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[摘要] 目的 探索一种儿童股骨转子部骨折的新术式。方法 选取年龄3～14岁、股骨转子部骨折患者,手术取前外侧入路暴露骨折部位,骨折复位后于转子部及股骨干上端前侧放置适当塑形后的T型钢板,由前向后用5～7枚螺钉加压固定,术后髋人字石膏固定患肢2个月。结果 术后拍片示骨折复位及固定良好且螺钉未伤及骺板,随访所有11例患者术后骨折愈合及肢体功能恢复顺利。结论 前侧塑形钢板固定是儿童股骨转子部骨折手术治疗的理想选择。
[关键词] 股骨转子部骨折/儿童; 塑形钢板
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-47-02
Internal Fixation with Modified Steel Plate from Anterior Approach for Subtrochanteric Femoral Fractures in Children
DING Xingpo WAN Fuan WANG Zhaoyin ZHANG Baofen
Luoyang Orthopedic Hospital,Luoyang,Henan 471000,China
[Abstract] ObjectiveTo discuss a new operative technique for subtrochanteric fractures of the femur in children. MethodsEleven children with subtrochanteric femoral fractures,aged from 3 to 14 years old,were treated surgically. In the course of operation,after reduction of fracture,the modified T-type steel plate was placed in the subtrochanteric femoral and the front side of femoral shaft top to fix fracture,followed by external fixation with manshaped hip spica cast. ResultsThe ideal reduction fixation was confirmed by postreduction film and all of the 11 cases recovered well in fractures and limb functions which were found by following up for 3 months to 5 years. ConclusionThe reduction and internal fixation of subtrochanteric femoral fractures by modified steel plate from anterior approach is a desirable operation technique.
[Key Words]Subtrochanteric femoral fractures; Children; Modified steel plate
兒童股骨转子部骨折(包括股骨颈基底部骨折、转子间骨折和转子下骨折等)在临床上并不少见。由于儿童骨骼发育及创伤的特点造成该处骨折闭合复位及固定困难,而手术治疗又无合适术式及恰当的内固定材料,且容易造成股骨头及转子部骨骺损伤。我科从临床实践中总结出一种实用性较强的手术方法并改进了固定材料,采用转子部前侧塑形钢板固定的术式进行治疗,于 2004年2月～2009年2月共治疗该病11例,随访时间3个月～5年,效果满意。现将该治疗方法报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组共11例,男7例,女4例。年龄3～14岁(平均6岁3个月)。受伤原因:高处坠伤5例、摔伤2例、车祸4例。临床表现均为患肢疼痛、畸形、不能活动等,查体均有患肢屈曲、短缩等典型表现,其中3例为全身多发骨折。患者均为闭合性骨折,其中转子下骨折6例,转子间骨折3例,股骨颈基底部骨折2例。X线片显示骨折错位明显,近折端均有不同程度的屈曲、外展、外旋移位。
1.2 手术方法
采用股骨转子部前外侧入路、塑形钢板于股骨颈和转子部前侧固定。具体步骤:取转子部前方入路,切开皮肤、皮下及阔肌膜张肌外侧缘,将股直肌牵向内侧,切断前侧一部分股外侧肌起点并向后侧牵开,骨膜下分离并暴露骨折端(必要时推开前侧部分关节囊使暴露清楚)。复位骨折满意后,将成人桡骨远端T型解剖板适当塑型、修剪以符合转子部颈干角的形态,然后将其横过转子间线放置于股骨颈基底部和股骨干近端前方,据情近端可用2～3枚松质骨螺钉由前垂直向后固定(避免损伤股骨头骺板和骨骺),远折端置3～4枚皮质骨螺钉固定。逐层关闭切口,髋人字石膏固定患肢于屈髋屈膝及髋外展15°位。据骨折愈合情况约2个月后拆除石膏功能锻炼、半年左右取内固定。
1.3 疗效评价
骨折术后恢复情况按Harris评分进行评价,即疼痛占44分,功能47分,畸形4分,关节活动5分,总分为100分。获100～90分者为优,80～89分为良,70～79分为可,小于70分为差[1]。
2 结果
随访3个月～5年(平均17个月),所有11例患者经手术治疗全部达到解剖复位,术后骨折愈合及下肢功能恢复情况良好,无手术并发症及后遗症发生,疗效满意,按Harris评分标准,获优9例、良2例。
3 典型病例
患者徐某,女,5岁,因车祸致左股骨转子间骨折于2005年3月30日入院。查体:左大腿屈曲、短缩,大腿上段异常膨隆、可查及明显异常活动和骨擦音。X线片显示左股骨转子间横断骨折,近端向前、外移位并明显旋转,远折端向后、向外错位约2/3,两折端向外侧成角约30°。入院时病情相对平稳,家长选择手术治疗,予行左股骨转子间骨折切开复位T型钢板内固定手术,具体手术步骤如上述。术后3个月复查显示骨折愈合理想后开始功能锻炼,术后半年肢体功能完全恢复(Harris评分100),手术取出内固定钢板(图1～3)。
4 讨论
轻度移位、成角的儿童股骨转子部骨折早期即可形成骨痂而很快达到断端的坚固愈合,加上儿童股骨干自身有一定的自然矫正能力,所以一般来说用手术方法追求解剖复位是不必要的,传统上采用牵引和继之髋人字石膏固定等保守治疗方法即可达到理想疗效。但常用的牵引方法如Thomas架骨牵引、Hamilton Russell牵引等存在不少缺点和可能的严重并发症,如皮肤坏死、缺血性肌挛缩、牵引针孔感染、容易过牵或牵引力量不够、成角或旋转移位难以理想纠正以及卧床护理任务重等[2]。故对于一些特殊类型的病人(如多发性骨折、病理性骨折以及皮肤条件较差等不适于牵引或保守治疗的患者)来说,手术仍然是可选的较好治疗方法。虽然多大年龄以上的小儿可适用内固定目前并未定论,但文献显示国内外已有不少使用各种内固定方法治疗儿童股骨转子部骨折成功的报道[3-5],Craig等[6]通过回顾文献甚至发现采用手术治疗的疗效满意度(70%～80%)要明显大于保守治疗的疗效满意度(56%)。
由于股骨大、小粗隆及股骨头处的骨骺15～17岁左右方始融合,故小儿股骨转子部骨折手术复位内固定有造成局部骨骺损伤或加重原其原有损伤的风险。如髓内钉或角度钢板等内固定方法除了感染风险外,尚有损伤大转子骨骺造成骨发育紊乱、长腿畸形、髋外翻、股骨头坏死或发育不良等可能。
我们从小儿骨科的临床治疗需要出发,根据小儿解剖生理特点和不同患者具体病情,对有适应证的3～14岁儿童患者病例进行手术治疗。本文所述的转子部前侧入路并塑形钢板固定转子部骨折的术式符合股骨转子部的解剖和生物力学特点,不仅可最大程度地降低手术对转子部附近的骨骺特别是股骨头骨骺和骺板的影响,适用于各型稳定型和不穩定型骨折。由于转子部的解剖学特点,目前市场上并无合适的适于转子部前侧的内固定材料可用。我们创新性地将成人桡骨远端T型解剖板加以改造,使之与转子部前侧的颈干角和前倾角相适应后以松质骨拉力螺钉强化固定,使骨折局部获得了牢靠的立体固定。同时,我们所采用的前外侧入路也有其暴露简单、视野清晰等优点,实践证明手术效果满意。该手术适用于皮肤和软组织条件差、复合内脏损伤、陈旧骨折畸形愈合多发性骨折、病理性骨折以及其他不适于长期牵引或保守治疗等儿童患者,避免了其长期卧床可能造成的多种并发症。
需要注意的问题:(1)术前要充分准备各型各尺寸的T型板材以备术中灵活选用;(2)由于转子局部多为松质骨,故要强调使用松质骨螺钉加压固定;(3)术后要强调石膏外固定的重要性,以补充钢板的强度和对抗强大的内收肌群拉力,防止向后或向外成角。当然,本固定方法尚有相对创伤较大、需要塑型改造内固定材料和依赖石膏外的辅助外固定等不足之处,有待于进一步完善。
[参考文献]
[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.
[2] 吉士俊,潘少川,王继孟. 小儿骨科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1999:553-556.
[3] 赵楷生,朱冬承,庞施义,等. 儿童股骨转子部骨折的治疗[J]. 骨与关节损伤杂志,1999,14(5):340.
[4] Segal LS. Custom 95 degree condylar blade plate for pediatric subtrochanteric femur fractures[J]. Orthopedics,2000,23(2):103-107.
[5] Metaizeau JP. Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children[J]. J Bone Joint Surg Br,2004,86(7):954-957.
[6] Craig NJ,Maffulli N. Subtrochanteric fractures:current management options[J]. Disabil Rehabil,2005,27(18-19):1181-1190.
(收稿日期:2009-03-30)
[关键词] 股骨转子部骨折/儿童; 塑形钢板
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-47-02
Internal Fixation with Modified Steel Plate from Anterior Approach for Subtrochanteric Femoral Fractures in Children
DING Xingpo WAN Fuan WANG Zhaoyin ZHANG Baofen
Luoyang Orthopedic Hospital,Luoyang,Henan 471000,China
[Abstract] ObjectiveTo discuss a new operative technique for subtrochanteric fractures of the femur in children. MethodsEleven children with subtrochanteric femoral fractures,aged from 3 to 14 years old,were treated surgically. In the course of operation,after reduction of fracture,the modified T-type steel plate was placed in the subtrochanteric femoral and the front side of femoral shaft top to fix fracture,followed by external fixation with manshaped hip spica cast. ResultsThe ideal reduction fixation was confirmed by postreduction film and all of the 11 cases recovered well in fractures and limb functions which were found by following up for 3 months to 5 years. ConclusionThe reduction and internal fixation of subtrochanteric femoral fractures by modified steel plate from anterior approach is a desirable operation technique.
[Key Words]Subtrochanteric femoral fractures; Children; Modified steel plate
兒童股骨转子部骨折(包括股骨颈基底部骨折、转子间骨折和转子下骨折等)在临床上并不少见。由于儿童骨骼发育及创伤的特点造成该处骨折闭合复位及固定困难,而手术治疗又无合适术式及恰当的内固定材料,且容易造成股骨头及转子部骨骺损伤。我科从临床实践中总结出一种实用性较强的手术方法并改进了固定材料,采用转子部前侧塑形钢板固定的术式进行治疗,于 2004年2月～2009年2月共治疗该病11例,随访时间3个月～5年,效果满意。现将该治疗方法报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组共11例,男7例,女4例。年龄3～14岁(平均6岁3个月)。受伤原因:高处坠伤5例、摔伤2例、车祸4例。临床表现均为患肢疼痛、畸形、不能活动等,查体均有患肢屈曲、短缩等典型表现,其中3例为全身多发骨折。患者均为闭合性骨折,其中转子下骨折6例,转子间骨折3例,股骨颈基底部骨折2例。X线片显示骨折错位明显,近折端均有不同程度的屈曲、外展、外旋移位。
1.2 手术方法
采用股骨转子部前外侧入路、塑形钢板于股骨颈和转子部前侧固定。具体步骤:取转子部前方入路,切开皮肤、皮下及阔肌膜张肌外侧缘,将股直肌牵向内侧,切断前侧一部分股外侧肌起点并向后侧牵开,骨膜下分离并暴露骨折端(必要时推开前侧部分关节囊使暴露清楚)。复位骨折满意后,将成人桡骨远端T型解剖板适当塑型、修剪以符合转子部颈干角的形态,然后将其横过转子间线放置于股骨颈基底部和股骨干近端前方,据情近端可用2～3枚松质骨螺钉由前垂直向后固定(避免损伤股骨头骺板和骨骺),远折端置3～4枚皮质骨螺钉固定。逐层关闭切口,髋人字石膏固定患肢于屈髋屈膝及髋外展15°位。据骨折愈合情况约2个月后拆除石膏功能锻炼、半年左右取内固定。
1.3 疗效评价
骨折术后恢复情况按Harris评分进行评价,即疼痛占44分,功能47分,畸形4分,关节活动5分,总分为100分。获100～90分者为优,80～89分为良,70～79分为可,小于70分为差[1]。
2 结果
随访3个月～5年(平均17个月),所有11例患者经手术治疗全部达到解剖复位,术后骨折愈合及下肢功能恢复情况良好,无手术并发症及后遗症发生,疗效满意,按Harris评分标准,获优9例、良2例。
3 典型病例
患者徐某,女,5岁,因车祸致左股骨转子间骨折于2005年3月30日入院。查体:左大腿屈曲、短缩,大腿上段异常膨隆、可查及明显异常活动和骨擦音。X线片显示左股骨转子间横断骨折,近端向前、外移位并明显旋转,远折端向后、向外错位约2/3,两折端向外侧成角约30°。入院时病情相对平稳,家长选择手术治疗,予行左股骨转子间骨折切开复位T型钢板内固定手术,具体手术步骤如上述。术后3个月复查显示骨折愈合理想后开始功能锻炼,术后半年肢体功能完全恢复(Harris评分100),手术取出内固定钢板(图1～3)。
4 讨论
轻度移位、成角的儿童股骨转子部骨折早期即可形成骨痂而很快达到断端的坚固愈合,加上儿童股骨干自身有一定的自然矫正能力,所以一般来说用手术方法追求解剖复位是不必要的,传统上采用牵引和继之髋人字石膏固定等保守治疗方法即可达到理想疗效。但常用的牵引方法如Thomas架骨牵引、Hamilton Russell牵引等存在不少缺点和可能的严重并发症,如皮肤坏死、缺血性肌挛缩、牵引针孔感染、容易过牵或牵引力量不够、成角或旋转移位难以理想纠正以及卧床护理任务重等[2]。故对于一些特殊类型的病人(如多发性骨折、病理性骨折以及皮肤条件较差等不适于牵引或保守治疗的患者)来说,手术仍然是可选的较好治疗方法。虽然多大年龄以上的小儿可适用内固定目前并未定论,但文献显示国内外已有不少使用各种内固定方法治疗儿童股骨转子部骨折成功的报道[3-5],Craig等[6]通过回顾文献甚至发现采用手术治疗的疗效满意度(70%～80%)要明显大于保守治疗的疗效满意度(56%)。
由于股骨大、小粗隆及股骨头处的骨骺15～17岁左右方始融合,故小儿股骨转子部骨折手术复位内固定有造成局部骨骺损伤或加重原其原有损伤的风险。如髓内钉或角度钢板等内固定方法除了感染风险外,尚有损伤大转子骨骺造成骨发育紊乱、长腿畸形、髋外翻、股骨头坏死或发育不良等可能。
我们从小儿骨科的临床治疗需要出发,根据小儿解剖生理特点和不同患者具体病情,对有适应证的3～14岁儿童患者病例进行手术治疗。本文所述的转子部前侧入路并塑形钢板固定转子部骨折的术式符合股骨转子部的解剖和生物力学特点,不仅可最大程度地降低手术对转子部附近的骨骺特别是股骨头骨骺和骺板的影响,适用于各型稳定型和不穩定型骨折。由于转子部的解剖学特点,目前市场上并无合适的适于转子部前侧的内固定材料可用。我们创新性地将成人桡骨远端T型解剖板加以改造,使之与转子部前侧的颈干角和前倾角相适应后以松质骨拉力螺钉强化固定,使骨折局部获得了牢靠的立体固定。同时,我们所采用的前外侧入路也有其暴露简单、视野清晰等优点,实践证明手术效果满意。该手术适用于皮肤和软组织条件差、复合内脏损伤、陈旧骨折畸形愈合多发性骨折、病理性骨折以及其他不适于长期牵引或保守治疗等儿童患者,避免了其长期卧床可能造成的多种并发症。
需要注意的问题:(1)术前要充分准备各型各尺寸的T型板材以备术中灵活选用;(2)由于转子局部多为松质骨,故要强调使用松质骨螺钉加压固定;(3)术后要强调石膏外固定的重要性,以补充钢板的强度和对抗强大的内收肌群拉力,防止向后或向外成角。当然,本固定方法尚有相对创伤较大、需要塑型改造内固定材料和依赖石膏外的辅助外固定等不足之处,有待于进一步完善。
[参考文献]
[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.
[2] 吉士俊,潘少川,王继孟. 小儿骨科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1999:553-556.
[3] 赵楷生,朱冬承,庞施义,等. 儿童股骨转子部骨折的治疗[J]. 骨与关节损伤杂志,1999,14(5):340.
[4] Segal LS. Custom 95 degree condylar blade plate for pediatric subtrochanteric femur fractures[J]. Orthopedics,2000,23(2):103-107.
[5] Metaizeau JP. Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children[J]. J Bone Joint Surg Br,2004,86(7):954-957.
[6] Craig NJ,Maffulli N. Subtrochanteric fractures:current management options[J]. Disabil Rehabil,2005,27(18-19):1181-1190.
(收稿日期:2009-03-30)