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【摘 要】自发性脑干出血是神经系统急重症，起病急、病情重、进展快、预后差，病死率高。我科于2013年2月1日收治一名海绵状血管瘤破裂引起自发性脑干出血患者，经积极实施气管切开术，呼吸机辅助呼吸，亚低温疗法降低脑细胞代谢，晶体与胶體脱水剂联用并兼顾保护肾脏、抗氧化脑护剂的早期大量应用、较早投用活血化瘀药物，多学科协作及完善的护理与康复训练，患者昏迷70天恢复意识，于同年5月14日基本康复出院。
【关键词】海绵状血管瘤；自发性脑干出血；患者；昏迷；意识 护理
海绵状血管瘤是起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织的良性肿瘤，可发生在任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性，病灶从数毫米到数厘米不等，多发生在小脑（达95%），偶见于脑干和脊髓。而脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成，上面连有3-12对脑神经，脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成，脑干内的分散成大小不等的灰质块，叫神经核，与接受外围的传人冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关，是大脑、小脑、脊髓相互联系的重要通路，是管理调节体温、呼吸、心跳、血压等生命体征的中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压，呼吸的严重障碍，危及生命。应尽早就医，不可拖延，积极实施气管切开术，呼吸机辅助呼吸，亚低温疗法以降低脑细胞代谢，晶体与胶体脱水剂联用并兼顾肾脏病保护、抗氧化脑护剂的早期大量应用、较早投用活血化瘀药物，多学科协作及完善的护理与康复治疗，获得理想功能恢复，是脑干出血救治成功的保障。
1 临床资料
黄凯，男性，24岁，因“2+小时前在家中吃饭时突发意识障碍，呼之不应，不能言语，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，无发热、咳嗽、咳痰、腹泻，无二便失禁.无肢体抽搐，口吐白沫及呼吸困难等不适”，家属紧急送往贵州省人民医院，头颅CT示：脑干出血。于2013年02月01日23时32分收入我院脑外科进行治疗。患者一般情况可，发育正常，体型中等；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音3次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志浅昏迷，呼唤无反应，查体不合作。GCS评分7分（语言1分，睁眼1分，运动5分）。双侧瞳孔圆形等大，直径2.0mm，光反应迟钝，颈软，刺痛双上肢可定位，四肢均见活动，肌张力稍低，腱反射（+），痛温觉查体不合作，双侧巴氏征阳性。既往史无特殊。T：36.5C，P：82次/分，R：20次/分，BP：127/74mmHg。因考虑为海绵状血管瘤或动脉瘤引起的脑干出血可能性大，手术治疗可能导致脑组织损伤，主张保守治疗。02月02日08时，病情进行性加重，T40C，神志浅昏迷，呼之无反应，呼吸节律紊乱，痰液较多，不能自行咳出，血氧饱和度下降，行气管切开术，安置胃管，持续胃肠减压，为行呼吸循环支持转入我科（重症监护病房）治疗。患者中枢性高热，给予冰毯物理降温保护脑功能。予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，乌司他丁抑制全身炎症反应，维护脏器功能稳定，甘露醇脱水降颅压，防止脑疝，醒脑静及神经节苷脂营养神经，促进大脑功能恢复，埃索美拉唑抑酸，丙氨酰谷氨酰胺保护胃肠功能，丙戊酸钠预防癫痫，呼吸机辅助呼吸等治疗。密切监测生命征、血氧饱和度、神志、瞳孔变化及尿量变化，加强生命体征支持治疗，维持内环境稳定，加用白蛋白促进脱水。同时纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，防止高钠血症及高氯血症发生。动态监测血糖，血常规、肝肾功能、电解质、动脉血气分析情况，心电图及胸部影像学等检查。2月21日撤机，3月5日作MRI示脑干（桥脑为主）血肿、考虑脑干海绵状血管瘤并转入神经内科继续治疗。4月10日恢复意识，但不能言语，行走，对症予康复治疗，于5月12日出院。
2 护理
2.1防治感染 将患者安置于ICU单人病房，减少人员探视，保持病室安静整洁，空气新鲜，定时用紫外线空气消毒机消毒每日3次，室内温度维持在18—20℃，湿度在55—60%.防止患者受凉，加重感染。
2.2 加强对患者的基础护理，做好晨晚间护理，0.1%洗必泰漱口液口腔护理Bid，保持口腔卫生，防止发生口腔炎及口腔溃疡。做好留置尿管的护理，使用抗返流尿袋，会阴冲洗Bid、膀胱冲洗Tid保持尿道口清洁，防止发生感染。使用床栏，四肢安全约束，防止坠床。予睡气垫床（注意气垫床的充气度要适宜），Q2h翻身拍背，由外到内、由下到上，力度适中，防止发生压疮。
2.3 严密监测神志、瞳孔、生命体征的变化，做好各项记录
2.3.1 患者神志呈昏迷状，烦躁不安，呼吸机辅助呼吸后出现人机对抗现象，给予镇静剂镇静，随时观察神志、瞳孔情况，对光反射，痛觉，触觉，从而判断患者意识状态，也为镇静剂的使用量提供依据。
2.3.2 患者人院后给予低坡卧位，心电监护，SPO2监测，密切观察呼吸、血氧饱合度，血气分析结果，调整呼吸机的参数，予灭菌注射用水湿化气道，稀释痰液，加强吸痰护理，保持呼吸道通畅。必要时行纤维支气管镜下吸痰，并观察记录痰液的性状和量，为医生诊治提供依据。
2.3.3 准确记录24小时出入量，监测血糖，确保患者体内液体出入平衡，以便在有效时间内既保证药物治疗，又不会造成心衰、肺水肿。
2.4 患者体温持续高热，给予头部枕冰枕，睡降温毯物理降温及药物降温，体温波动在36.4-38.5℃，无明显升高。
2.5 肠内营养支持，予低盐、低脂、高钾流质饮食鼻饲150ml/次 Tid，晚间予肠内营养乳500ml胃管内泵入40ml/h，并用食物加温器加温在40度左右，以保证足够的营养，并使胃肠功能得到锻炼。但要注意观察有无胃肠反应及食道返流情况，以防食物误入气道，造成窒息死亡。
2.6 科学的运动功能训练 保持关节功能位，防止关节强直，经常进行肢体的被动活动和按摩15分/次，活动量由小到大，针对语言障碍练习发音和讲话以逐步恢复生活及劳动能力。并由理疗科进行康复治疗。
2.7 心理治疗 鼓励家属不要放弃，多与患者交流，讲述患者难忘和有兴趣的事，播放患者喜欢的音乐、影片等唤醒病人。
3 结果及指导
患者经过102天精心的治疗和护理，基本恢复健康，顺利出院。指导患者出院后，保证充足的睡眠；继续进食易消化高营养高维生素软食，并且饮食要适量有规律；禁止服用损肝、肾药物；戒烟酒等不良嗜好，养成良好的生活习惯；继续康复治疗，促进机体功能恢复。避免感冒，如身体不适，应随时到医院就诊。随访获悉，患者仍不能行走和说话，可能考虑作进一步的手术治疗。
参考文献：
[1] 郑书芬 陈永蓉.脑干出血早期机械通气及综合治疗的护理与预后[J].临床合理用药杂志2012（24）：126-127
[2] 高雪萍 1例重症脑干出血病人的护理[J].全科护理2011（35）：3305-3306
[3] 徐雨彬 刘宇 廖时榆 急性脑干出血并发中枢性呼吸衰竭的护理[J].按摩与康复医学2012（11）： 120-121
[4] 李媛 黄梅香 李娟 脑干出血持续植物状态病人1例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志2012（7）： 96
【关键词】海绵状血管瘤；自发性脑干出血；患者；昏迷；意识 护理
海绵状血管瘤是起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织的良性肿瘤，可发生在任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性，病灶从数毫米到数厘米不等，多发生在小脑（达95%），偶见于脑干和脊髓。而脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成，上面连有3-12对脑神经，脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成，脑干内的分散成大小不等的灰质块，叫神经核，与接受外围的传人冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关，是大脑、小脑、脊髓相互联系的重要通路，是管理调节体温、呼吸、心跳、血压等生命体征的中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压，呼吸的严重障碍，危及生命。应尽早就医，不可拖延，积极实施气管切开术，呼吸机辅助呼吸，亚低温疗法以降低脑细胞代谢，晶体与胶体脱水剂联用并兼顾肾脏病保护、抗氧化脑护剂的早期大量应用、较早投用活血化瘀药物，多学科协作及完善的护理与康复治疗，获得理想功能恢复，是脑干出血救治成功的保障。
1 临床资料
黄凯，男性，24岁，因“2+小时前在家中吃饭时突发意识障碍，呼之不应，不能言语，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，无发热、咳嗽、咳痰、腹泻，无二便失禁.无肢体抽搐，口吐白沫及呼吸困难等不适”，家属紧急送往贵州省人民医院，头颅CT示：脑干出血。于2013年02月01日23时32分收入我院脑外科进行治疗。患者一般情况可，发育正常，体型中等；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音3次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志浅昏迷，呼唤无反应，查体不合作。GCS评分7分（语言1分，睁眼1分，运动5分）。双侧瞳孔圆形等大，直径2.0mm，光反应迟钝，颈软，刺痛双上肢可定位，四肢均见活动，肌张力稍低，腱反射（+），痛温觉查体不合作，双侧巴氏征阳性。既往史无特殊。T：36.5C，P：82次/分，R：20次/分，BP：127/74mmHg。因考虑为海绵状血管瘤或动脉瘤引起的脑干出血可能性大，手术治疗可能导致脑组织损伤，主张保守治疗。02月02日08时，病情进行性加重，T40C，神志浅昏迷，呼之无反应，呼吸节律紊乱，痰液较多，不能自行咳出，血氧饱和度下降，行气管切开术，安置胃管，持续胃肠减压，为行呼吸循环支持转入我科（重症监护病房）治疗。患者中枢性高热，给予冰毯物理降温保护脑功能。予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，乌司他丁抑制全身炎症反应，维护脏器功能稳定，甘露醇脱水降颅压，防止脑疝，醒脑静及神经节苷脂营养神经，促进大脑功能恢复，埃索美拉唑抑酸，丙氨酰谷氨酰胺保护胃肠功能，丙戊酸钠预防癫痫，呼吸机辅助呼吸等治疗。密切监测生命征、血氧饱和度、神志、瞳孔变化及尿量变化，加强生命体征支持治疗，维持内环境稳定，加用白蛋白促进脱水。同时纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，防止高钠血症及高氯血症发生。动态监测血糖，血常规、肝肾功能、电解质、动脉血气分析情况，心电图及胸部影像学等检查。2月21日撤机，3月5日作MRI示脑干（桥脑为主）血肿、考虑脑干海绵状血管瘤并转入神经内科继续治疗。4月10日恢复意识，但不能言语，行走，对症予康复治疗，于5月12日出院。
2 护理
2.1防治感染 将患者安置于ICU单人病房，减少人员探视，保持病室安静整洁，空气新鲜，定时用紫外线空气消毒机消毒每日3次，室内温度维持在18—20℃，湿度在55—60%.防止患者受凉，加重感染。
2.2 加强对患者的基础护理，做好晨晚间护理，0.1%洗必泰漱口液口腔护理Bid，保持口腔卫生，防止发生口腔炎及口腔溃疡。做好留置尿管的护理，使用抗返流尿袋，会阴冲洗Bid、膀胱冲洗Tid保持尿道口清洁，防止发生感染。使用床栏，四肢安全约束，防止坠床。予睡气垫床（注意气垫床的充气度要适宜），Q2h翻身拍背，由外到内、由下到上，力度适中，防止发生压疮。
2.3 严密监测神志、瞳孔、生命体征的变化，做好各项记录
2.3.1 患者神志呈昏迷状，烦躁不安，呼吸机辅助呼吸后出现人机对抗现象，给予镇静剂镇静，随时观察神志、瞳孔情况，对光反射，痛觉，触觉，从而判断患者意识状态，也为镇静剂的使用量提供依据。
2.3.2 患者人院后给予低坡卧位，心电监护，SPO2监测，密切观察呼吸、血氧饱合度，血气分析结果，调整呼吸机的参数，予灭菌注射用水湿化气道，稀释痰液，加强吸痰护理，保持呼吸道通畅。必要时行纤维支气管镜下吸痰，并观察记录痰液的性状和量，为医生诊治提供依据。
2.3.3 准确记录24小时出入量，监测血糖，确保患者体内液体出入平衡，以便在有效时间内既保证药物治疗，又不会造成心衰、肺水肿。
2.4 患者体温持续高热，给予头部枕冰枕，睡降温毯物理降温及药物降温，体温波动在36.4-38.5℃，无明显升高。
2.5 肠内营养支持，予低盐、低脂、高钾流质饮食鼻饲150ml/次 Tid，晚间予肠内营养乳500ml胃管内泵入40ml/h，并用食物加温器加温在40度左右，以保证足够的营养，并使胃肠功能得到锻炼。但要注意观察有无胃肠反应及食道返流情况，以防食物误入气道，造成窒息死亡。
2.6 科学的运动功能训练 保持关节功能位，防止关节强直，经常进行肢体的被动活动和按摩15分/次，活动量由小到大，针对语言障碍练习发音和讲话以逐步恢复生活及劳动能力。并由理疗科进行康复治疗。
2.7 心理治疗 鼓励家属不要放弃，多与患者交流，讲述患者难忘和有兴趣的事，播放患者喜欢的音乐、影片等唤醒病人。
3 结果及指导
患者经过102天精心的治疗和护理，基本恢复健康，顺利出院。指导患者出院后，保证充足的睡眠；继续进食易消化高营养高维生素软食，并且饮食要适量有规律；禁止服用损肝、肾药物；戒烟酒等不良嗜好，养成良好的生活习惯；继续康复治疗，促进机体功能恢复。避免感冒，如身体不适，应随时到医院就诊。随访获悉，患者仍不能行走和说话，可能考虑作进一步的手术治疗。
参考文献：
[1] 郑书芬 陈永蓉.脑干出血早期机械通气及综合治疗的护理与预后[J].临床合理用药杂志2012（24）：126-127
[2] 高雪萍 1例重症脑干出血病人的护理[J].全科护理2011（35）：3305-3306
[3] 徐雨彬 刘宇 廖时榆 急性脑干出血并发中枢性呼吸衰竭的护理[J].按摩与康复医学2012（11）： 120-121
[4] 李媛 黄梅香 李娟 脑干出血持续植物状态病人1例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志2012（7）： 96