论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.293
急性肠系膜上动脉栓塞(SAME)发病急骤，少见，误诊率、死亡率高。现将收治2例，将其情况总结报告如下。
病历资料
例1：患者，男，66岁。因腹痛剧烈、呕吐、心窝部不适入院。查体：T 36.6℃，P 98次/分，BP 90/60mmHg，R 22次/分。腹平坦，有压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音弱。心电图示ST-T改变。腹透未见异常。既往患冠心病15年，下壁心梗半年。对症观察治疗期间阵发剧烈腹痛，呕吐频繁。翌日显有腹膜刺激征，P 130次/分，BP 80/40mmHg，血WBC 2.1×109/L，中性分叶0.91。初步诊断为弥漫性腹膜炎感染中毒性休克。在气管插管全麻下行剖腹探查，确诊为SAME，回肠坏死150cm。切除坏死肠管后肠吻合。术后6天切口隆起，拆线溢出肠内容物，确诊肠瘘；开始溢量200～400ml/日。经治疗3个月肠瘘愈合，遗留腹壁切口疝，半年后腹壁疝修补愈合出院。
例2：患者，男，37岁。阵发腹痛、呕吐、腹胀3天入院。查体：T 38.7℃，P 130次/分，BP 70/30mmHg，R 24次/分。有腹膜刺激征。既往双下肢脉管炎截肢术后3年。急诊行剖腹探查可见空回肠广泛坏死，只剩50cm近端空肠，确诊为SMAE。肠吻合术后7天形成肠瘘。术后50天感染中毒、多器官功能衰竭死亡。
讨 论
SAME近年来有明显上升趋势［1］，栓子一般来自器质性心脏病的附壁血栓，导管检查时脱落的动脉粥样硬化斑块及细菌栓子和肢体动脉栓塞病史等。临床表现与栓塞部位、性质、程度和侧枝循环状况而异。其特点是严重症状与轻微体征不相符，称之为“症状与体征分离”［2］。SAME早期诊断意义重大，尤其在肠管坏死和感染中毒性休克前确诊可减少死亡率。随着技术设备的提高死亡率不断下降［3］。有报道死亡率38.46%［4］和50%［5］，误诊率从90%～95%［3］下降为20.8%［4］和15.6%［5］。SMAE获取确诊证据必须有丰富的经验、技术和条件。Bergan提出剧烈腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠道反应为其“三联征”。因此，符合上述指证患者早期选择性动脉造影，即数字减影血管造影(DSA)对诊治有重要意义，多层螺旋CT血管成像(CTA)确诊率84.4%［6］。D-二聚体是SAME的早期标志物。参考指标有心电图变化、化验心肌酶、淀粉酶、血糖、血WBC等项目不同程度的升高，天冬氨酸转移酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶明显升高。还有X线、MRI、超声波的动态检查获得诊断。治疗以早期血管内造影确诊并利用尿激酶、重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等溶栓，Fogarty导管取栓，支架等治疗已有不少成功报道，剖腹探查肠管尚无坏死时利多卡因液封闭肠系膜，温盐水纱布覆盖缺血肠管，结合直接或导管取栓、溶栓，血管旁路术等。当术中难以确定肠管是否坏死时暂关腹，积极治疗，12～36小时后再次探查肠管或腹腔镜探查［7］。肠管已坏死时切除吻合。受累肠管范围小的病例应将受累肠管切除，保证吻合口愈合良好，对于受累肠管范围较大病例，应尽可能保留生机可能恢复的肠管，采用肠造口的方法观察肠管活动，适时进行造口还纳［1］，同时进行取栓，溶栓治疗。术后抗栓、抗凝治疗。可用药物尿激酶、罂粟碱、低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等。
参考文献
1 朱维铭,李宁,吴性江,等.急性肠系膜血管闭塞时肠道的处理［J］.中国实用外科杂志,2006,26(10):780-782.
2 王玉琦.重视肠系膜血管疾病的诊治［J］.中国实用外科杂志,2006,26(6):401-404.
3 Safioleas MC,Moulakakis KG,Papavassiliou VG.Acute mesenteric ischaemia,a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa,2006,35(5):106-111.
4 邵敬池.急性肠系膜血管栓塞32例诊治体会［J］.中国实用医药,2010,5(11):90-91.
5 翟新法,朱运新,苏斌,等.急性肠系膜上动脉栓塞临床分析［J］.内蒙古中医药,2010,1:57-58.
6 汪良芝,陈明.急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断作用［J］.吉林医学,2011,32(31):6548-6549.
7 董国祥.急性肠系膜缺血性疾病的手术治疗［J］.中国实用外科杂志,2006,26(6):463-464.
急性肠系膜上动脉栓塞(SAME)发病急骤，少见，误诊率、死亡率高。现将收治2例，将其情况总结报告如下。
病历资料
例1：患者，男，66岁。因腹痛剧烈、呕吐、心窝部不适入院。查体：T 36.6℃，P 98次/分，BP 90/60mmHg，R 22次/分。腹平坦，有压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音弱。心电图示ST-T改变。腹透未见异常。既往患冠心病15年，下壁心梗半年。对症观察治疗期间阵发剧烈腹痛，呕吐频繁。翌日显有腹膜刺激征，P 130次/分，BP 80/40mmHg，血WBC 2.1×109/L，中性分叶0.91。初步诊断为弥漫性腹膜炎感染中毒性休克。在气管插管全麻下行剖腹探查，确诊为SAME，回肠坏死150cm。切除坏死肠管后肠吻合。术后6天切口隆起，拆线溢出肠内容物，确诊肠瘘；开始溢量200～400ml/日。经治疗3个月肠瘘愈合，遗留腹壁切口疝，半年后腹壁疝修补愈合出院。
例2：患者，男，37岁。阵发腹痛、呕吐、腹胀3天入院。查体：T 38.7℃，P 130次/分，BP 70/30mmHg，R 24次/分。有腹膜刺激征。既往双下肢脉管炎截肢术后3年。急诊行剖腹探查可见空回肠广泛坏死，只剩50cm近端空肠，确诊为SMAE。肠吻合术后7天形成肠瘘。术后50天感染中毒、多器官功能衰竭死亡。
讨 论
SAME近年来有明显上升趋势［1］，栓子一般来自器质性心脏病的附壁血栓，导管检查时脱落的动脉粥样硬化斑块及细菌栓子和肢体动脉栓塞病史等。临床表现与栓塞部位、性质、程度和侧枝循环状况而异。其特点是严重症状与轻微体征不相符，称之为“症状与体征分离”［2］。SAME早期诊断意义重大，尤其在肠管坏死和感染中毒性休克前确诊可减少死亡率。随着技术设备的提高死亡率不断下降［3］。有报道死亡率38.46%［4］和50%［5］，误诊率从90%～95%［3］下降为20.8%［4］和15.6%［5］。SMAE获取确诊证据必须有丰富的经验、技术和条件。Bergan提出剧烈腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠道反应为其“三联征”。因此，符合上述指证患者早期选择性动脉造影，即数字减影血管造影(DSA)对诊治有重要意义，多层螺旋CT血管成像(CTA)确诊率84.4%［6］。D-二聚体是SAME的早期标志物。参考指标有心电图变化、化验心肌酶、淀粉酶、血糖、血WBC等项目不同程度的升高，天冬氨酸转移酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶明显升高。还有X线、MRI、超声波的动态检查获得诊断。治疗以早期血管内造影确诊并利用尿激酶、重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等溶栓，Fogarty导管取栓，支架等治疗已有不少成功报道，剖腹探查肠管尚无坏死时利多卡因液封闭肠系膜，温盐水纱布覆盖缺血肠管，结合直接或导管取栓、溶栓，血管旁路术等。当术中难以确定肠管是否坏死时暂关腹，积极治疗，12～36小时后再次探查肠管或腹腔镜探查［7］。肠管已坏死时切除吻合。受累肠管范围小的病例应将受累肠管切除，保证吻合口愈合良好，对于受累肠管范围较大病例，应尽可能保留生机可能恢复的肠管，采用肠造口的方法观察肠管活动，适时进行造口还纳［1］，同时进行取栓，溶栓治疗。术后抗栓、抗凝治疗。可用药物尿激酶、罂粟碱、低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等。
参考文献
1 朱维铭,李宁,吴性江,等.急性肠系膜血管闭塞时肠道的处理［J］.中国实用外科杂志,2006,26(10):780-782.
2 王玉琦.重视肠系膜血管疾病的诊治［J］.中国实用外科杂志,2006,26(6):401-404.
3 Safioleas MC,Moulakakis KG,Papavassiliou VG.Acute mesenteric ischaemia,a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa,2006,35(5):106-111.
4 邵敬池.急性肠系膜血管栓塞32例诊治体会［J］.中国实用医药,2010,5(11):90-91.
5 翟新法,朱运新,苏斌,等.急性肠系膜上动脉栓塞临床分析［J］.内蒙古中医药,2010,1:57-58.
6 汪良芝,陈明.急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断作用［J］.吉林医学,2011,32(31):6548-6549.
7 董国祥.急性肠系膜缺血性疾病的手术治疗［J］.中国实用外科杂志,2006,26(6):463-464.