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【摘 要】目的：研究血清骨保护素与无症状心肌缺血患者的关系。方法：选择93例患者，其中无症状心肌缺血组（SMI组）41例，非无症状心肌缺血组（非SMI组）52例，记录基本临床资料。检测各组血清骨保护素（OPG）水平并分析与无症状心肌缺血的关系。结果：SMI组与非SMI组之间血清OPG水平没有明显差异，但血清OPG水平与年龄呈显著正相关（r=0.15，P=0.034）。结论：血清OPG水平在无症状心肌缺血患者中受年龄的影响，可能作为高龄老人无症状心肌缺血的预测因子.
【关键词】无症状心肌缺血； 骨保护素；冠状动脉疾病
无症状心肌缺血（SMI）是冠心病的重要一型，它远较有症状性心肌缺血发作频繁，在老年及糖尿病患者更为常见，而且发作隐匿，缺乏特异性的诊断措施，易被忽视，常因并发急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）而预后不良。提高SMI的检出率，可及早干预，积极治疗，延长老年人群的寿命。大量研究证实，骨保护素不仅能抑制动脉粥样硬化， 而且其血清水平随着血管硬化、冠状动脉疾病和未来心血管事件的进展而升高，提升的OPG水平是冠状动脉硬化进展的预测物。为探讨无症状心肌缺血患者血清OPG水平与老年人冠脉病变程度的关系， 我们进行了相关研究。现报告如下。
1 对象与方法
1.1研究对象
1.1.1选取2011 年8 月～2013 年3 月就诊我院的93 例患者，男50例、女43例，年龄（65.25±16.54）岁。基线心电图正常并具有一个以上的冠心病危险因素：性别、家族史、烟酒史、高血压、血脂异常、高血糖、超重/肥胖。
1.1.2动态心电图（AECG）诊断SMI标准：基线ST段在等电位线上，呈水平型或下斜型降低≥1 mm，在J点后0.08 S处测量。ST段明显移位至少持续1 min；2次心肌缺血发作至少有1 min间隔。
1.1.3排除标准：（1）有胸闷、心绞痛等心血管疾病症状（2） 既往有心肌梗死、心功能不全、永久性人工心脏起搏器植入术或冠状动脉血管重建术史（3） 风心病、心肌病、肺心病、甲状腺功能亢进症、慢性阻塞性肺部疾病、电解质紊乱、束支传导阻滞、持续房颤、明显心动过缓或心动过速，服用洋地黄及其他药物所致的ST段改变者（4） 除外急慢性感染、严重高血压（即血压>180/120mmHg）、NYHA心功能分级≥3.0级以上、恶性肿瘤、自身免疫病、血液系统疾病、慢性肝肾疾病（5）除外入选后1个月内死亡者。
1.2研究方法：
1.2.1所有受试者测量并记录年龄、性别、BMI、烟酒史、家族史等基本临床资料。2.所有受试者行动态心电图检查，结果提示存在无症状心肌缺血的行冠脉造影检查，主要分支血管狭窄≥50%者列入SMI组。主要分支血管狭窄≤50%及其余受试者为非SMI组。
1.2.3抽取受检者入院次晨空腹12 h肘静脉血4 m ，l3000 r /m in 离心10 m in， 分离血清置- 70°冰箱冻存。采用ELISA 法、武汉华美生物公司提供的试剂盒检测血清OPG。
1.2.4统计学处理：利用SPSS16.0 统计软件行统计分析，对指标先进行正态性检验和方差齐性检验，对不符合正态分布的指标（如腰围等）转换成近似正态分布后进行数据分析，方差齐性和正态性分布的计量资料采用t检验，方差不齐采用t调整检验， 其他指标用X2检验，以P<0.05认为有统计学差异?采用Pearson相关分析进行相关性检验。
2 结果
2.1所有入选对象的资料见表1。经动态心电图及CAG 检查44%（41例）的患者确诊为SMI。有冠心病家族史及糖尿病史的患者SMI比例顯著增高（aP=0.046，bP=0.023，P<0.05）。余指标未见明显差异。
3 讨论
目前临床上可采用多种无创和有创的方法来诊断SMI，包括心电图、运动心电图、动态心电图、超声心动图及其负荷试验、运动核素心肌显像及心血池显像、正电子发射计算机断层显像（PET）等。其中以PET的敏感性和特异性为最佳，但其价格昂贵，难以推广使用。而动态心电图（Holter）作为诊断无痛性心肌缺血的主要手段之一，它是唯一可反映日常生活中SMI的发作频度、持续时间、缺血程度及心率、心律之间的关系的检测指标[1]。不仅可以发现没有症状的SMI（1型），而且对心肌梗死和心绞痛并SMI患者（Ⅱ型和Ⅲ型）有明显的诊疗价值[2]。
近年来， 大量的临床观测研究表明， 血清OPG水平与冠状动脉粥样硬化性疾病的严重程度和进展密切相关。在对行冠状动脉造影术三种代表性研究中[3-5] ， 上升的血清OPG 水平与冠状动脉粥样硬化的存在和程度具有相关性。而且， 与心功能衰竭的严重性相关[6] 。Ohmori等[7] 研究发现， OPG基因的多态性与冠状动脉疾病亦有联系。“达拉斯心脏研究”从大规模未经选择的人口基数调查得出的数据显示， 血清OPG 四分位冠状动脉硬化和主动脉硬化斑块日渐增加， 经传统风险因素进行调整后， 发现上部OPG 四分位与冠状动脉硬化和主动脉硬化脉斑块的严重程度具有独立的相关性[7] Omland 等[8] 的研究发现高水平的OPG与高的心室质量、左心室壁厚度和低的射血分数有显著的关系。在最近的研究中认为[9， 10] ， 血清OPG 水平除了能预测梗死后心功能衰竭患者的生存率， 还能有力而独立地预测急性冠状动脉综合征患者的长期死亡率和心功能衰竭的发展。
本研究发现有冠心病家族史及糖尿病史患者患SMI的比例明显增高。年龄与SMI患者的OPG水平呈显著正相关。然而，在老年无症状心肌缺血患者，血清OPG 水平升高能否作为As及血管疾病严重程度和死亡率的预测因子， OPG水平和不同年龄亚组患者之间的相关性如何，还需要进一步研究证实明确。
【关键词】无症状心肌缺血； 骨保护素；冠状动脉疾病
无症状心肌缺血（SMI）是冠心病的重要一型，它远较有症状性心肌缺血发作频繁，在老年及糖尿病患者更为常见，而且发作隐匿，缺乏特异性的诊断措施，易被忽视，常因并发急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）而预后不良。提高SMI的检出率，可及早干预，积极治疗，延长老年人群的寿命。大量研究证实，骨保护素不仅能抑制动脉粥样硬化， 而且其血清水平随着血管硬化、冠状动脉疾病和未来心血管事件的进展而升高，提升的OPG水平是冠状动脉硬化进展的预测物。为探讨无症状心肌缺血患者血清OPG水平与老年人冠脉病变程度的关系， 我们进行了相关研究。现报告如下。
1 对象与方法
1.1研究对象
1.1.1选取2011 年8 月～2013 年3 月就诊我院的93 例患者，男50例、女43例，年龄（65.25±16.54）岁。基线心电图正常并具有一个以上的冠心病危险因素：性别、家族史、烟酒史、高血压、血脂异常、高血糖、超重/肥胖。
1.1.2动态心电图（AECG）诊断SMI标准：基线ST段在等电位线上，呈水平型或下斜型降低≥1 mm，在J点后0.08 S处测量。ST段明显移位至少持续1 min；2次心肌缺血发作至少有1 min间隔。
1.1.3排除标准：（1）有胸闷、心绞痛等心血管疾病症状（2） 既往有心肌梗死、心功能不全、永久性人工心脏起搏器植入术或冠状动脉血管重建术史（3） 风心病、心肌病、肺心病、甲状腺功能亢进症、慢性阻塞性肺部疾病、电解质紊乱、束支传导阻滞、持续房颤、明显心动过缓或心动过速，服用洋地黄及其他药物所致的ST段改变者（4） 除外急慢性感染、严重高血压（即血压>180/120mmHg）、NYHA心功能分级≥3.0级以上、恶性肿瘤、自身免疫病、血液系统疾病、慢性肝肾疾病（5）除外入选后1个月内死亡者。
1.2研究方法：
1.2.1所有受试者测量并记录年龄、性别、BMI、烟酒史、家族史等基本临床资料。2.所有受试者行动态心电图检查，结果提示存在无症状心肌缺血的行冠脉造影检查，主要分支血管狭窄≥50%者列入SMI组。主要分支血管狭窄≤50%及其余受试者为非SMI组。
1.2.3抽取受检者入院次晨空腹12 h肘静脉血4 m ，l3000 r /m in 离心10 m in， 分离血清置- 70°冰箱冻存。采用ELISA 法、武汉华美生物公司提供的试剂盒检测血清OPG。
1.2.4统计学处理：利用SPSS16.0 统计软件行统计分析，对指标先进行正态性检验和方差齐性检验，对不符合正态分布的指标（如腰围等）转换成近似正态分布后进行数据分析，方差齐性和正态性分布的计量资料采用t检验，方差不齐采用t调整检验， 其他指标用X2检验，以P<0.05认为有统计学差异?采用Pearson相关分析进行相关性检验。
2 结果
2.1所有入选对象的资料见表1。经动态心电图及CAG 检查44%（41例）的患者确诊为SMI。有冠心病家族史及糖尿病史的患者SMI比例顯著增高（aP=0.046，bP=0.023，P<0.05）。余指标未见明显差异。
3 讨论
目前临床上可采用多种无创和有创的方法来诊断SMI，包括心电图、运动心电图、动态心电图、超声心动图及其负荷试验、运动核素心肌显像及心血池显像、正电子发射计算机断层显像（PET）等。其中以PET的敏感性和特异性为最佳，但其价格昂贵，难以推广使用。而动态心电图（Holter）作为诊断无痛性心肌缺血的主要手段之一，它是唯一可反映日常生活中SMI的发作频度、持续时间、缺血程度及心率、心律之间的关系的检测指标[1]。不仅可以发现没有症状的SMI（1型），而且对心肌梗死和心绞痛并SMI患者（Ⅱ型和Ⅲ型）有明显的诊疗价值[2]。
近年来， 大量的临床观测研究表明， 血清OPG水平与冠状动脉粥样硬化性疾病的严重程度和进展密切相关。在对行冠状动脉造影术三种代表性研究中[3-5] ， 上升的血清OPG 水平与冠状动脉粥样硬化的存在和程度具有相关性。而且， 与心功能衰竭的严重性相关[6] 。Ohmori等[7] 研究发现， OPG基因的多态性与冠状动脉疾病亦有联系。“达拉斯心脏研究”从大规模未经选择的人口基数调查得出的数据显示， 血清OPG 四分位冠状动脉硬化和主动脉硬化斑块日渐增加， 经传统风险因素进行调整后， 发现上部OPG 四分位与冠状动脉硬化和主动脉硬化脉斑块的严重程度具有独立的相关性[7] Omland 等[8] 的研究发现高水平的OPG与高的心室质量、左心室壁厚度和低的射血分数有显著的关系。在最近的研究中认为[9， 10] ， 血清OPG 水平除了能预测梗死后心功能衰竭患者的生存率， 还能有力而独立地预测急性冠状动脉综合征患者的长期死亡率和心功能衰竭的发展。
本研究发现有冠心病家族史及糖尿病史患者患SMI的比例明显增高。年龄与SMI患者的OPG水平呈显著正相关。然而，在老年无症状心肌缺血患者，血清OPG 水平升高能否作为As及血管疾病严重程度和死亡率的预测因子， OPG水平和不同年龄亚组患者之间的相关性如何，还需要进一步研究证实明确。