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【摘 要】 目的 探讨非外伤性腹腔出血的病因及诊治方案的选择。方法 回顾分析我院36例非外伤性，非妇科源性腹腔出血患者病因、诊断、治疗方法及疗效。结果 36 例患者均行诊断性腹腔穿刺，28例抽出不凝血。36 例患者均行手术治疗。其中发生于高血压病引起血管出血8例，肝硬化门脉高压症引起血管出血12例，肝癌出血5例，胃癌破裂出血3例，自发性脾破裂2例，腹膜后出血2例，脾脏自发性破裂2例，肠系膜静脉血栓形成1 例，大网膜扭转1例。 结论 非外伤性腹腔内出血病因复杂，术前诊断困难，腹腔穿刺及超声检查对本病的诊断有重要意义。早期诊断、积极的手术探查、确切的止血措施能提高治愈率，减少患者死亡率。
【关键词】 非外伤性腹腔内出血 腹腔穿刺 急腹症
非外伤性腹内出血在临床上并不少见，常以外科急从症表现就诊。随着我国人口老龄化，高血压、糖尿病、肿瘤的发病率逐年增加，非外伤性腹腔出血在临床上并不少见。部分患者存在基础疾病，体质差，如果不能尽快明确诊断并做出及时的治疗方案，可能会危及患者的生命。本文收集我院 2005 年 1 月至 2016 年1 月收治的非外伤性，非妇科源性腹腔出血患者36 例。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 36 例中女 15 例，男 21 例 ，年龄 14～88 岁 ，平均 55.6 岁。该组患者发病前均无腹外伤史。8例有高血压、动脉硬化史，12 例有门静脉高压、脾大病史，3例发病前诊断肝癌明确，2例为术中诊断。3例胃癌患者中2例为术前诊断明确，1例为术后明确诊断。22例患者以急腹症入院，5例以低血压休克入院，9例以腹痛待查入院。
1.2 临床表现及诊断
所有患者均以突发腹痛发病，5例患者存在明显的休克症状。伴恶心呕吐21例。有明显压痛及肌紧张者22例，伴有腹胀者15例，移动性浊音阳性者12例。所有患者均行腹腔穿刺及超声检查，其中28例穿刺抽出不凝血，8例穿刺阴性。超声检查明确腹腔积液者32例，CT检查明确为腹膜后出血2例。血红蛋白90～ 145 g/ L 12例，62～ 90 g/L 24例。白细胞升高25例，正常11例。
2 治疗及愈后
所有患者均行手术治疗，自发性脾破裂2例，均行脾切除术。门静脉属支出血12例：其中胃壁血管出血2例，胃后静脉3例，贲门胃底部血管出血3例，胃网膜血管出血4例。小肠系膜缘血管出血3 例，结肠系膜缘血管出血 5例，以上出血部位均行缝扎止血。肝癌破裂出血5例，其中3例行肿瘤切除术，2例因肿瘤巨大，无法切除，行肿瘤破裂修补及止血胶，纱布填塞。胃癌破裂出血3例，2例行肿瘤切除术，1例行修补术。腹膜后出血2例，因血腫已无变化，考虑出血已停止，未进行腹膜后探查。肠系膜静脉血栓形成1例行小肠部分切除术，大网膜扭转1例，行大网膜切除术。术后均行腹腔置管引流。术后2 例肝癌出血无法切除者因再次出血死亡，1例胃癌患者因多脏器功能衰竭死亡外，其他患者均治愈出院。
3 讨论
自发性腹腔内出血病因复杂，发病急，死亡率高。实际上腹腔内出血大多数发生于腹腔内，极少数发生于腹膜后，因出血渗入腹腔引起腹腔积液或后腰背部疼痛而引起重视。也有因出现休克经检查明确诊断者。所谓非外伤性是指无外伤史情况下发生的腹腔内出血，本文不包括妇科源性疾病引起的腹腔出血患者。高血压及动脉硬化一直被认为是非外伤性腹腔出血的一个重要原因。国内外文献报告，自发性腹腔出血患者约有39.8%～50%伴有高血压（1_2）。本组病例中有12例伴有肝硬化、门静脉高压症（33.3%），）门静脉高压症患者的门静脉属支因高压而膨胀、充盈曲张、管壁薄弱，其结构可发生变异，当腹压升高、并发肠道内压增高时，极易导致扩张的静脉破裂出血。腹腔内实质器官的破裂出血共7例，以肝癌破裂出血最为常见，且死亡率高，2例脾脏自发性破裂者后经病理证实均为脾脏自身性疾病所致。肠系膜静脉血栓及大网膜扭转所致的腹腔出血，其穿刺抽吸液为血水样，且腹痛、腹胀严重。结合病史及相关辅助检查，诊断不难。
综上所述，近年来非外伤性腹腔内出血发病率有增加趋势，尽管在诊断上有一定的困难， 但只要祥细询问病史，加强对患者基础疾病的了解，对临床症状和体征加以综合分析，是可以提高诊断率的。腹腔穿刺有助于本病的诊断和鉴别，既简单又有效，有报导阳性率高达80%-90%（3）。本组阳性率达77.8%。B超检查对腹腔内出血有定位、定性作用，其阳性率高（4），有报道达88%（5），本组达88.9%。对明确腹腔积液者，继之有失血体征及内出血表现者，结合腹腔穿刺结果，可作为本病的诊断依据。早期行剖腹探查可大大提高诊断率及降低患者的死亡率。
参考文献
[1]JadavM，DucheineY，BriefD，etal.Abdominalapoplexy：acasestudyofthespontaneousruptureofthegastroepiploicartery[J].CurrSurg，2004，61（4）：370-373.
[2]赵斌，杨云.腹部卒中[J].继续医学教育，2002，16（4）：51-53.
[3] 吴晓光 腹部卒中误诊为消化性溃疡穿孔 1 例报告 [J]. 职业与健康，2004，20（6）：119-120.
[4]许爱国.自发性腹腔内出血的诊治分析[J].腹部外科，2003，16（4）：214.
[5]李新勇，陈少臣.自发性腹腔内出血15例诊治体会[J].云南医药杂志，2006，27（1）：29-30.
作者简介：陈志奇，男，河北省清源县，副主任医师，研究方向：胃肠外科，科室：普外科
【关键词】 非外伤性腹腔内出血 腹腔穿刺 急腹症
非外伤性腹内出血在临床上并不少见，常以外科急从症表现就诊。随着我国人口老龄化，高血压、糖尿病、肿瘤的发病率逐年增加，非外伤性腹腔出血在临床上并不少见。部分患者存在基础疾病，体质差，如果不能尽快明确诊断并做出及时的治疗方案，可能会危及患者的生命。本文收集我院 2005 年 1 月至 2016 年1 月收治的非外伤性，非妇科源性腹腔出血患者36 例。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 36 例中女 15 例，男 21 例 ，年龄 14～88 岁 ，平均 55.6 岁。该组患者发病前均无腹外伤史。8例有高血压、动脉硬化史，12 例有门静脉高压、脾大病史，3例发病前诊断肝癌明确，2例为术中诊断。3例胃癌患者中2例为术前诊断明确，1例为术后明确诊断。22例患者以急腹症入院，5例以低血压休克入院，9例以腹痛待查入院。
1.2 临床表现及诊断
所有患者均以突发腹痛发病，5例患者存在明显的休克症状。伴恶心呕吐21例。有明显压痛及肌紧张者22例，伴有腹胀者15例，移动性浊音阳性者12例。所有患者均行腹腔穿刺及超声检查，其中28例穿刺抽出不凝血，8例穿刺阴性。超声检查明确腹腔积液者32例，CT检查明确为腹膜后出血2例。血红蛋白90～ 145 g/ L 12例，62～ 90 g/L 24例。白细胞升高25例，正常11例。
2 治疗及愈后
所有患者均行手术治疗，自发性脾破裂2例，均行脾切除术。门静脉属支出血12例：其中胃壁血管出血2例，胃后静脉3例，贲门胃底部血管出血3例，胃网膜血管出血4例。小肠系膜缘血管出血3 例，结肠系膜缘血管出血 5例，以上出血部位均行缝扎止血。肝癌破裂出血5例，其中3例行肿瘤切除术，2例因肿瘤巨大，无法切除，行肿瘤破裂修补及止血胶，纱布填塞。胃癌破裂出血3例，2例行肿瘤切除术，1例行修补术。腹膜后出血2例，因血腫已无变化，考虑出血已停止，未进行腹膜后探查。肠系膜静脉血栓形成1例行小肠部分切除术，大网膜扭转1例，行大网膜切除术。术后均行腹腔置管引流。术后2 例肝癌出血无法切除者因再次出血死亡，1例胃癌患者因多脏器功能衰竭死亡外，其他患者均治愈出院。
3 讨论
自发性腹腔内出血病因复杂，发病急，死亡率高。实际上腹腔内出血大多数发生于腹腔内，极少数发生于腹膜后，因出血渗入腹腔引起腹腔积液或后腰背部疼痛而引起重视。也有因出现休克经检查明确诊断者。所谓非外伤性是指无外伤史情况下发生的腹腔内出血，本文不包括妇科源性疾病引起的腹腔出血患者。高血压及动脉硬化一直被认为是非外伤性腹腔出血的一个重要原因。国内外文献报告，自发性腹腔出血患者约有39.8%～50%伴有高血压（1_2）。本组病例中有12例伴有肝硬化、门静脉高压症（33.3%），）门静脉高压症患者的门静脉属支因高压而膨胀、充盈曲张、管壁薄弱，其结构可发生变异，当腹压升高、并发肠道内压增高时，极易导致扩张的静脉破裂出血。腹腔内实质器官的破裂出血共7例，以肝癌破裂出血最为常见，且死亡率高，2例脾脏自发性破裂者后经病理证实均为脾脏自身性疾病所致。肠系膜静脉血栓及大网膜扭转所致的腹腔出血，其穿刺抽吸液为血水样，且腹痛、腹胀严重。结合病史及相关辅助检查，诊断不难。
综上所述，近年来非外伤性腹腔内出血发病率有增加趋势，尽管在诊断上有一定的困难， 但只要祥细询问病史，加强对患者基础疾病的了解，对临床症状和体征加以综合分析，是可以提高诊断率的。腹腔穿刺有助于本病的诊断和鉴别，既简单又有效，有报导阳性率高达80%-90%（3）。本组阳性率达77.8%。B超检查对腹腔内出血有定位、定性作用，其阳性率高（4），有报道达88%（5），本组达88.9%。对明确腹腔积液者，继之有失血体征及内出血表现者，结合腹腔穿刺结果，可作为本病的诊断依据。早期行剖腹探查可大大提高诊断率及降低患者的死亡率。
参考文献
[1]JadavM，DucheineY，BriefD，etal.Abdominalapoplexy：acasestudyofthespontaneousruptureofthegastroepiploicartery[J].CurrSurg，2004，61（4）：370-373.
[2]赵斌，杨云.腹部卒中[J].继续医学教育，2002，16（4）：51-53.
[3] 吴晓光 腹部卒中误诊为消化性溃疡穿孔 1 例报告 [J]. 职业与健康，2004，20（6）：119-120.
[4]许爱国.自发性腹腔内出血的诊治分析[J].腹部外科，2003，16（4）：214.
[5]李新勇，陈少臣.自发性腹腔内出血15例诊治体会[J].云南医药杂志，2006，27（1）：29-30.
作者简介：陈志奇，男，河北省清源县，副主任医师，研究方向：胃肠外科，科室：普外科