防尿毒症患者长期导管留置术的并发症有重要意义。
Permcath导管和Palindrome导管留置术中，Permcath导管为扁形导管，具有不会折叠，导管的通畅情况受夹角影响较少等优势。Palindrome导管为圆形，内径较大，圆形导管夹角过小时容易出现折叠，引起导管血流不畅，长期导管失功能，影响今后导管使用。石宏斌等认为导致长期导管置管后即刻发生失功能的主要因素是长期导管打折、导管贴壁等[7]。本研究中出现一次性置管失败中，Permcath导管主要是导管贴壁造成，只需通过上下调整导管尖端就能使导管通畅；Palindrome导管一次性留置失败主要是导管出现折叠，管腔变小，血流不畅，必须通过分离皮下组织甚至重新建立皮下隧道，扩大导管夹角，才能恢复导管顺畅。空气栓塞是长期导管留置术中严重的并发症之一，依患者体质不同，进入空气10～100 ml即可致死，主要是由于上腔静脉内可因深吸气时呈负压，在拔出撕脱鞘管芯放入导管前出现空气栓塞[8]。为防止在使用撕脱鞘留置导管时空气栓塞形成，需要患者屏气与手术助手配合默契，这些无形中增加手术难度。本研究中，Permcath导管较Palindrome导管完成导管留置术时花费时间少。 综上说明，颈内静脉长期导管留置术中，采用改良长期导管留置的Permcath导管较采用常规长期导管留置术的Palindrome导管出血量少，操作简便快捷。但国内学者李明旭等报道Palindrome导管在最大血流量，透析充分性、1年通畅率等方面优于Permcath导管[9]。笔者认为选择何种长期导管作为血液透析血管通路，应根据术者长期导管留置术的熟练程度、今后长期导管使用情况等因素综合考虑。
参 考 文 献
[1] 周树录，张 虹，化宝军，等.颈内静脉长期导管置管手术的改进[J/CD].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（15）：4500-4501.
[2] [No authors listed].Ⅲ.NKF-KDOQI.Clinical practice guidelines for vascular acess：update 2000[J].Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl 1）：S137-S181.
[3] 孙丽君，叶朝阳，戎 殳，等.380例次长期深静脉留置导管临床应用的生存分析[J].中华肾脏病杂志，2007，23（8）：492-496.
[4] 中國医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路血组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化，2014，13（8）：549-558.
[5] 韦 锋，石晓峰，梁灼源，等.中心静脉留置血液透析导管穿刺口渗血的原因分析及对策[J].右江医学，2006，34（3）：273-274.
[6] 王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：855-856.
[7] 石宏斌，徐 航，梁冰茕，等. 血液透析患者中心静脉留置导管失功原因与处理[J].中国血液净化，2009，8（6）：305-308.
[8] 徐友平，姚国乾.长期透析导管并发症及对策[J].临床肾脏病杂志，2012，12（9）：393-395.
[9] 李明旭，张志勇，余永武，等.新型长期血液透析导管Palindrome的临床应用[J].中国血液净化，2012，11（2）：73-76.
（收稿日期：2014-12-24 修回日期：2015-03-16）
（编辑：潘明志）