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【摘要】 目的 通过对胸腔积液实验室及病理等相关检查，提高对胸腔积液的病因诊断及认识。方法 选取我院肿瘤科2010年3月至2012年9月收治的96例患者的胸腔积液病理生理等结果做回顾性分析。结果 胸腔积液脱落细胞学病理检查共送检135例（次），阳性79例（次）。原发病分布：肺癌胸膜转移37例（次），胃癌肺转移9例（次），食管癌肺转移12例（次），乳腺癌肺转移21例（次）。结论 ①多次送检胸腔积液查到肿瘤细胞才能提高恶性胸腔积液的诊断率；②充分利用多种诊断手段，才能尽可能明确胸腔积液的病因。
【关键词】 胸腔积液；脱落细胞学检查；病因诊断
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.212 文章编号：1004-7484（2013）-09-4968-01
胸腔积液是常见的临床表现，可原发于胸膜疾病，也可继发于全身各个系统疾病。少量胸腔积液可无明显症状，大量胸腔积液可以出现胸闷、心慌、呼吸困难等症状，极大地影响病人的生活质量和生存期[1]。为了提高对胸腔积液的病因診断及认识，本文就我院肿瘤科2010年3月至2012年9月共收治的胸腔积液病人96例做回顾性分析，并对胸腔积液脱落细胞学病理检查和肿瘤性胸腔积液的诊断价值进行探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 96例患者中（男57例，女39例），年龄14-78岁，平均年龄54.5岁。其中14-25岁12例，26-45岁15例，46-60岁31例，60-78岁38例。
1.2 方法 全部病例均经胸片、超声或胸部CT检查确诊胸腔积液，其中单侧胸腔积液79例，双侧17例。大量胸腔积液52例，中量31例，少量12例（少量胸腔积液范围300-500ml，中量胸腔积液范围500-800ml，大量胸腔积液范围>800ml）。
1.3 所有病例均经胸腔穿刺，行胸腔积液常规、生化、脱落细胞病理学、抗酸染色、肿瘤标志物等检查。
1.3.1 胸液性质的检查 常规检查：恶性胸腔积液一般为渗出液。①胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5；②胸腔积液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔积液LDH>血清LDH上限的2/3；④胸腔积液CEA/血清CEA>1.0。胸腔积液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病，以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病、淋巴瘤和癌症，红细胞计数超过1×1012/L的全血性胸液见于创伤、肺梗死或肿瘤。
2 结果
胸腔积液脱落细胞学病理检查阳性率58.5%，共送检135例（次），阳性79例（次）。原发病分布：肺癌胸膜转移37例（次），胃癌肺转移9例（次），食管癌肺转移12例（次），乳腺癌肺转移21例（次）。胸腔积液中查到肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的金标准，胸腔积液抗酸染色阳性可以确诊结核性。
3 讨论
胸膜脏层和壁层之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，正常人胸膜腔内仅含少量（5-15ml）润滑液体，以减少呼吸时壁层胸膜和脏层胸膜之间的相互摩擦，其产生与吸收处于动态平衡。当有病理原因使其产生增加和（或）吸收减少时，就会出现胸腔积液。胸腔积液在诊断时，应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎，以年轻患者为多，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸液呈草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无特殊改变[2]。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、食管癌等）向胸膜或纵隔淋巴结转移。恶性胸腔积液产生的机制复杂多样，归纳起来有以下几个方面：
3.1 最常见的致病因素是壁层和（或）脏层胸膜肿瘤转移。这些转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或血漏出，常引起血性胸腔积液。
3.2 淋巴系统引流障碍，淋巴系统引流障碍是恶性胸腔积液产生的主要机制。
3.3 肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔。
3.4 胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高。5.肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓继而产生肺栓塞，胸膜渗出；恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液；胸腔或纵隔放射治疗后可产生胸膜腔渗出性积液[3]。通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除与胸膜本身病变关外，亦可能由全身性疾病引起，鉴别诊断应注意起病缓急，发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状；呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等，并结合相应血象、X线胸片、B超、胸液、结核菌素试验等，以及必要时作胸膜活检综合分析[4]。胸腔积液中查到肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的金标准，但在癌性胸腔积液病人中，大约不到38%病人第1次送检标本中能查到癌细胞，如果连续3次甚至更多次分别取样，则阳性率可达90%以上。恶性胸腔积液随年龄增长而发病率呈现明显上升趋势。本文中通过脱落细胞学病理检查发现恶性胸水阳性率在58.5%，有些病例送检3次以上才诊断出恶性肿瘤胸膜转移，因此多次送检胸腔积液查到肿瘤细胞才能提高恶性胸腔积液的诊断率。
总之，胸腔积液的病因很多，但青年患者中结核病尤为常见；中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移。只有充分利用现有的诊断手段，如超声、CT等，特别是胸腔积液常规、生化及细胞病理学检查，才能尽可能明确胸腔积液的病因，为进一步改善生活质量、延长总生存期提供可能。
参考文献
[1] 周际昌，孙燕，主编.实用肿瘤内科学.北京：人民卫生出版社，1999.4.
[2] 孙燕，石远凯，主编.临床肿瘤内科手册.北京：人民卫生出版社，2007.9.
[3] 石远凯，主编.肺癌诊断治疗学.北京：人民卫生出版社，2008.7.
[4] 郝希山，等.主编.肿瘤学.人民卫生出版社，2010.8.
【关键词】 胸腔积液；脱落细胞学检查；病因诊断
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.212 文章编号：1004-7484（2013）-09-4968-01
胸腔积液是常见的临床表现，可原发于胸膜疾病，也可继发于全身各个系统疾病。少量胸腔积液可无明显症状，大量胸腔积液可以出现胸闷、心慌、呼吸困难等症状，极大地影响病人的生活质量和生存期[1]。为了提高对胸腔积液的病因診断及认识，本文就我院肿瘤科2010年3月至2012年9月共收治的胸腔积液病人96例做回顾性分析，并对胸腔积液脱落细胞学病理检查和肿瘤性胸腔积液的诊断价值进行探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 96例患者中（男57例，女39例），年龄14-78岁，平均年龄54.5岁。其中14-25岁12例，26-45岁15例，46-60岁31例，60-78岁38例。
1.2 方法 全部病例均经胸片、超声或胸部CT检查确诊胸腔积液，其中单侧胸腔积液79例，双侧17例。大量胸腔积液52例，中量31例，少量12例（少量胸腔积液范围300-500ml，中量胸腔积液范围500-800ml，大量胸腔积液范围>800ml）。
1.3 所有病例均经胸腔穿刺，行胸腔积液常规、生化、脱落细胞病理学、抗酸染色、肿瘤标志物等检查。
1.3.1 胸液性质的检查 常规检查：恶性胸腔积液一般为渗出液。①胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5；②胸腔积液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔积液LDH>血清LDH上限的2/3；④胸腔积液CEA/血清CEA>1.0。胸腔积液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病，以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病、淋巴瘤和癌症，红细胞计数超过1×1012/L的全血性胸液见于创伤、肺梗死或肿瘤。
2 结果
胸腔积液脱落细胞学病理检查阳性率58.5%，共送检135例（次），阳性79例（次）。原发病分布：肺癌胸膜转移37例（次），胃癌肺转移9例（次），食管癌肺转移12例（次），乳腺癌肺转移21例（次）。胸腔积液中查到肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的金标准，胸腔积液抗酸染色阳性可以确诊结核性。
3 讨论
胸膜脏层和壁层之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，正常人胸膜腔内仅含少量（5-15ml）润滑液体，以减少呼吸时壁层胸膜和脏层胸膜之间的相互摩擦，其产生与吸收处于动态平衡。当有病理原因使其产生增加和（或）吸收减少时，就会出现胸腔积液。胸腔积液在诊断时，应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎，以年轻患者为多，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸液呈草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无特殊改变[2]。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、食管癌等）向胸膜或纵隔淋巴结转移。恶性胸腔积液产生的机制复杂多样，归纳起来有以下几个方面：
3.1 最常见的致病因素是壁层和（或）脏层胸膜肿瘤转移。这些转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或血漏出，常引起血性胸腔积液。
3.2 淋巴系统引流障碍，淋巴系统引流障碍是恶性胸腔积液产生的主要机制。
3.3 肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔。
3.4 胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高。5.肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓继而产生肺栓塞，胸膜渗出；恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液；胸腔或纵隔放射治疗后可产生胸膜腔渗出性积液[3]。通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除与胸膜本身病变关外，亦可能由全身性疾病引起，鉴别诊断应注意起病缓急，发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状；呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等，并结合相应血象、X线胸片、B超、胸液、结核菌素试验等，以及必要时作胸膜活检综合分析[4]。胸腔积液中查到肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的金标准，但在癌性胸腔积液病人中，大约不到38%病人第1次送检标本中能查到癌细胞，如果连续3次甚至更多次分别取样，则阳性率可达90%以上。恶性胸腔积液随年龄增长而发病率呈现明显上升趋势。本文中通过脱落细胞学病理检查发现恶性胸水阳性率在58.5%，有些病例送检3次以上才诊断出恶性肿瘤胸膜转移，因此多次送检胸腔积液查到肿瘤细胞才能提高恶性胸腔积液的诊断率。
总之，胸腔积液的病因很多，但青年患者中结核病尤为常见；中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移。只有充分利用现有的诊断手段，如超声、CT等，特别是胸腔积液常规、生化及细胞病理学检查，才能尽可能明确胸腔积液的病因，为进一步改善生活质量、延长总生存期提供可能。
参考文献
[1] 周际昌，孙燕，主编.实用肿瘤内科学.北京：人民卫生出版社，1999.4.
[2] 孙燕，石远凯，主编.临床肿瘤内科手册.北京：人民卫生出版社，2007.9.
[3] 石远凯，主编.肺癌诊断治疗学.北京：人民卫生出版社，2008.7.
[4] 郝希山，等.主编.肿瘤学.人民卫生出版社，2010.8.