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摘要：近年来，随着我国教育改革开放的深入及国内医学教育影响力的提高，接受海外留学生的医学院校也逐渐增多。苏州大学自2004年起招收以南亚各国为主的医学留学生。
关键词：PBL；临床医学；呼吸病；教学
中图分类号：G712？摇 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）16-0153-02
由于临床医学是理论和实践并重的科学，涉外医学教学对学生和教师英语能力、有效沟通技巧及国内一贯的机械式讲授教学模式都形成较大的挑战。近年来，我们尝试采用基于问题的教学模式（problem-based learning，PBL）进行留学生呼吸病教学，取得了较好的教学效果。本文就我们应用PBL教学模式后，在医学留学生呼吸病临床教学中所获得的体会，做了简要总结。
一、留学生医学教学中的现状和问题
南亚各国留学生生源质量参差不一，汉语水平几乎无专业沟通能力，英语地方口音较重，尽管大部分的学生通过了前期的医学基础知识考试，但掌握医学基础知识的深度和广度并不令人满意。而为保持医学教学内容的系统性和完整性，我们起初的临床医学教育基本保留原来的“传统教学”模式，即和对本土学生一样，采用以教师课堂讲授为主的模式。但我们发现，在这种教学过程中，师生之间在教学问题上缺乏主动互动、教师不易及时发现学生未理解或理解错误的问题，学生则可能因无法理解的问题逐渐累积而逐渐对学习产生厌倦情绪，造成恶性循环，突出表现在国外一学生在临床实习中对解决实际问题无从下手。尽管近年来，临床医学教师的专业外语水平有了长足进步，但多集中在专业SCI、EI论文的书面领域，因缺乏英语的直接沟通环境，能完整流利地表达专业教学内容的教师，尤其是资深教师依然十分欠缺。此外，呼吸系统疾病病种繁多、高龄患者较多、与其他基础病并存现象突出、疾病表现复杂、症状体征不典型等情况明显增加了临床教学和实习中困难。且由于教学大纲课时所限，教学进度较快。在非英文大环境下用英文教学，理论和实践容易脱节，如果不能及时掌握教学内容并认真反复实践，那么对外国医学生快速适应未来的行医生涯十分不利。
二、留学生呼吸内科教学PBL教学模式的初步尝试
PBL（problem-based learning）教学模式是1969年美国神经学家Howard Barrows在加拿大Mc Master大学首先创立，并首次将其应用于医学教育领域。PBL以解决问题为中心，强调学习者的主动学习，重视学习者间交流合作，突出外部支持与引导在探索学习中的作用。它利用现实世界中常见实际问题激发学生的求知欲，让学生通过查阅检索书籍、期刊杂志和网络资源、和他人讨论等途径来解决问题，并在此过程中对新旧知识结构重新整合，在科学合理的框架下模糊各学科的界限，突出了相关学科的横向联系，是一种培养学习者自主学习能力和提高思维技能的行之有效的教学方法。在我国，PBL教学法处于起步和探索阶段，仅有部分学校开展相关试点。近年来，我们在针对留学生的PBL教学中进行了下列工作：①由有国外留学经历的主任医师带领数位外语基础好的主治医师作为教学团队。对理论教学开展集体备课，以便熟悉教学内容，集体讨论难点和重点，提纲挈领制作好教学幻灯片。在讲授某一疾病前精心准备临床病例，选择临床资料完整、疾病过程典型及非典型病例各2～3例作为教学病例，将起病特点、症状、治疗过程、影像学及实驗室表现制作成图文并茂的幻灯片，然后围绕疾病的病因、发病机理、诊断和鉴别诊断及治疗原则逐层提出问题，引导学生思考，掌握该疾病的共性和个性，最终使学生熟练掌握该疾病的临床诊治途径。②在教学前，提前通知学生做好预习并复习与本课程相关的内容。如在“呼吸衰竭”内容的讲授前，要求学生复习务必熟悉病理生理学血气分析的相关名词、正常值及相关意义。以“肺炎”课程为例，我们首先通过一个典型临床病例的演示，提出如下问题：肺炎的诊断标准是什么？常见诱因有哪些？典型肺炎和非典型肺炎的临床表现、体征、影像学和实验室指标、选择的治疗药物各有何不同？如何评价肺炎的严重性及判断初始经验抗菌素治疗是否有效？如何和影像学上类似肺炎的疾病如肺水肿、肺栓塞、肺不张、肿瘤导致的阻塞性肺炎进行鉴别诊断？如何认识混合感染及病原菌耐药问题等。通过上述学习，学生不但掌握了肺炎诊断和治疗的临床路径，也复习和巩固了既往所学微生物学、药理学、影像学的相关知识，同时延伸了解了呼吸系统其他常见疾病，对快速适应临床实习帮助很大。此外，在教学过程中，我们以学生为中心进行分组讨论，学生有充分时间表达和展示自己的想法并和其他同学及指导教师沟通，明显激发了学生对呼吸病学的学习兴趣和热情，部分学生更是在课前花了充分时间进行准备，和以往学生被动听课的沉闷气氛大相径庭。
在留学生临床见习和实习过程中，大部分医院为了避免医疗纠纷的发生，对无资质的实习医师的临床实践活动做出了种种限制。此外留学生和中国广大患者尤其是老年患者中多存在语言障碍，临床实践的机会比中国医学生更少，严重影响了临床教学质量。为解决这种矛盾，我们在实习教学中进行了下列工作：①入科前先进行实习指南教育，向国外医学生详细介绍病房环境、工作制度、住院病患构成的大致情况等，让学生对呼吸科病房有初步认识；带教老师也对留学生的英文和中文语言表达能力等基本情况有一定的了解。问诊前教师模拟患者回答学生问诊，体检则由学生通过人体模型或彼此间互相演练，要求熟练掌握问诊及专科体检相关技巧。②设计实习前问题，选择对教学活动理解和依从性好的轻-中度疾病患者。让中文语言沟通能力强的学生主导问诊和体检，教师和其他学生进行观摩，学生可随时向带教老师提出相关的问题。③教师就带教病例预先提出若干问题，要求学生通过自己询问病史、查体、阅片及看化验结果、查阅相关书籍，提交口头及书面报告。如：如何评估COPD的严重性？学生会就患者的慢性咳嗽、呼吸困难的症状、肺功能检查气流受限的程度、既往史中疾病急性加重的次数进行一系列调研，最后获得问题的答案。④临床见习结束后，我们在演示教室以集体讨论和个别提问相结合的方式，汇集实习生对临床病例的看法，讨论过程中授课教师起到的启发和引导的作用，讨论后教师进行分析、总结，归纳本课程的重点难点。 三、醫学留学生PBL教学模式中的注意事项
针对医学留学生进行PBL教学时，充分考虑不同留学生来源的具体情况，对他们群体和个人的性格特点有所了解，使教学更个体化且有针对性。
教学内容要紧扣大纲要求，选择一些典型的、具有代表性的患者病案，如社区获得性肺炎、支气管哮喘、COPD、肺心病、呼吸衰竭、自发性气胸和胸膜积液、原发性肺癌、肺结核等疾病，症状既典型又有变异者最佳、而疾病发展和诊疗过程符合规范。理论教学和实习教学中所提出问题要求突出呼吸内科疾病诊疗特点，具有启发性、实用性，有助于对呼吸系统疾病举一反三、由此及彼、融会贯通。学生以一个具体的临床问题或是疑难病例引出讨论，联系相关的基础和临床知识，并带着各自观点进行充分和开放的小组讨论，并将所获得的资料、信息等彼此进行交流、补充、共享，反复查询分析，直至解决问题。整个过程中教师做引导，统一解答学生们提出来的问题，最后做总结，使学生对所讨论的问题达成共识。PBL教学模式对教师和学生提出了更高和更新的要求。PBL中心虽然是学生，但对教师的要求更高，教师不仅是知识的讲授者，而是学生学习内容的组织者、引导者。尤其是采用双语教学的情况下，教师的外语能力和在较高水平上对教学内容的掌控程度是教学成功与否的关键。
有研究对比了PBL教学和常规讲授教学的效果发现：前者的优势主要表现在各项临床操作能力、体检动手能力、影像学资料的阅片和分析能力的提高；病案书写更具条理性、对阳性和重要的阴性症状和体征描述全面细致，病案充分体现了鉴别思维能力；口试中表述清晰、回答全面，发言频率次数明显高于对照组，课堂气氛活跃；文献检索能力较强，检索的文献质量高。
我们的经验进一步显示留学生能很快适应并普遍乐于接受PBL教学方法。在整个过程中，学生主动参与学习的积极性提高了，自主预习相关课程的内容，从而培养了学生独立思考、分析和解决问题的能力和团队协作精神。采用PBL教学法使医学留学生的提问能力、讨论能力、语言表达能力及与患者、患者家属的双语沟通能力都得到了进一步的提高。让他们在异国学习高难度的医学学科时不再畏惧，建立了学习的信心并感受到了学习的乐趣。在实习过程中，学生根据提出的问题，运用所学知识自主对病例进行临床资料收集，锻炼了学生的临床思维能力；通过问题的讨论，充分发挥了学生的主观能动性和创造性思维，让抽象难学的内容形象化、具体化。通过教师的总结，进一步加强了学生对知识的掌握，达到了提出问题一思考问题-解决问题的良性循环，使所学内容更加系统和完整。PBL教学模式在探索性人才培养方面具有更多优势。我们发现部分留学生在进入科研或临床型研究生阶段学习后，发现科学问题、设计研究方案、寻找解决方法、修正实验路径、总结成文及口头汇报能力都较往届学生明显进步，论文发表的杂志级别也较往年有了提高，因此，该教学模式值得在今后的各类教学中进一步推广。
参考文献：
[1]Hoffman K，Hosokawa M，Blake R，Headrick L，et al.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Acad med，2006，81（7）：617-625.
[2]Abraham RR，Vinod P，Kamath MG，et al.Learning approaches of undergraduate medical students to physiology in a non-PBL- and partially PBL-oriented curriculum[J].Adv Physiol Educ，2008，32（1）：35-37.
关键词：PBL；临床医学；呼吸病；教学
中图分类号：G712？摇 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）16-0153-02
由于临床医学是理论和实践并重的科学，涉外医学教学对学生和教师英语能力、有效沟通技巧及国内一贯的机械式讲授教学模式都形成较大的挑战。近年来，我们尝试采用基于问题的教学模式（problem-based learning，PBL）进行留学生呼吸病教学，取得了较好的教学效果。本文就我们应用PBL教学模式后，在医学留学生呼吸病临床教学中所获得的体会，做了简要总结。
一、留学生医学教学中的现状和问题
南亚各国留学生生源质量参差不一，汉语水平几乎无专业沟通能力，英语地方口音较重，尽管大部分的学生通过了前期的医学基础知识考试，但掌握医学基础知识的深度和广度并不令人满意。而为保持医学教学内容的系统性和完整性，我们起初的临床医学教育基本保留原来的“传统教学”模式，即和对本土学生一样，采用以教师课堂讲授为主的模式。但我们发现，在这种教学过程中，师生之间在教学问题上缺乏主动互动、教师不易及时发现学生未理解或理解错误的问题，学生则可能因无法理解的问题逐渐累积而逐渐对学习产生厌倦情绪，造成恶性循环，突出表现在国外一学生在临床实习中对解决实际问题无从下手。尽管近年来，临床医学教师的专业外语水平有了长足进步，但多集中在专业SCI、EI论文的书面领域，因缺乏英语的直接沟通环境，能完整流利地表达专业教学内容的教师，尤其是资深教师依然十分欠缺。此外，呼吸系统疾病病种繁多、高龄患者较多、与其他基础病并存现象突出、疾病表现复杂、症状体征不典型等情况明显增加了临床教学和实习中困难。且由于教学大纲课时所限，教学进度较快。在非英文大环境下用英文教学，理论和实践容易脱节，如果不能及时掌握教学内容并认真反复实践，那么对外国医学生快速适应未来的行医生涯十分不利。
二、留学生呼吸内科教学PBL教学模式的初步尝试
PBL（problem-based learning）教学模式是1969年美国神经学家Howard Barrows在加拿大Mc Master大学首先创立，并首次将其应用于医学教育领域。PBL以解决问题为中心，强调学习者的主动学习，重视学习者间交流合作，突出外部支持与引导在探索学习中的作用。它利用现实世界中常见实际问题激发学生的求知欲，让学生通过查阅检索书籍、期刊杂志和网络资源、和他人讨论等途径来解决问题，并在此过程中对新旧知识结构重新整合，在科学合理的框架下模糊各学科的界限，突出了相关学科的横向联系，是一种培养学习者自主学习能力和提高思维技能的行之有效的教学方法。在我国，PBL教学法处于起步和探索阶段，仅有部分学校开展相关试点。近年来，我们在针对留学生的PBL教学中进行了下列工作：①由有国外留学经历的主任医师带领数位外语基础好的主治医师作为教学团队。对理论教学开展集体备课，以便熟悉教学内容，集体讨论难点和重点，提纲挈领制作好教学幻灯片。在讲授某一疾病前精心准备临床病例，选择临床资料完整、疾病过程典型及非典型病例各2～3例作为教学病例，将起病特点、症状、治疗过程、影像学及实驗室表现制作成图文并茂的幻灯片，然后围绕疾病的病因、发病机理、诊断和鉴别诊断及治疗原则逐层提出问题，引导学生思考，掌握该疾病的共性和个性，最终使学生熟练掌握该疾病的临床诊治途径。②在教学前，提前通知学生做好预习并复习与本课程相关的内容。如在“呼吸衰竭”内容的讲授前，要求学生复习务必熟悉病理生理学血气分析的相关名词、正常值及相关意义。以“肺炎”课程为例，我们首先通过一个典型临床病例的演示，提出如下问题：肺炎的诊断标准是什么？常见诱因有哪些？典型肺炎和非典型肺炎的临床表现、体征、影像学和实验室指标、选择的治疗药物各有何不同？如何评价肺炎的严重性及判断初始经验抗菌素治疗是否有效？如何和影像学上类似肺炎的疾病如肺水肿、肺栓塞、肺不张、肿瘤导致的阻塞性肺炎进行鉴别诊断？如何认识混合感染及病原菌耐药问题等。通过上述学习，学生不但掌握了肺炎诊断和治疗的临床路径，也复习和巩固了既往所学微生物学、药理学、影像学的相关知识，同时延伸了解了呼吸系统其他常见疾病，对快速适应临床实习帮助很大。此外，在教学过程中，我们以学生为中心进行分组讨论，学生有充分时间表达和展示自己的想法并和其他同学及指导教师沟通，明显激发了学生对呼吸病学的学习兴趣和热情，部分学生更是在课前花了充分时间进行准备，和以往学生被动听课的沉闷气氛大相径庭。
在留学生临床见习和实习过程中，大部分医院为了避免医疗纠纷的发生，对无资质的实习医师的临床实践活动做出了种种限制。此外留学生和中国广大患者尤其是老年患者中多存在语言障碍，临床实践的机会比中国医学生更少，严重影响了临床教学质量。为解决这种矛盾，我们在实习教学中进行了下列工作：①入科前先进行实习指南教育，向国外医学生详细介绍病房环境、工作制度、住院病患构成的大致情况等，让学生对呼吸科病房有初步认识；带教老师也对留学生的英文和中文语言表达能力等基本情况有一定的了解。问诊前教师模拟患者回答学生问诊，体检则由学生通过人体模型或彼此间互相演练，要求熟练掌握问诊及专科体检相关技巧。②设计实习前问题，选择对教学活动理解和依从性好的轻-中度疾病患者。让中文语言沟通能力强的学生主导问诊和体检，教师和其他学生进行观摩，学生可随时向带教老师提出相关的问题。③教师就带教病例预先提出若干问题，要求学生通过自己询问病史、查体、阅片及看化验结果、查阅相关书籍，提交口头及书面报告。如：如何评估COPD的严重性？学生会就患者的慢性咳嗽、呼吸困难的症状、肺功能检查气流受限的程度、既往史中疾病急性加重的次数进行一系列调研，最后获得问题的答案。④临床见习结束后，我们在演示教室以集体讨论和个别提问相结合的方式，汇集实习生对临床病例的看法，讨论过程中授课教师起到的启发和引导的作用，讨论后教师进行分析、总结，归纳本课程的重点难点。 三、醫学留学生PBL教学模式中的注意事项
针对医学留学生进行PBL教学时，充分考虑不同留学生来源的具体情况，对他们群体和个人的性格特点有所了解，使教学更个体化且有针对性。
教学内容要紧扣大纲要求，选择一些典型的、具有代表性的患者病案，如社区获得性肺炎、支气管哮喘、COPD、肺心病、呼吸衰竭、自发性气胸和胸膜积液、原发性肺癌、肺结核等疾病，症状既典型又有变异者最佳、而疾病发展和诊疗过程符合规范。理论教学和实习教学中所提出问题要求突出呼吸内科疾病诊疗特点，具有启发性、实用性，有助于对呼吸系统疾病举一反三、由此及彼、融会贯通。学生以一个具体的临床问题或是疑难病例引出讨论，联系相关的基础和临床知识，并带着各自观点进行充分和开放的小组讨论，并将所获得的资料、信息等彼此进行交流、补充、共享，反复查询分析，直至解决问题。整个过程中教师做引导，统一解答学生们提出来的问题，最后做总结，使学生对所讨论的问题达成共识。PBL教学模式对教师和学生提出了更高和更新的要求。PBL中心虽然是学生，但对教师的要求更高，教师不仅是知识的讲授者，而是学生学习内容的组织者、引导者。尤其是采用双语教学的情况下，教师的外语能力和在较高水平上对教学内容的掌控程度是教学成功与否的关键。
有研究对比了PBL教学和常规讲授教学的效果发现：前者的优势主要表现在各项临床操作能力、体检动手能力、影像学资料的阅片和分析能力的提高；病案书写更具条理性、对阳性和重要的阴性症状和体征描述全面细致，病案充分体现了鉴别思维能力；口试中表述清晰、回答全面，发言频率次数明显高于对照组，课堂气氛活跃；文献检索能力较强，检索的文献质量高。
我们的经验进一步显示留学生能很快适应并普遍乐于接受PBL教学方法。在整个过程中，学生主动参与学习的积极性提高了，自主预习相关课程的内容，从而培养了学生独立思考、分析和解决问题的能力和团队协作精神。采用PBL教学法使医学留学生的提问能力、讨论能力、语言表达能力及与患者、患者家属的双语沟通能力都得到了进一步的提高。让他们在异国学习高难度的医学学科时不再畏惧，建立了学习的信心并感受到了学习的乐趣。在实习过程中，学生根据提出的问题，运用所学知识自主对病例进行临床资料收集，锻炼了学生的临床思维能力；通过问题的讨论，充分发挥了学生的主观能动性和创造性思维，让抽象难学的内容形象化、具体化。通过教师的总结，进一步加强了学生对知识的掌握，达到了提出问题一思考问题-解决问题的良性循环，使所学内容更加系统和完整。PBL教学模式在探索性人才培养方面具有更多优势。我们发现部分留学生在进入科研或临床型研究生阶段学习后，发现科学问题、设计研究方案、寻找解决方法、修正实验路径、总结成文及口头汇报能力都较往届学生明显进步，论文发表的杂志级别也较往年有了提高，因此，该教学模式值得在今后的各类教学中进一步推广。
参考文献：
[1]Hoffman K，Hosokawa M，Blake R，Headrick L，et al.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J].Acad med，2006，81（7）：617-625.
[2]Abraham RR，Vinod P，Kamath MG，et al.Learning approaches of undergraduate medical students to physiology in a non-PBL- and partially PBL-oriented curriculum[J].Adv Physiol Educ，2008，32（1）：35-37.