论文部分内容阅读
【摘 要】 免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是机体免疫系统异常致使血小板破坏过多、生成减少，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。近几年来研究结果表明ITP是一种异质性疾病，体液免疫、细胞免疫异常及血小板生成障碍共同参与其发病过程。
【关键词】 免疫性血小板减少性紫癜 免疫 发病机制
血小板自身抗体是引起血小板破坏的主要原因；血小板自身抗体还可影响巨核细胞克隆的形成和血小板的生成；自身反应性T细胞在ITP的发病机制中起重要作用；固有免疫系统在ITP的发病中起了某些作用等。
1 体液免疫方面
1.1 自身抗体
自身抗体介导的血小板破坏是经典的ITP发病机制。ITP患者产生自身抗体的机制主要包括：①分子模拟与交叉反应。如果外来抗原与机体有相似的抗原表位，即呈分子拟态。人体针对外来抗原产生的抗体既可作用于外来抗原，也可作用于与外来抗原表位分子结构相似的自身抗原，即交叉反应。近些年，感染诱发ITP的可能机制倍受许多学者关注，多数集中于病毒，同样幽门螺杆菌与ITP的关系也受到青睐。感染性因素存在条件下，人体产生的针对外来感染因素的抗体，由于分子拟态可针对自身血小板膜糖蛋白产生交叉反应。②表位扩展。在自身免疫性疾病的发生过程中，抗原递呈细胞（APC）摄取破坏的组织碎片并将自身抗原的隐蔽表位提呈给自身反应性淋巴细胞克隆，此现象称为表位扩展。衰老的血小板被树突状细胞摄取后加工促使隐蔽抗原暴露，导致自身淋巴细胞活化并产生抗体。ITP患者的血小板表面结合有自身抗体，这些结合有自身抗体的血小板容易被APC内吞、降解，小板膜表面复合体被降解的过程中可暴露出多种隐匿表位。通过APC呈递激活可以识别这些新表位的T细胞，产生共刺激信号，活化B细胞，导致血小板相关抗体产生。
1.2 B细胞的过度增值与凋亡减少
用荧光免疫标记及流式细胞技术发现ITP患者B淋巴细胞的周期蛋白cyclinD、cyclinA表达率明显高于对照组，且治疗后表达率明显降低。B淋巴细胞的周期蛋白cyclinD、cyclinA具有促进B淋巴细胞从静止期向增殖期过度的作用，因此，大量B淋巴细胞活化、增值，产生血小板抗体增加，从而导致大量的血小板破坏。抗凋亡蛋白Bc-12的过度表达可能通过抑制B淋巴细胞的凋亡，促进B淋巴细胞尤其是自身反应性B淋巴细胞的过度增殖，产生大量抗体，导致血小板破坏增加，参与ITP的发病。
1.3 B细胞激活因子（BAFF）
BAFF是肿瘤坏死因子超家族成员之一，除具有促进B细胞存活的作用外，在维持生发中心反应、抗体的类型转换、T细胞的活化等方面均具有重要的调节作用。成人活动性ITP血清BAFF水平明显高于对照组及处于缓解期ITP患者，提示BAFF在ITP的发病过程中占有重要地位。通过ELISA法对ITP患儿血清中治疗前后BAFF水平研究发现，治疗前观察组BAFF水平明显高于对照组，治疗后BAFF水平明显低于治疗前。说明BAFF在ITP发病过程中起到重要作用。
2 细胞免疫方面
2.1 自身反应性T细胞的异常活化及T细胞亚群的失调
T淋巴细胞的克隆性增生与凋亡异常。在ITP发病初期T淋巴细胞针对血小板表面糖蛋白上多个表位发生反应，产生多克隆增殖，随病程进展仅有那些识别免疫优势表位的致病性T淋巴细胞克隆选择性扩增，通过研究T淋巴细胞的针对血小板表面糖蛋白2个优势表位的2个特殊区域异常，证实在ITP患者体内T淋巴细胞存在异常活跃的克隆性增生。对ITP患者以及健康对照者的CD3+T淋巴细胞的基因芯片分析发现，CD3+T淋巴细胞多个凋亡相关基因的表达有改变，提示T淋巴细胞多条凋亡途径改变。运用不同的方法通过研究得出同样的结论。因此，ITP患者存在T淋巴细胞的克隆性增生与凋亡异常，体内大量的T淋巴细胞经过复杂的途径引起免疫紊乱。
2.2 Th1/Th2失衡
CD4+辅助T细胞在免疫系统起着重要的调节作用，通过分泌细胞因子、调节细胞对抗原的反应来调节免疫系统，防止自身免疫的发生。CD4+T细胞可分为Th1、Th2两个亚群，前者通过分泌IFN-γ、IL-2和TNF-β等，作用于巨噬细胞和细胞毒T细胞参与细胞免疫；后者通过分泌IL-4、5、6、10和IL-13等细胞因子，促进抗体的产生，参与超敏反应。正常情况下Thl/Th2类细胞因子呈动态平衡，一旦发生偏移，则发生免疫紊乱。用双色流式细胞技术通过检测CD195和CD30在ITP外周淋巴细胞的表达，发现ITP患者血液中Th1/Th2明显交对照组增高，给予调节免疫治疗后Th1/Th2明显下降，从而得出ITP是一种Th1细胞占优势的免疫紊乱。应用流式细胞仪检测60例ITP患者治疗前后IFN-γ、IL-4等水平变化，分析Th1/Th2细胞因子水平变化情况，得出Th1细胞相关因子表达上高，得出Th1与患者疗效密切相关。
2.3 细胞毒作用
ITP患者CD8+T细胞可通过细胞毒作用破坏血小板，后来通过研究得出ITP患者骨髓中CD3+T细胞和CD8+T细胞数量明显高于健康对照组，得出早在骨髓中血小板就受到CD8+T细胞通过细胞毒作用的大量破坏。进一步利用基因芯片技术测定了部分基因发现ITP患者体内存在参与细胞毒作用的基因表达明显升高。因此，我们可以认为CD8+T细胞介导的细胞毒作用是ITP患者血小板破坏的原因之一。
2.4 NK细胞
NK细胞在ITP中的作用似乎一直没有被重视。通过孵育、标记、逆转录-聚合酶链反应等技术得出NK细胞对自身血小板无明显杀伤作用的结论。采用多色标记法流式细胞术等对ITP患者NK细胞数进行分析得出与对照组相比ITP患者体内NK细胞数减少的结论，但有学者报道，急、慢性TIP患者体内NK细胞数变化不同。因此，NK细胞在ITP患者的具体作用机制有待进一步研究。
3 巨核细胞异常
巨核细胞在成熟过程中表达与血小板表面一致的表面复合物，如：GPIIb/IIIa、GPIb/IX，因此，自身抗体也能够与巨核细胞结合，从而阻止其向成熟分化。因此，在急性ITP患者骨髓涂片中可以看到大量的巨核细胞，以颗粒巨为主，产板巨明显减少。研究证实，ITP患儿存在骨髓巨核細胞正性作用因子CXCR4等的低表达和负性作用因子TSP-1等的高表达，最终导致其巨核细胞成熟障碍，引起血小板减少。血小板自身抗体不仅导致巨核细胞成熟障碍，而且在诱导ITP患者体内巨核细胞凋亡中起重要作用。体外实验证实，将儿童患者血浆与经脐带血培养的巨核细胞作用，可抑制巨核细胞产血小板功能，而健康对照组和抗PAIg阴性的患者中未见相同结果。目前，关于巨核细胞在ITP患者中“病态”产板的确切机制尚不明了，仍需进一步阐明、证实。近些年瘦素、雌激素在ITP发病中的作用机制有所研究，可能成为新的治疗靶点。
结语
ITP是一种异质性免疫性疾病，多种机制参与其发生发展过程。临床上应根据其不同的发病机制采取相应的治疗策略，做到分型施治，个体化治疗。但是ITP的发病机制尚未完全明了，仍需进一步研究，为更有效地治疗ITP提供理论依据。
参考文献
[1]盛光耀。特发性血小板减少性紫癜患儿骨髓巨核细胞表面CXCR4受体及其配体的研究[J].中华儿科杂志，2010
[2]白松婷。TPO特发性血小板减少性紫癜患儿骨髓表达的改变及其意义[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2010
【关键词】 免疫性血小板减少性紫癜 免疫 发病机制
血小板自身抗体是引起血小板破坏的主要原因；血小板自身抗体还可影响巨核细胞克隆的形成和血小板的生成；自身反应性T细胞在ITP的发病机制中起重要作用；固有免疫系统在ITP的发病中起了某些作用等。
1 体液免疫方面
1.1 自身抗体
自身抗体介导的血小板破坏是经典的ITP发病机制。ITP患者产生自身抗体的机制主要包括：①分子模拟与交叉反应。如果外来抗原与机体有相似的抗原表位，即呈分子拟态。人体针对外来抗原产生的抗体既可作用于外来抗原，也可作用于与外来抗原表位分子结构相似的自身抗原，即交叉反应。近些年，感染诱发ITP的可能机制倍受许多学者关注，多数集中于病毒，同样幽门螺杆菌与ITP的关系也受到青睐。感染性因素存在条件下，人体产生的针对外来感染因素的抗体，由于分子拟态可针对自身血小板膜糖蛋白产生交叉反应。②表位扩展。在自身免疫性疾病的发生过程中，抗原递呈细胞（APC）摄取破坏的组织碎片并将自身抗原的隐蔽表位提呈给自身反应性淋巴细胞克隆，此现象称为表位扩展。衰老的血小板被树突状细胞摄取后加工促使隐蔽抗原暴露，导致自身淋巴细胞活化并产生抗体。ITP患者的血小板表面结合有自身抗体，这些结合有自身抗体的血小板容易被APC内吞、降解，小板膜表面复合体被降解的过程中可暴露出多种隐匿表位。通过APC呈递激活可以识别这些新表位的T细胞，产生共刺激信号，活化B细胞，导致血小板相关抗体产生。
1.2 B细胞的过度增值与凋亡减少
用荧光免疫标记及流式细胞技术发现ITP患者B淋巴细胞的周期蛋白cyclinD、cyclinA表达率明显高于对照组，且治疗后表达率明显降低。B淋巴细胞的周期蛋白cyclinD、cyclinA具有促进B淋巴细胞从静止期向增殖期过度的作用，因此，大量B淋巴细胞活化、增值，产生血小板抗体增加，从而导致大量的血小板破坏。抗凋亡蛋白Bc-12的过度表达可能通过抑制B淋巴细胞的凋亡，促进B淋巴细胞尤其是自身反应性B淋巴细胞的过度增殖，产生大量抗体，导致血小板破坏增加，参与ITP的发病。
1.3 B细胞激活因子（BAFF）
BAFF是肿瘤坏死因子超家族成员之一，除具有促进B细胞存活的作用外，在维持生发中心反应、抗体的类型转换、T细胞的活化等方面均具有重要的调节作用。成人活动性ITP血清BAFF水平明显高于对照组及处于缓解期ITP患者，提示BAFF在ITP的发病过程中占有重要地位。通过ELISA法对ITP患儿血清中治疗前后BAFF水平研究发现，治疗前观察组BAFF水平明显高于对照组，治疗后BAFF水平明显低于治疗前。说明BAFF在ITP发病过程中起到重要作用。
2 细胞免疫方面
2.1 自身反应性T细胞的异常活化及T细胞亚群的失调
T淋巴细胞的克隆性增生与凋亡异常。在ITP发病初期T淋巴细胞针对血小板表面糖蛋白上多个表位发生反应，产生多克隆增殖，随病程进展仅有那些识别免疫优势表位的致病性T淋巴细胞克隆选择性扩增，通过研究T淋巴细胞的针对血小板表面糖蛋白2个优势表位的2个特殊区域异常，证实在ITP患者体内T淋巴细胞存在异常活跃的克隆性增生。对ITP患者以及健康对照者的CD3+T淋巴细胞的基因芯片分析发现，CD3+T淋巴细胞多个凋亡相关基因的表达有改变，提示T淋巴细胞多条凋亡途径改变。运用不同的方法通过研究得出同样的结论。因此，ITP患者存在T淋巴细胞的克隆性增生与凋亡异常，体内大量的T淋巴细胞经过复杂的途径引起免疫紊乱。
2.2 Th1/Th2失衡
CD4+辅助T细胞在免疫系统起着重要的调节作用，通过分泌细胞因子、调节细胞对抗原的反应来调节免疫系统，防止自身免疫的发生。CD4+T细胞可分为Th1、Th2两个亚群，前者通过分泌IFN-γ、IL-2和TNF-β等，作用于巨噬细胞和细胞毒T细胞参与细胞免疫；后者通过分泌IL-4、5、6、10和IL-13等细胞因子，促进抗体的产生，参与超敏反应。正常情况下Thl/Th2类细胞因子呈动态平衡，一旦发生偏移，则发生免疫紊乱。用双色流式细胞技术通过检测CD195和CD30在ITP外周淋巴细胞的表达，发现ITP患者血液中Th1/Th2明显交对照组增高，给予调节免疫治疗后Th1/Th2明显下降，从而得出ITP是一种Th1细胞占优势的免疫紊乱。应用流式细胞仪检测60例ITP患者治疗前后IFN-γ、IL-4等水平变化，分析Th1/Th2细胞因子水平变化情况，得出Th1细胞相关因子表达上高，得出Th1与患者疗效密切相关。
2.3 细胞毒作用
ITP患者CD8+T细胞可通过细胞毒作用破坏血小板，后来通过研究得出ITP患者骨髓中CD3+T细胞和CD8+T细胞数量明显高于健康对照组，得出早在骨髓中血小板就受到CD8+T细胞通过细胞毒作用的大量破坏。进一步利用基因芯片技术测定了部分基因发现ITP患者体内存在参与细胞毒作用的基因表达明显升高。因此，我们可以认为CD8+T细胞介导的细胞毒作用是ITP患者血小板破坏的原因之一。
2.4 NK细胞
NK细胞在ITP中的作用似乎一直没有被重视。通过孵育、标记、逆转录-聚合酶链反应等技术得出NK细胞对自身血小板无明显杀伤作用的结论。采用多色标记法流式细胞术等对ITP患者NK细胞数进行分析得出与对照组相比ITP患者体内NK细胞数减少的结论，但有学者报道，急、慢性TIP患者体内NK细胞数变化不同。因此，NK细胞在ITP患者的具体作用机制有待进一步研究。
3 巨核细胞异常
巨核细胞在成熟过程中表达与血小板表面一致的表面复合物，如：GPIIb/IIIa、GPIb/IX，因此，自身抗体也能够与巨核细胞结合，从而阻止其向成熟分化。因此，在急性ITP患者骨髓涂片中可以看到大量的巨核细胞，以颗粒巨为主，产板巨明显减少。研究证实，ITP患儿存在骨髓巨核細胞正性作用因子CXCR4等的低表达和负性作用因子TSP-1等的高表达，最终导致其巨核细胞成熟障碍，引起血小板减少。血小板自身抗体不仅导致巨核细胞成熟障碍，而且在诱导ITP患者体内巨核细胞凋亡中起重要作用。体外实验证实，将儿童患者血浆与经脐带血培养的巨核细胞作用，可抑制巨核细胞产血小板功能，而健康对照组和抗PAIg阴性的患者中未见相同结果。目前，关于巨核细胞在ITP患者中“病态”产板的确切机制尚不明了，仍需进一步阐明、证实。近些年瘦素、雌激素在ITP发病中的作用机制有所研究，可能成为新的治疗靶点。
结语
ITP是一种异质性免疫性疾病，多种机制参与其发生发展过程。临床上应根据其不同的发病机制采取相应的治疗策略，做到分型施治，个体化治疗。但是ITP的发病机制尚未完全明了，仍需进一步研究，为更有效地治疗ITP提供理论依据。
参考文献
[1]盛光耀。特发性血小板减少性紫癜患儿骨髓巨核细胞表面CXCR4受体及其配体的研究[J].中华儿科杂志，2010
[2]白松婷。TPO特发性血小板减少性紫癜患儿骨髓表达的改变及其意义[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2010