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【关键词】 微孔钢板固定半腱；股薄肌腱重建；交叉韧带
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.208 文章编号：1004-7484（2013）-09-4964-02
1 立体依据与设计指导思想
1.1 关节镜下微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带 临床应用本研究课题旨在应用这项技术解决这些问题，在重建技术上做一些改进，此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，在采用微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带时改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点，较髌腱移植病损小；最坚强自体移植物；快速获得；准备方便，同时利用微孔钢板进行固定，改进了传统固定方法，便于镜下完成。
1.2 本项目研究微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带临床应用。
2 具体临床应用方法
2.1 移植物的准备 自胫骨结节内侧、近端胫骨前内侧面做一长约3cm的斜行切口，完全暴露鹅足止点，将半腱肌腱及股薄肌腱止点连同2-4cm长的骨膜条一起切下，以延长肌腱的长度，确认肌腱无纤维分叉后用取腱器取下肌腱的全长。肌腱修整后用2号不可吸收聚乙烯缝线将肌腱的两端编织缝合，将缝合好的肌腱对折或三折，折后的肌腱长度不应短于7cm，以保证骨道内足够的长度，在反折处穿入两根2号不可吸收聚乙烯缝线做牵引，套筒测量移植物的直径，将反折后的移植物进行预牵张，牵张力为60-80N，持续5min。预张好的肌腱折转端用尼龙编织带连接在内置纽扣（微孔钢板）的两个中心孔内。用一根2-0缝线穿过一个边孔，作为引导线将内置纽扣（微孔钢板）经骨道引至股骨皮质外，另用一根2-0缝线穿另一孔用来最后旋转内置纽扣。
2.2 骨道的准备
2.2.1 胫骨骨道 先建立后外束骨道，通过关节镜常规前内侧入路，隧道内口位于内侧胫骨髁间嵴定点前方5-7mm，隧道与矢状面和胫骨纵轴分別呈45°。然后钻前内束，隧道内口位于外侧胫骨髁间嵴前方5-7cm，隧道与矢状面呈5°-10°，与胫骨纵轴呈45°。
2.2.2 股骨骨道 关节镜常规内侧入路，屈膝90°时髁间窝外侧壁最低点上方5-7mm的位置作为骨道的中心点，然后屈膝120°钻取骨道。前内束从钻好的前内束胫骨骨道放入股骨定位器，在髁间窝后壁前方约5-8mm处钻取骨道。
2.3 移植物的固定 位于股骨骨皮质外侧，回拉肌腱并屈伸膝关节10次左右，胫骨端在屈膝45°用内置纽扣（Endo-button）将准备好的肌腱引入骨道内，翻转内置纽扣确认纽扣时拉紧肌腱并用可吸收螺钉挤压固定。
2.4 术后处理 术后患者均按同样的处理方式。术后给予弹力绷带加压包扎，以减轻膝关节的肿胀，术后第一天开始进行股四头肌紧张收缩及踝关节活动。术后第2天开始膝关节的被动屈伸活动，0°-15°，每日两次，术后4周关节屈伸活动达0°-90°，术后第2周持拐下地部分负重，术后4周去拐完全负重。6个月行慢跑，1年恢复体育活动。
2.5 术后回访结果 本组病例均得到随访，随访时间为3年-6个月，平均25.2个月，术后Lachman试验及前抽屉试验均为阴性，膝关节均无不稳定的表现，伸膝有3例略受限（活动范围为100°-0°），膝前疼痛6例，术后KDC、Lysholm和Tegner评分较术前有显著提高（P<0.01）。根据IKDC评估表的评价部分由症状、关节活动度、X线检查等组成，该表不设分值，而是采用“正常”、“接近正常”、“异常”、“严重异常”4个标准。正常42例，接近正常7例，异常1例。
2.6 术后讨论 膝关节前交叉韧带是保证膝关节正常运动功能的重要稳定结构，也是膝关节最容易损伤的韧带，其损伤后可继发半月板及关节软骨的损伤，引起膝关节的不稳定，最终导致膝关节骨性关节炎的发生，给患者带来痛苦及生活不便，因而重建断裂的ACL是完全必要的。关节镜下重建ACL是目前最好的治疗方式。用腘绳肌腱重建ACL与骨-髌韧带-骨相比具有取材部位隐蔽、手术切口小、术后康复快、不影响伸膝装置等优点，同时避免了自体骨-髌韧带-骨重建时出现的并发症包括膝前痛、髌股关节摩擦感、髌韧带炎、髌韧带断裂及髌骨骨折等。中老年患者多合并髌股关节骨性关节炎，青少年影响骨骺发育，限制了骨-髌韧带-骨重建ACL。
根据生理及解剖学分析，ACL分前内束（AM）及后外束（PL），其中前内束主要作用是防止胫骨前移，后外束的作用是防止内旋；前内束屈膝时紧张，后外束伸膝时紧张。单束重建ACL一直是ACL断裂的主要治疗方法，然而，临床发现仍有将近1/5的患者残留轻度的旋转不稳定，这一现象与手术技术、替代物种类及固定方法无关，且回顾性研究发现有15%-25%的患者重建效果并不理想，因此本组50例患者均采用双束重建ACL，目的是从解剖好生物力学方面恢复ACL的功能。本组病例中42例正常，其他的（接近正常7例，异常1例）考虑与内置纽扣固定点远离正常ACL的解剖点，导致了移植物在骨性隧道内产生“橡皮条伸缩效应”和“雨刷效应”使骨道扩大。
2.7 创新点 内置纽扣（微孔钢板）固定方法是ACL重建手术中镜内技术的一种发展。①该方法不需附加外髁侧切口，利用内置纽扣（微孔钢板）就能够将两端不带骨块的腱性移植物上端牢固地固定在股骨侧骨道内，是目前利用半腱肌腱、股薄肌腱等不带骨块移植物重建ACL技术中最佳的镜内固定方法；②在采用微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带重建ACL时，改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点；③较髌腱移植病损小；④最坚强自体移植物；⑤快速获得、准备方便；⑥同时利用微孔钢板进行固定，改进了传统固定方法，便于镜下完成手术。
3 技术重点与适用范围
3.1 本项目研究是微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带临床应用。
3.2 重建ACL成功与否，除选择强壮的移植物外，还包括移植物的手术定位、手术时移植物是否拉紧并可靠的固定，以及术后是否采取积极科学的康复训练计划。任何环节出现问题，都会产生膝关节不稳或功能障碍，最终影响重建ACL的临床疗效。移植物的固定装置必须足够坚固，能够抵抗术后6-8周移植物固定部位生物学愈合前反复的应力负荷而不被拉脱，避免手术失败。在进行ACL重建必须进行关节的半月板、软骨及滑膜的处理，避免影响膝关节的稳定性及康复。在钻骨道时严格按照肌腱的大小进行钻孔，在胫骨端的肌腱固定采用可吸收挤压螺钉，在胫骨端固定前必须屈伸膝关节10次左右，尽量避免了术后肌腱的松弛，这样，最大程度使肌腱与骨道相接触，同时降低了雨刷效应，促进了肌腱的愈合。ACL重建时移植物的固定也是手术成功的关键环节。在处理断裂的ACL时我们尽量保留ACL的残端，这样有利于我们判断肌腱的正确位置，同时肌腱残端的存在对重建的韧带可以起到保护作用，有利于恢复韧带上的神经感受器，向中枢神经系统传递关节表面位置觉，调节位置觉及受力情况，破坏了神经支配将导致不能充分控制关节，引起同步性的紊乱，反复的微小创伤，容易导致韧带过早疲劳。
3.3 适应于膝关节MR诊断或查体诊断的病人。
4 存在的问题
微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带技术是比较安全可靠的，值得推广，但临床仍应该严格掌握其适应症。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.208 文章编号：1004-7484（2013）-09-4964-02
1 立体依据与设计指导思想
1.1 关节镜下微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带 临床应用本研究课题旨在应用这项技术解决这些问题，在重建技术上做一些改进，此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，在采用微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带时改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点，较髌腱移植病损小；最坚强自体移植物；快速获得；准备方便，同时利用微孔钢板进行固定，改进了传统固定方法，便于镜下完成。
1.2 本项目研究微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带临床应用。
2 具体临床应用方法
2.1 移植物的准备 自胫骨结节内侧、近端胫骨前内侧面做一长约3cm的斜行切口，完全暴露鹅足止点，将半腱肌腱及股薄肌腱止点连同2-4cm长的骨膜条一起切下，以延长肌腱的长度，确认肌腱无纤维分叉后用取腱器取下肌腱的全长。肌腱修整后用2号不可吸收聚乙烯缝线将肌腱的两端编织缝合，将缝合好的肌腱对折或三折，折后的肌腱长度不应短于7cm，以保证骨道内足够的长度，在反折处穿入两根2号不可吸收聚乙烯缝线做牵引，套筒测量移植物的直径，将反折后的移植物进行预牵张，牵张力为60-80N，持续5min。预张好的肌腱折转端用尼龙编织带连接在内置纽扣（微孔钢板）的两个中心孔内。用一根2-0缝线穿过一个边孔，作为引导线将内置纽扣（微孔钢板）经骨道引至股骨皮质外，另用一根2-0缝线穿另一孔用来最后旋转内置纽扣。
2.2 骨道的准备
2.2.1 胫骨骨道 先建立后外束骨道，通过关节镜常规前内侧入路，隧道内口位于内侧胫骨髁间嵴定点前方5-7mm，隧道与矢状面和胫骨纵轴分別呈45°。然后钻前内束，隧道内口位于外侧胫骨髁间嵴前方5-7cm，隧道与矢状面呈5°-10°，与胫骨纵轴呈45°。
2.2.2 股骨骨道 关节镜常规内侧入路，屈膝90°时髁间窝外侧壁最低点上方5-7mm的位置作为骨道的中心点，然后屈膝120°钻取骨道。前内束从钻好的前内束胫骨骨道放入股骨定位器，在髁间窝后壁前方约5-8mm处钻取骨道。
2.3 移植物的固定 位于股骨骨皮质外侧，回拉肌腱并屈伸膝关节10次左右，胫骨端在屈膝45°用内置纽扣（Endo-button）将准备好的肌腱引入骨道内，翻转内置纽扣确认纽扣时拉紧肌腱并用可吸收螺钉挤压固定。
2.4 术后处理 术后患者均按同样的处理方式。术后给予弹力绷带加压包扎，以减轻膝关节的肿胀，术后第一天开始进行股四头肌紧张收缩及踝关节活动。术后第2天开始膝关节的被动屈伸活动，0°-15°，每日两次，术后4周关节屈伸活动达0°-90°，术后第2周持拐下地部分负重，术后4周去拐完全负重。6个月行慢跑，1年恢复体育活动。
2.5 术后回访结果 本组病例均得到随访，随访时间为3年-6个月，平均25.2个月，术后Lachman试验及前抽屉试验均为阴性，膝关节均无不稳定的表现，伸膝有3例略受限（活动范围为100°-0°），膝前疼痛6例，术后KDC、Lysholm和Tegner评分较术前有显著提高（P<0.01）。根据IKDC评估表的评价部分由症状、关节活动度、X线检查等组成，该表不设分值，而是采用“正常”、“接近正常”、“异常”、“严重异常”4个标准。正常42例，接近正常7例，异常1例。
2.6 术后讨论 膝关节前交叉韧带是保证膝关节正常运动功能的重要稳定结构，也是膝关节最容易损伤的韧带，其损伤后可继发半月板及关节软骨的损伤，引起膝关节的不稳定，最终导致膝关节骨性关节炎的发生，给患者带来痛苦及生活不便，因而重建断裂的ACL是完全必要的。关节镜下重建ACL是目前最好的治疗方式。用腘绳肌腱重建ACL与骨-髌韧带-骨相比具有取材部位隐蔽、手术切口小、术后康复快、不影响伸膝装置等优点，同时避免了自体骨-髌韧带-骨重建时出现的并发症包括膝前痛、髌股关节摩擦感、髌韧带炎、髌韧带断裂及髌骨骨折等。中老年患者多合并髌股关节骨性关节炎，青少年影响骨骺发育，限制了骨-髌韧带-骨重建ACL。
根据生理及解剖学分析，ACL分前内束（AM）及后外束（PL），其中前内束主要作用是防止胫骨前移，后外束的作用是防止内旋；前内束屈膝时紧张，后外束伸膝时紧张。单束重建ACL一直是ACL断裂的主要治疗方法，然而，临床发现仍有将近1/5的患者残留轻度的旋转不稳定，这一现象与手术技术、替代物种类及固定方法无关，且回顾性研究发现有15%-25%的患者重建效果并不理想，因此本组50例患者均采用双束重建ACL，目的是从解剖好生物力学方面恢复ACL的功能。本组病例中42例正常，其他的（接近正常7例，异常1例）考虑与内置纽扣固定点远离正常ACL的解剖点，导致了移植物在骨性隧道内产生“橡皮条伸缩效应”和“雨刷效应”使骨道扩大。
2.7 创新点 内置纽扣（微孔钢板）固定方法是ACL重建手术中镜内技术的一种发展。①该方法不需附加外髁侧切口，利用内置纽扣（微孔钢板）就能够将两端不带骨块的腱性移植物上端牢固地固定在股骨侧骨道内，是目前利用半腱肌腱、股薄肌腱等不带骨块移植物重建ACL技术中最佳的镜内固定方法；②在采用微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带重建ACL时，改用悬吊式固定，能有效避免界面螺钉的一些缺点；③较髌腱移植病损小；④最坚强自体移植物；⑤快速获得、准备方便；⑥同时利用微孔钢板进行固定，改进了传统固定方法，便于镜下完成手术。
3 技术重点与适用范围
3.1 本项目研究是微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带临床应用。
3.2 重建ACL成功与否，除选择强壮的移植物外，还包括移植物的手术定位、手术时移植物是否拉紧并可靠的固定，以及术后是否采取积极科学的康复训练计划。任何环节出现问题，都会产生膝关节不稳或功能障碍，最终影响重建ACL的临床疗效。移植物的固定装置必须足够坚固，能够抵抗术后6-8周移植物固定部位生物学愈合前反复的应力负荷而不被拉脱，避免手术失败。在进行ACL重建必须进行关节的半月板、软骨及滑膜的处理，避免影响膝关节的稳定性及康复。在钻骨道时严格按照肌腱的大小进行钻孔，在胫骨端的肌腱固定采用可吸收挤压螺钉，在胫骨端固定前必须屈伸膝关节10次左右，尽量避免了术后肌腱的松弛，这样，最大程度使肌腱与骨道相接触，同时降低了雨刷效应，促进了肌腱的愈合。ACL重建时移植物的固定也是手术成功的关键环节。在处理断裂的ACL时我们尽量保留ACL的残端，这样有利于我们判断肌腱的正确位置，同时肌腱残端的存在对重建的韧带可以起到保护作用，有利于恢复韧带上的神经感受器，向中枢神经系统传递关节表面位置觉，调节位置觉及受力情况，破坏了神经支配将导致不能充分控制关节，引起同步性的紊乱，反复的微小创伤，容易导致韧带过早疲劳。
3.3 适应于膝关节MR诊断或查体诊断的病人。
4 存在的问题
微孔钢板固定半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带技术是比较安全可靠的，值得推广，但临床仍应该严格掌握其适应症。