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甲状腺结核又称结核性甲状腺炎,在结核病高发地区也是一种罕见疾病[1]。Lebert 1862年报道了全身播散性结核病并发甲状腺结核的患者;1878年Chiari发现7例死于播散性结核并发甲状腺结核的患者;Burns 1893年首次确诊1例原发性甲状腺结核患者;1894年Schwartz开创甲状腺结核脓肿引流术。迄今全世界仅有约200例报告[18]。国外占甲状腺手术患者0.1%~0.4%,国内占0.4%~0.76%[8]。
1 甲状腺结核的临床特点
1.1 近20年来,结核病在世界范围有增加的趋势[2],但甲状腺结核发病率却很低。Rankin统计美国Mayo医院11年内甲状腺手术20750例,甲状腺结核21例,占0.1%。Monen对10年间收治的颈部结核128例研究发现,甲状腺结核占全身结核0.076%,占颈部结核0.78%[3]。李志辉统计38年间甲状腺手术21136例,甲状腺结核16例,占0.075%[4]。发病率低的原因:①甲状腺血流丰富,高浓度氧及高碘环境不利于细菌的生长繁殖;②甲状腺组织缺乏网状内质细胞,不易受结核杆菌侵袭;③Tbrri认为甲状腺滤泡的胶体能够阻止结核杆菌活动性[4]。Rankin认为滤泡中胶体对结核杆菌有较强的免疫作用。最近证实人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性合并结核杆菌感染时,肺外结核高达45%~75%,或是诱发甲状腺结核的重要原因。甲状腺结核发病高峰集中两个阶段,第一个阶段在20世纪80年代之前,发病年龄偏小,平均32.4岁;进入本世纪为第二个阶段,发病年龄偏大,平均45.5岁[4],与国际上结核流行病学发展趋势比较吻合[5]。
甲状腺结核病理学上分为四型[4]:①肉芽肿型 本型临床最多见。由上皮细胞肉芽肿构成,周围淋巴细胞包绕,可见朗罕氏(Langhans)巨细胞。甲状腺结节性肿大,质地坚硬;②干酪型:多为孤立性结节,有干酪样坏死和寒性脓肿;③弥漫型 甲状腺明显肿大,表面较硬小结节,不光滑,类似弥漫性甲状腺肿;④粟粒型多在术后病理检查或尸检发现粟粒样结核结节,无特殊临床意义。但付华[6]认为临床干酪型最常见,一组患者50%(11/22例)为干酪型的。
1.2 甲状腺结核中青年女性居多,男女比例为1∶3~4。病程长短不一,病灶多位于甲状腺右叶,单叶病灶为主。肿块质地较硬结节状,无痛性,活动性差,偶有压痛。少数伴疼痛甚或呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑,Hazard认为与病变波及邻近组织或非特异性感染有关。病菌侵袭可致甲状腺功能亢进或低下。Toor认为:甲亢时增生的滤泡胶体含量下降导致病菌侵入。继发全身粟粒型结核者,多发性结节融和使肿块呈结节状,结核中毒症状明显。并发干酪样坏死或寒性脓肿中毒症状加重,局部波动处穿刺见脓液。干酪型的病灶因坏死出血囊形变,病灶短期可突然增大。
1.3 甲状腺结核的超声检查是术前明确诊断的重要手段,因缺乏特异性表现,文献中罕见报道[7]。椭圆形结节伴不均匀低回声或混合回声,边界欠清晰或较清晰及周边回声强是甲状腺结核病理组织学的声像图特点[9]。原因是病灶内干酪样坏死、出血囊性变、坏死融合形成寒性脓肿,甲状腺组织纤维化形成脓肿壁,肉芽肿形成增生性结节及周围组织增生所致。病理改变如结核性肉芽肿、干酪样变、纤维化和钙化灶均为少血供病变,彩色多普勒超声罕见血流信号。邓晓刚认为:超声表现呈多样性,肿块周边回声强或内部点状回声是甲状腺结核相对特征的声像图[4],可显示低回声区和无回声区。CT示低密度强化的脓肿影像及肿大的区域淋巴结。低密度灶周边为残余的甲状腺组织,似见多发性砂粒状的高密度影,无血管包绕现象。低密度灶周围散在点状钙化灶是甲状腺结核的重要特征。CT也发现患者甲状软骨板破坏、喉腔变窄。核素扫描提示甲状腺腺叶形态不规则、腺体增大、核素分布不均匀,见到异常核素分布缺损区,即“冷结节”或“凉结节”,证明病灶处为甲状腺无功能区,失去摄碘功能。
2 甲状腺结核的诊治进展
2.1 甲状腺结核发病率低,临床特征不典型,误诊率极高,是一种罕见的特异性甲状腺占位性病变[7,9]。多数学者认为:有以下特征应高度怀疑甲状腺结核:①甲状腺肿大伴质硬不规则无痛性肿块,但颈部淋巴结无明显肿大;②全身结核中毒症状,即潮热、盗汗、乏力、消瘦等,或有其他部位结核病史;③彩色多普勒超声提示甲状腺肿块内混合回声影,散在强回声,肿块边界欠清晰或有环绕强回声,内部无明显血流信号;④结核菌素试验阳性;⑤肿块细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)发现 Langhans巨细胞,干酪样坏死组织或培养发现结核杆菌;⑥术中甲状腺水肿,粘连,边界不清的结节内有干酪样物;或肿块侵袭周围组织,同侧颈部淋巴结无明显肿大。FNAB具有重要诊断价值,Mondal对甲状腺结节1565例细针穿刺活检,确诊18例。B超引导下粗针肿块穿刺可提高诊断结果[10]。Pazaito强调,抗酸杆菌涂片染色和病灶组织活检培养有确诊意义,准确率可达40%~90%,有人质疑此法有较高的假阴性率[4]经验丰富者确诊率多在80%以上。FNAB并抗酸杆菌培养是术前明确诊断、避免盲目手术最重要的手段[19]。
2.2 手术有助于甲状腺结核的诊断。病灶多位于甲状腺右下极[10],包膜完整,除干酪型外多无明显粘连。颈部淋巴结无明显肿大。囊性肿块内壁附有大量干酪样坏死物。快速病理检查见到结核结节,中央为干酪样坏死组织,周边是Langhans巨细胞和上皮样细胞。结核结节之间为增生的纤维组织和残留的甲状腺滤泡,切片染色可找到抗酸杆菌[11]。符合以下其中2条诊断可以成立:①肉眼或组织学上清楚看到结核结节、干酪样坏死物与脓液;②病灶处抗酸染色找到结核杆菌;③并发粟粒型结核或其他部位有原发结核灶。结核菌素试验明确是否感染结核菌或有无活动性病灶。分泌物或排泄物涂片查找和培养抗酸杆菌。根据病情检测抗结核抗体、聚合酶链反应(PCR)或纯化蛋白衍生物(PPD)试验。抗酸染色阴性者应行免疫细胞化学检查[16]。
2.3 甲状腺结核误诊率超过85%[4,8]。应与甲状腺功能亢进、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌进行鉴别。甲状腺功能亢进腺体均匀增大,有代谢亢进和甲状腺激素异常;亚急性甲状腺炎又称“假结核性甲状腺炎”,假结节形成类似于结核肉芽肿。低热,局部触痛,甲状腺功能下降,基础代激率降低(BMR),促甲状腺激素升高(TSH),甲状腺抗体(+)。退化的滤泡内有巨细胞浸润,与结核肉芽肿明显不同;结节性甲状腺肿与碘缺乏生活史密切相关,甲状腺不对称性肿大,有功能下降或局部压迫症状,超声显示结节内部回声不均,周围组织回声增强[14];甲状腺腺瘤多为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,随吞咽上下活动。超声示肿瘤周围及肿瘤内部血流丰富且伴有声晕;甲状腺癌生长迅速,肿块质地坚硬不规则,边界不清,活动度差。临床上可与甲状腺结核同时存在。超声显示肿瘤后方声衰减,多无声晕。可有微粒强光点,声像图表现实性低回声[14]。
甲状腺结核误诊原因:①对该病认识不足及重视不够;②该病缺乏特异性临床表现、实验室检查及影像学检查;③满足于合并疾病的诊断,如甲状腺功能亢进时滤泡腔内胶体含量减少,结核杆菌乘虚而入,两种疾病可同时存在[12];④甲状腺结核粘连引起吞咽及呼吸困难或喉返神经麻痹,颈淋巴结肿大质硬易误诊为甲状腺癌[13]。术前FNAB和术中冰冻病理学检查是减少误诊的关键[17]。
2.4 甲状腺结核治疗原则是全身抗结核药物或和手术切除结核累及甲状腺部分或病灶引流术的统一。抗结核药物是甲状腺结核最重要的治疗手段,药物在肺结核治疗中的成功使肺外结核的手术适应证明显缩小[12]。以下情况应采取积极的手术治疗:①峡部病灶导致明显压迫症状者;②甲状腺结核合并肿瘤可疑者;③伴有颈淋巴结结核者,病灶切除同时应行颈淋巴结摘除;④寒性脓肿形成应完整切除腺叶;⑤合并非特异性感染且脓肿累及肌肉和皮下组织者,脓肿引流同时要联合使用抗生素,引流充分可免除手术痛苦[13]。术中冰冻切片对术式选择、明确诊断、避免过度手术具有重要作用[4]。寒性脓肿<3.0 cm,穿刺抽脓后注入抗结核药物,反复多次直到痊愈。对难以确诊、疑有恶性变又无禁忌证应积极手术避免误诊误治[10]。异烟肼冲洗切口可望一期愈合。经治疗预后较好,手术患者几无复发。
甲状腺结核是全身结核病的一部分,患者应接受正规的抗结核药物治疗。甲状腺血运丰富,药物容易达到与积累,通常所选用的利福平、异烟肼、乙胺丁醇三联方案或加吡嗪酰胺的四联方案是必需的,抗结核药物至少坚持6个月以上。较小的寒性脓肿穿刺抽脓后注入抗结核药物,临床疗效明显。患者免于手术痛苦,又能减轻经济负担,是许多医生首选的方案[15]。
参考文献
[1] Bulbuloglu E,Ciralik H,Okur E.Tuberculosis of the thyroid gland:review of the literatureJ.WorldJSurg,2006,30(2):149 155.
[2] Anderson SR,Maguire H,Carless.Tuberculosis in London a decade and a half of no decline TB epidemiology and control J.Thorax,2007,62(2):162 167.
[3] Monen K,Ben C,Gouldesbough D,et al.A clinical review of 128 cases of head and neck tuberculosis presenting over a 10 year period in Bradford,UKJ. J Laryngol Otol,2006,21:1 7.
[4] 李志辉,朱精强,魏涛,等.甲状腺结核的临床研究(附16例临床分析),华西医学,2007,22(3):490 491.
[5] Zhang LX,Tu DH,An ys,et al.The impact of migrants on the epidemiology of tuberculosis in Beijing China J.Int J Tuberc Lung Dis,2006,10(9):959 962.
[6] 付华,吴斌,王元正.甲状腺结核22例临床分析.中国综合临床,2006,22(8):731 732.
[7] Simkus A.Thyroid tuberculosisJ.Medicina(Kaunas),2004,40(3):201 204.
[8] 彭禹,徐光,郭发金.甲状腺结核的声像图表现 J,中国医学影像技术,2005,21(9):1425 1426.
[9] Tas A,Yagiz R,Karasalihoglu AR.Thyroid gland tuberculosis with endolaryngeal extension:a case with laryngotracheal dyspnoeaJ.JLaryngolOtol,2005,119(1):54 56.
[10] 张帜新,李松奇,林勇杰,等.甲状腺结核的临床探讨.中华普通外科杂志,2005,20(7):453 454.
[11] Velayutham P,Bhansali A,Shriram M,et al.Tuberculosis of the thyroid gland:report oftwo casesJ.Endocr Pract,2004,10(3):284 286.
[12] 殷德涛,王庆兆,卢秀波,等.甲状腺结核误诊4例分析并文献复习.中国误诊学杂志,2005,5(11):2020 2022.
[13] Intarasupht N,Hunsapinyo K,Rajatanavin R.Treatment of tuberculous thyroiditiswith repeated puncture rainage and antituberculous medicationsJ.Intern Med J Thai,2003,19(6):48 51.
[14] 张越.超声显像对甲状腺实性占位性病变的鉴别诊断.中国误诊学杂志,2004,4(10):1659 1660.
[15] Chintam Ani,Sharma RD,Mittal MK,et al.Tuberculosis of the thyroidJ.TropDoct,2004,34(1):52 53.
[16] GoelMM,Budhwar P.Fine needle aspiration cytology and immunocytochemistry in tuberculous thyroiditis:a case reportJ.Acta Cytol,2008,52(5):602 606.
[17] Terzidis K,Tourli P,Kiapekou E,et al.Thyroidtuberculosis J.Hormones(Athens),2007,6(1):75 79.
[18] Ghosh A,Saha S,Bhattacharya B,et al.Primary tuberculosis of thyroid gland:a rare case reportJ.AmJOtolaryngol,2007,28(4):267 270.
[19] El Malki HO,Mohsine R,Benkhraba K.Thyroid tuberculosis:diagnosis and treatmentJ.Chemotherapy,2006,52(1):46 49.
1 甲状腺结核的临床特点
1.1 近20年来,结核病在世界范围有增加的趋势[2],但甲状腺结核发病率却很低。Rankin统计美国Mayo医院11年内甲状腺手术20750例,甲状腺结核21例,占0.1%。Monen对10年间收治的颈部结核128例研究发现,甲状腺结核占全身结核0.076%,占颈部结核0.78%[3]。李志辉统计38年间甲状腺手术21136例,甲状腺结核16例,占0.075%[4]。发病率低的原因:①甲状腺血流丰富,高浓度氧及高碘环境不利于细菌的生长繁殖;②甲状腺组织缺乏网状内质细胞,不易受结核杆菌侵袭;③Tbrri认为甲状腺滤泡的胶体能够阻止结核杆菌活动性[4]。Rankin认为滤泡中胶体对结核杆菌有较强的免疫作用。最近证实人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性合并结核杆菌感染时,肺外结核高达45%~75%,或是诱发甲状腺结核的重要原因。甲状腺结核发病高峰集中两个阶段,第一个阶段在20世纪80年代之前,发病年龄偏小,平均32.4岁;进入本世纪为第二个阶段,发病年龄偏大,平均45.5岁[4],与国际上结核流行病学发展趋势比较吻合[5]。
甲状腺结核病理学上分为四型[4]:①肉芽肿型 本型临床最多见。由上皮细胞肉芽肿构成,周围淋巴细胞包绕,可见朗罕氏(Langhans)巨细胞。甲状腺结节性肿大,质地坚硬;②干酪型:多为孤立性结节,有干酪样坏死和寒性脓肿;③弥漫型 甲状腺明显肿大,表面较硬小结节,不光滑,类似弥漫性甲状腺肿;④粟粒型多在术后病理检查或尸检发现粟粒样结核结节,无特殊临床意义。但付华[6]认为临床干酪型最常见,一组患者50%(11/22例)为干酪型的。
1.2 甲状腺结核中青年女性居多,男女比例为1∶3~4。病程长短不一,病灶多位于甲状腺右叶,单叶病灶为主。肿块质地较硬结节状,无痛性,活动性差,偶有压痛。少数伴疼痛甚或呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑,Hazard认为与病变波及邻近组织或非特异性感染有关。病菌侵袭可致甲状腺功能亢进或低下。Toor认为:甲亢时增生的滤泡胶体含量下降导致病菌侵入。继发全身粟粒型结核者,多发性结节融和使肿块呈结节状,结核中毒症状明显。并发干酪样坏死或寒性脓肿中毒症状加重,局部波动处穿刺见脓液。干酪型的病灶因坏死出血囊形变,病灶短期可突然增大。
1.3 甲状腺结核的超声检查是术前明确诊断的重要手段,因缺乏特异性表现,文献中罕见报道[7]。椭圆形结节伴不均匀低回声或混合回声,边界欠清晰或较清晰及周边回声强是甲状腺结核病理组织学的声像图特点[9]。原因是病灶内干酪样坏死、出血囊性变、坏死融合形成寒性脓肿,甲状腺组织纤维化形成脓肿壁,肉芽肿形成增生性结节及周围组织增生所致。病理改变如结核性肉芽肿、干酪样变、纤维化和钙化灶均为少血供病变,彩色多普勒超声罕见血流信号。邓晓刚认为:超声表现呈多样性,肿块周边回声强或内部点状回声是甲状腺结核相对特征的声像图[4],可显示低回声区和无回声区。CT示低密度强化的脓肿影像及肿大的区域淋巴结。低密度灶周边为残余的甲状腺组织,似见多发性砂粒状的高密度影,无血管包绕现象。低密度灶周围散在点状钙化灶是甲状腺结核的重要特征。CT也发现患者甲状软骨板破坏、喉腔变窄。核素扫描提示甲状腺腺叶形态不规则、腺体增大、核素分布不均匀,见到异常核素分布缺损区,即“冷结节”或“凉结节”,证明病灶处为甲状腺无功能区,失去摄碘功能。
2 甲状腺结核的诊治进展
2.1 甲状腺结核发病率低,临床特征不典型,误诊率极高,是一种罕见的特异性甲状腺占位性病变[7,9]。多数学者认为:有以下特征应高度怀疑甲状腺结核:①甲状腺肿大伴质硬不规则无痛性肿块,但颈部淋巴结无明显肿大;②全身结核中毒症状,即潮热、盗汗、乏力、消瘦等,或有其他部位结核病史;③彩色多普勒超声提示甲状腺肿块内混合回声影,散在强回声,肿块边界欠清晰或有环绕强回声,内部无明显血流信号;④结核菌素试验阳性;⑤肿块细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)发现 Langhans巨细胞,干酪样坏死组织或培养发现结核杆菌;⑥术中甲状腺水肿,粘连,边界不清的结节内有干酪样物;或肿块侵袭周围组织,同侧颈部淋巴结无明显肿大。FNAB具有重要诊断价值,Mondal对甲状腺结节1565例细针穿刺活检,确诊18例。B超引导下粗针肿块穿刺可提高诊断结果[10]。Pazaito强调,抗酸杆菌涂片染色和病灶组织活检培养有确诊意义,准确率可达40%~90%,有人质疑此法有较高的假阴性率[4]经验丰富者确诊率多在80%以上。FNAB并抗酸杆菌培养是术前明确诊断、避免盲目手术最重要的手段[19]。
2.2 手术有助于甲状腺结核的诊断。病灶多位于甲状腺右下极[10],包膜完整,除干酪型外多无明显粘连。颈部淋巴结无明显肿大。囊性肿块内壁附有大量干酪样坏死物。快速病理检查见到结核结节,中央为干酪样坏死组织,周边是Langhans巨细胞和上皮样细胞。结核结节之间为增生的纤维组织和残留的甲状腺滤泡,切片染色可找到抗酸杆菌[11]。符合以下其中2条诊断可以成立:①肉眼或组织学上清楚看到结核结节、干酪样坏死物与脓液;②病灶处抗酸染色找到结核杆菌;③并发粟粒型结核或其他部位有原发结核灶。结核菌素试验明确是否感染结核菌或有无活动性病灶。分泌物或排泄物涂片查找和培养抗酸杆菌。根据病情检测抗结核抗体、聚合酶链反应(PCR)或纯化蛋白衍生物(PPD)试验。抗酸染色阴性者应行免疫细胞化学检查[16]。
2.3 甲状腺结核误诊率超过85%[4,8]。应与甲状腺功能亢进、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌进行鉴别。甲状腺功能亢进腺体均匀增大,有代谢亢进和甲状腺激素异常;亚急性甲状腺炎又称“假结核性甲状腺炎”,假结节形成类似于结核肉芽肿。低热,局部触痛,甲状腺功能下降,基础代激率降低(BMR),促甲状腺激素升高(TSH),甲状腺抗体(+)。退化的滤泡内有巨细胞浸润,与结核肉芽肿明显不同;结节性甲状腺肿与碘缺乏生活史密切相关,甲状腺不对称性肿大,有功能下降或局部压迫症状,超声显示结节内部回声不均,周围组织回声增强[14];甲状腺腺瘤多为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,随吞咽上下活动。超声示肿瘤周围及肿瘤内部血流丰富且伴有声晕;甲状腺癌生长迅速,肿块质地坚硬不规则,边界不清,活动度差。临床上可与甲状腺结核同时存在。超声显示肿瘤后方声衰减,多无声晕。可有微粒强光点,声像图表现实性低回声[14]。
甲状腺结核误诊原因:①对该病认识不足及重视不够;②该病缺乏特异性临床表现、实验室检查及影像学检查;③满足于合并疾病的诊断,如甲状腺功能亢进时滤泡腔内胶体含量减少,结核杆菌乘虚而入,两种疾病可同时存在[12];④甲状腺结核粘连引起吞咽及呼吸困难或喉返神经麻痹,颈淋巴结肿大质硬易误诊为甲状腺癌[13]。术前FNAB和术中冰冻病理学检查是减少误诊的关键[17]。
2.4 甲状腺结核治疗原则是全身抗结核药物或和手术切除结核累及甲状腺部分或病灶引流术的统一。抗结核药物是甲状腺结核最重要的治疗手段,药物在肺结核治疗中的成功使肺外结核的手术适应证明显缩小[12]。以下情况应采取积极的手术治疗:①峡部病灶导致明显压迫症状者;②甲状腺结核合并肿瘤可疑者;③伴有颈淋巴结结核者,病灶切除同时应行颈淋巴结摘除;④寒性脓肿形成应完整切除腺叶;⑤合并非特异性感染且脓肿累及肌肉和皮下组织者,脓肿引流同时要联合使用抗生素,引流充分可免除手术痛苦[13]。术中冰冻切片对术式选择、明确诊断、避免过度手术具有重要作用[4]。寒性脓肿<3.0 cm,穿刺抽脓后注入抗结核药物,反复多次直到痊愈。对难以确诊、疑有恶性变又无禁忌证应积极手术避免误诊误治[10]。异烟肼冲洗切口可望一期愈合。经治疗预后较好,手术患者几无复发。
甲状腺结核是全身结核病的一部分,患者应接受正规的抗结核药物治疗。甲状腺血运丰富,药物容易达到与积累,通常所选用的利福平、异烟肼、乙胺丁醇三联方案或加吡嗪酰胺的四联方案是必需的,抗结核药物至少坚持6个月以上。较小的寒性脓肿穿刺抽脓后注入抗结核药物,临床疗效明显。患者免于手术痛苦,又能减轻经济负担,是许多医生首选的方案[15]。
参考文献
[1] Bulbuloglu E,Ciralik H,Okur E.Tuberculosis of the thyroid gland:review of the literatureJ.WorldJSurg,2006,30(2):149 155.
[2] Anderson SR,Maguire H,Carless.Tuberculosis in London a decade and a half of no decline TB epidemiology and control J.Thorax,2007,62(2):162 167.
[3] Monen K,Ben C,Gouldesbough D,et al.A clinical review of 128 cases of head and neck tuberculosis presenting over a 10 year period in Bradford,UKJ. J Laryngol Otol,2006,21:1 7.
[4] 李志辉,朱精强,魏涛,等.甲状腺结核的临床研究(附16例临床分析),华西医学,2007,22(3):490 491.
[5] Zhang LX,Tu DH,An ys,et al.The impact of migrants on the epidemiology of tuberculosis in Beijing China J.Int J Tuberc Lung Dis,2006,10(9):959 962.
[6] 付华,吴斌,王元正.甲状腺结核22例临床分析.中国综合临床,2006,22(8):731 732.
[7] Simkus A.Thyroid tuberculosisJ.Medicina(Kaunas),2004,40(3):201 204.
[8] 彭禹,徐光,郭发金.甲状腺结核的声像图表现 J,中国医学影像技术,2005,21(9):1425 1426.
[9] Tas A,Yagiz R,Karasalihoglu AR.Thyroid gland tuberculosis with endolaryngeal extension:a case with laryngotracheal dyspnoeaJ.JLaryngolOtol,2005,119(1):54 56.
[10] 张帜新,李松奇,林勇杰,等.甲状腺结核的临床探讨.中华普通外科杂志,2005,20(7):453 454.
[11] Velayutham P,Bhansali A,Shriram M,et al.Tuberculosis of the thyroid gland:report oftwo casesJ.Endocr Pract,2004,10(3):284 286.
[12] 殷德涛,王庆兆,卢秀波,等.甲状腺结核误诊4例分析并文献复习.中国误诊学杂志,2005,5(11):2020 2022.
[13] Intarasupht N,Hunsapinyo K,Rajatanavin R.Treatment of tuberculous thyroiditiswith repeated puncture rainage and antituberculous medicationsJ.Intern Med J Thai,2003,19(6):48 51.
[14] 张越.超声显像对甲状腺实性占位性病变的鉴别诊断.中国误诊学杂志,2004,4(10):1659 1660.
[15] Chintam Ani,Sharma RD,Mittal MK,et al.Tuberculosis of the thyroidJ.TropDoct,2004,34(1):52 53.
[16] GoelMM,Budhwar P.Fine needle aspiration cytology and immunocytochemistry in tuberculous thyroiditis:a case reportJ.Acta Cytol,2008,52(5):602 606.
[17] Terzidis K,Tourli P,Kiapekou E,et al.Thyroidtuberculosis J.Hormones(Athens),2007,6(1):75 79.
[18] Ghosh A,Saha S,Bhattacharya B,et al.Primary tuberculosis of thyroid gland:a rare case reportJ.AmJOtolaryngol,2007,28(4):267 270.
[19] El Malki HO,Mohsine R,Benkhraba K.Thyroid tuberculosis:diagnosis and treatmentJ.Chemotherapy,2006,52(1):46 49.