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【关键词】 自发性胃横结肠瘘;胃镜;结肠镜
文章编号:1003-1383(2009)02-0640-01
中图分类号:R 635文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.077
1.病例介绍 患者赵某,男,64岁,广西百色市人。因反复上腹痛伴解黑便5年,加重并消瘦、呕吐粪臭物2月,于2008年2月3日入院。自述入院前5年开始出现上腹疼痛,呈间歇性胀痛、钝痛,每次发作时间没有规律,持续时间为数分钟到2小时不等,解黑便每年5～10次不等,每次约150 ml,为糊状黑便,自觉头晕、乏力,服用“雷尼替丁”等药症状可好转,入院前两月上述症状加重,伴有消瘦,呕吐胃肠内容物,带粪臭味,无粪渣。无长期服用激素和解热镇痛类药物史。人院查体:贫血貌,消瘦,腹软,舟状腹,上腹部无压痛,无反跳痛,肝脾未及,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,肛检阴性。辅助检查:血白细胞5.3×109/L、大细胞比率0.68、血红蛋白65 g/L、红细胞比积21.2%;总蛋白59.2 g/L、白蛋白33.8 g/L、谷丙转氨酶59U/ L、血钾4.1 mmol/L、钠138 mmol/L、氯97 mmol/L、尿素氮5.6 mmol/L、肌苷109 μmol/L、葡萄糖4.76 mmol/L;AFP2.55 μg/L、CEA2.09 μg/L;给予禁食补液和肠道清洁等处理,2月5日上午行胃镜检查,发现胃角有一个巨大瘘口,大小约2.5×2.5 cm,周边黏膜充血水肿,覆盖有污秽苔,底见可疑结肠组织,胃黏液量大、混浊,见粪便样物(如图1);当天下午行结肠镜检查,发现距肛门口40 cm的结肠有一个巨大瘘口,瘘口周围黏膜不规则隆起,充血水肿、质脆,上面覆有食物和白苔,经过瘘管可见正常胃黏膜(如图2),拟诊胃结肠瘘转入胃肠外科住院。于2008年2月7日在插管麻醉下行剖腹探查术,开腹观察腹腔内无腹水,盆腔内小肠广泛粘连,分离阑尾、回肠发现阑尾细小变硬;横结肠右半冗长并打折粘连,与胰腺、肝、胆囊周围有许多膜状粘连带,与胃后壁粘连并可触及一个约4×4 cm包块,胃前壁未见异常,切下标本后见胃与横结肠有一个直经约2.5 cm的通道,行胃空肠端侧吻合术和横结肠端端吻合,术后第9天患者腹痛消失,精神食欲好,大小便正常,伤口无红、肿、热、痛,愈合良好、折线出院。取下的标本行病理检查示胃结肠瘘管形成,未见癌细胞。
2.讨论
胃结肠内瘘最常见的病因为胃、结肠的恶性病变和胃结肠术后的并发症[1],而本文报道的病例,既无腹部手术史,术后病理又未发现恶性证据,应属于自发性胃结肠内瘘[1],即胃结肠内瘘排除由胃、结肠的恶性肿瘤,腹部创伤和医源性因素(如腹部手术、经皮胃和空肠造瘘以及腹部放疗等)造成者。经检索我们发现有一些相同病例报道,按例数多少依次为胃溃疡、Crohn’s病、胰腺脓肿、结肠憩室穿孔、胃结核、伤寒和巨细胞病毒感染。本例患者的病因,我们认为有两种可能:①胃溃疡穿孔;②结肠Crohn’s病基础上形成的胃结肠内瘘。胃结肠内瘘有经典的“三联证”[2,3],即体重下降,呕吐粪臭样物和腹泻不消化食物,本例患者没有典型的腹泻;30%的胃结肠内瘘患者,结肠内容物可反流至胃,再经幽门至十二指肠和小肠,不仅干扰了胃、十二指肠和小肠的正常代谢和正常的菌群分布,而且可以破坏胃、十二指肠和小肠的黏膜。通常认为,钡剂灌肠检查是最佳的诊断方法,敏感性为85%~95%,而上消化道钡餐检查和胃镜、结肠镜检查的敏感性仅为27%~37%,其原因为钡剂灌肠检查时在结肠腔内会形成一定的压力,钡剂借这一压力通过瘘管进入胃内,而上消化道钡餐检查时无这一压力存在。胃镜和结肠镜检查,当瘘管较小时,由于镜头无法通过,易误诊为溃疡。手术是首选的治疗方法,但个别病例通过非手术治疗可以痊愈。
参考文献
[1]Cody JH,Divincenti FC,Cowick OR,et al.Gastrocolic and gastrojejunocolic fistulae: report of twelve cases and review of the literature[J].Syst Biol,1975,181(3):376-380.
[2]王晓玲,于皆平,冉宗学,等.内镜对胃空肠肠瘦及十二指肠肠屡的诊断价值.中华消化内镜杂志[J].2003,20(2):129.
[3]Chung DP,Li RS,Leong HT.Diagnosis and current managemenl of gastrojejunocolic fistula[J].Hong Kong Med,2001,7(4):439-441.
(收稿日期:2009-02-27 修回日期:2009-04-10)
(编辑:梁明佩)
文章编号:1003-1383(2009)02-0640-01
中图分类号:R 635文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.077
1.病例介绍 患者赵某,男,64岁,广西百色市人。因反复上腹痛伴解黑便5年,加重并消瘦、呕吐粪臭物2月,于2008年2月3日入院。自述入院前5年开始出现上腹疼痛,呈间歇性胀痛、钝痛,每次发作时间没有规律,持续时间为数分钟到2小时不等,解黑便每年5～10次不等,每次约150 ml,为糊状黑便,自觉头晕、乏力,服用“雷尼替丁”等药症状可好转,入院前两月上述症状加重,伴有消瘦,呕吐胃肠内容物,带粪臭味,无粪渣。无长期服用激素和解热镇痛类药物史。人院查体:贫血貌,消瘦,腹软,舟状腹,上腹部无压痛,无反跳痛,肝脾未及,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,肛检阴性。辅助检查:血白细胞5.3×109/L、大细胞比率0.68、血红蛋白65 g/L、红细胞比积21.2%;总蛋白59.2 g/L、白蛋白33.8 g/L、谷丙转氨酶59U/ L、血钾4.1 mmol/L、钠138 mmol/L、氯97 mmol/L、尿素氮5.6 mmol/L、肌苷109 μmol/L、葡萄糖4.76 mmol/L;AFP2.55 μg/L、CEA2.09 μg/L;给予禁食补液和肠道清洁等处理,2月5日上午行胃镜检查,发现胃角有一个巨大瘘口,大小约2.5×2.5 cm,周边黏膜充血水肿,覆盖有污秽苔,底见可疑结肠组织,胃黏液量大、混浊,见粪便样物(如图1);当天下午行结肠镜检查,发现距肛门口40 cm的结肠有一个巨大瘘口,瘘口周围黏膜不规则隆起,充血水肿、质脆,上面覆有食物和白苔,经过瘘管可见正常胃黏膜(如图2),拟诊胃结肠瘘转入胃肠外科住院。于2008年2月7日在插管麻醉下行剖腹探查术,开腹观察腹腔内无腹水,盆腔内小肠广泛粘连,分离阑尾、回肠发现阑尾细小变硬;横结肠右半冗长并打折粘连,与胰腺、肝、胆囊周围有许多膜状粘连带,与胃后壁粘连并可触及一个约4×4 cm包块,胃前壁未见异常,切下标本后见胃与横结肠有一个直经约2.5 cm的通道,行胃空肠端侧吻合术和横结肠端端吻合,术后第9天患者腹痛消失,精神食欲好,大小便正常,伤口无红、肿、热、痛,愈合良好、折线出院。取下的标本行病理检查示胃结肠瘘管形成,未见癌细胞。
2.讨论
胃结肠内瘘最常见的病因为胃、结肠的恶性病变和胃结肠术后的并发症[1],而本文报道的病例,既无腹部手术史,术后病理又未发现恶性证据,应属于自发性胃结肠内瘘[1],即胃结肠内瘘排除由胃、结肠的恶性肿瘤,腹部创伤和医源性因素(如腹部手术、经皮胃和空肠造瘘以及腹部放疗等)造成者。经检索我们发现有一些相同病例报道,按例数多少依次为胃溃疡、Crohn’s病、胰腺脓肿、结肠憩室穿孔、胃结核、伤寒和巨细胞病毒感染。本例患者的病因,我们认为有两种可能:①胃溃疡穿孔;②结肠Crohn’s病基础上形成的胃结肠内瘘。胃结肠内瘘有经典的“三联证”[2,3],即体重下降,呕吐粪臭样物和腹泻不消化食物,本例患者没有典型的腹泻;30%的胃结肠内瘘患者,结肠内容物可反流至胃,再经幽门至十二指肠和小肠,不仅干扰了胃、十二指肠和小肠的正常代谢和正常的菌群分布,而且可以破坏胃、十二指肠和小肠的黏膜。通常认为,钡剂灌肠检查是最佳的诊断方法,敏感性为85%~95%,而上消化道钡餐检查和胃镜、结肠镜检查的敏感性仅为27%~37%,其原因为钡剂灌肠检查时在结肠腔内会形成一定的压力,钡剂借这一压力通过瘘管进入胃内,而上消化道钡餐检查时无这一压力存在。胃镜和结肠镜检查,当瘘管较小时,由于镜头无法通过,易误诊为溃疡。手术是首选的治疗方法,但个别病例通过非手术治疗可以痊愈。
参考文献
[1]Cody JH,Divincenti FC,Cowick OR,et al.Gastrocolic and gastrojejunocolic fistulae: report of twelve cases and review of the literature[J].Syst Biol,1975,181(3):376-380.
[2]王晓玲,于皆平,冉宗学,等.内镜对胃空肠肠瘦及十二指肠肠屡的诊断价值.中华消化内镜杂志[J].2003,20(2):129.
[3]Chung DP,Li RS,Leong HT.Diagnosis and current managemenl of gastrojejunocolic fistula[J].Hong Kong Med,2001,7(4):439-441.
(收稿日期:2009-02-27 修回日期:2009-04-10)
(编辑:梁明佩)