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【摘要】 目的 探讨弯角椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效。方法 收集自2017年3月至2019年3月期间，在本院行经皮弯角椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者26例（28个椎体）。其中，男5例，女21例;年龄75 ～ 85岁，平均年龄77.6岁。28个椎体采用经皮弯角椎体成形术，受伤至手术时间2 d至2个月，平均10.5 d，术前均行MRI检查明确病椎。术前、术后测量骨折椎体后凸角度及采用视觉模拟评分（VAS）比较患者疼痛变化，评估术后并发症情况。结果 所有患者均获随访，随访时间12 ～ 14个月，平均13个月。所有患者病理学检查证实为骨质疏松症，术后脊柱X线片显示椎体高度及脊柱后凸畸形有所改善，术前椎体后凸角度（15.7±6.2）°，术后2 d（9.4±3.4）°，术后3个月（9.04±2.3）°，术后12个月（10.64±4.3）°，差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者疼痛明显缓解，VAS评分由术前（8.4±1.3）下降至术后第2日（2.6±1.4）及术后3个月（3.0±1.2）、术后12个月（3.7±1.5），差异均有统计学意义（P<0.05）。3例出现椎体旁轻度骨水泥渗漏，未出现椎体后缘渗漏，1例BMI指数30 kg/m2患者术后1个月出现椎体高度再丢失，术后仍有轻度腰痛。结论 弯角椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折能够有效地控制疼痛，恢复椎体部分高度，改善脊柱后凸畸形，提高患者的生活质量。
[【关键词】] 弯角椎体成形术;骨质疏松;胸腰椎骨折;
引言：随着我国社会的老龄化，骨质疏松症引起的脊柱骨折越来越多见。椎体成行术（PVP）及椎体后凸成行术（PKP）目前常用于椎体骨质疏松骨折，有效改善患者症状，但仍存在骨水泥分布不均，双刺穿刺延长手术时间等问题[1-2]。弯角椎体成形为椎体成形的改良术式，其最大的特点是能使骨水泥对称均匀分布，解决传统经皮椎体成形单点、单次注射骨水泥分布不均导致骨折区疼痛缓解效果不佳的难题[3]。本院自2017年3月至2019年3月收治行经皮弯角椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者26例，对患者术前、术后疼痛和后凸畸形及并发症情况进行比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者26例，男5例，女21例;年龄75 ～ 85岁，平均77.6岁;受伤至手术时间2 d ～ 2个月，平均10.5 d;本组椎体压缩程度均小于椎体高度1/3，为I度压缩，骨密度T-值<一2.5，共28个椎体骨折：胸椎10个，腰椎18个;单个椎体骨折24例，2个椎体2例;T10 2个，T11 4个，T12 4个，L1 14个，L2 4个。首次就诊漏诊2例（初诊X线检查未发现骨折），2周再次就诊后确诊（经MRI检查确认）。所有患者根据MRI影像学检查判断责任椎体。患者表现胸腰背部疼痛，无脊髓和神经根压迫症状。高龄患者常伴有高血压及糖尿病等内科疾病，故术前应积极控制血压、血糖，评估患者的心肺情况，并进行抗骨质疏松治疗。
1.2弯角椎体成形装置
弯角穿刺椎体成形装置（SV110-3712，宁波华科润生物科技有限公司）。弯角穿刺针在经过通道时呈压直状态，尖端穿出通道后恢复原始弧度，完成椎体对侧的穿刺，先对侧再同侧完成骨水泥输送通道。
1.3 手术方法
患者取俯卧位，移动C型臂X线机透视确定病椎椎弓根的体表投影，局麻后作1 cm切口，透视下经皮从椎弓根的外上缘插入穿刺套管针，正侧位透视确认针尖位于椎弓根内，穿刺针进到椎体中央，拔出针尖，套管上卡上卡扣，卡扣上的弯钩标识要指向对侧椎弓根，输送导管沿卡扣开口處插入，先伸直再缓慢穿进去，再次透视见输送导管位置良好后拔内芯，取出椎体少量的骨组织送病理组织学检查，移动C型臂X线机透视下注射骨水泥，让骨水泥平均分布在椎体内两侧，骨水泥量（5.0±0.1）mL（4.5 ～ 6.5 mL），待水泥固化后拔出工作套管，伤口处缝合一针后覆盖无菌纱布，结束手术。
典型病例：患者，女，82岁。 T12椎体压缩骨折（I度压缩）行弯角椎体成形术。见图1-6。
1.3 术后处理
术后1 d摄X线片和CT片，无特殊情况下24 h后腰围固定下下床活动，指导患者腰背功能锻炼。术后2 d出院，院外继续加强腰背肌肉锻炼，术后即开始口服阿法骨化醇及钙片等抗骨质疏松综合治疗。
1.4 评价指标
测量术前、术后2 d、术后3个月及12个月脊柱后凸Cobb角的变化;疼痛缓解指数评分：对患者术前、术后2 d、术后3个月及12个月进行VAS评分。
1.5 统计学方法
结果使用SPSS 18.0 统计软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间12 ～ 14个月，平均13个月，采用视觉模拟评分（VAS）比较患者术前和术后的疼痛变化，测量术前和术后侧位X线片骨折椎体的后凸角度，所有患者病理学检查证实为骨质疏松症，术后脊柱X线片显示椎体高度及脊柱后凸畸形有所改善，术前椎体后凸角度（15.7±6.2）°，术后2日（9.4 4±3.4）°，术后3个月（9.04±2.3）°，术后12个月（10.64±4.3）°，差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者疼痛明显缓解，VAS评分由术前（8.4±1.3）下降至术后第2日（2.6±1.4）及术后3个月（3.0±1.2）、术后12个月（3.7±1.5），差异均有统计学意义（P<0.05）。并发症情况：3例出现椎体旁轻度骨水泥渗漏，未出现椎体后缘渗漏，术后无症状，1例BMI指数30患者术后1个月出现疼痛，再次就诊，经X线检查椎体高度再丢失（椎体前高丢失20%），建议腰围固定止痛等处理后仍有轻度腰痛。所有患者未出现邻椎再骨折现象。 3 讨论
3.1 重视X线阴性老年骨质疏松椎体压缩性骨折诊断与治疗
在世界范围内，30% ～ 50%的人在超过50岁时发生脆性骨折继发骨质疏松症[4。老年骨质疏松椎体压缩性骨折损伤机制大多低能量损伤，甚至打个喷嚏、翻身、不正确持重都有可能导致骨折。该骨折类型大多患者为高龄，自我疼痛感觉主要在下腰部，首诊医生若未重视局部体检且X线检查为阴性，极易发生漏诊。本组有2例首次漏诊，第二次就诊后才确诊，有1例复诊时椎体高度明显丢失，极容易引发医疗纠纷，故对该类患者应高度重视，须详细体检，若高度怀疑骨折，应尽快完成MRI检查，尽早明确诊断。骨质疏松椎体压缩性骨折已被证实对生活质量、身体功能、心理健康和生存有不利影响[5]，这些影响与脊柱畸形的严重程度和骨折相关的疼痛有关。近年来，研究人员[6]强调了与骨质疏松椎体压缩性骨折和脊柱畸形相关的肺功能受损，据报道，每例胸椎骨折的肺活量下降9%，死亡率与肺部疾病有关，并且随着椎骨骨折的数量增加而增加。本组1例高龄患者，轻度外伤后腰背部一直疼痛，未到医院就诊，长期卧床，期间多次发生肺部感染，到骨科门诊就诊已2个月，经MRI检查提示腰椎（L2）骨折，行弯角椎体成形后第1天下床活动，腰背部疼痛症状明显缓解，肺部症状也明显改善，故对于老年椎体疏松性骨折尽早明确诊断，尽早手术和下地活动，可明显改善患者的生活质量，同时也可防止肺部感染。
3.2 弯角椎体成形术相关于传统PVP或PKP技术，操作更简单，骨水泥分布更均匀
BaiLing Chen等[7]研究发现PVP单侧穿刺技术若骨水泥未扩散分布到对侧伤椎时，术后伤椎体双侧硬度存在显著差异，骨水泥在伤椎内的不对称分布可能引起椎体术后再塌陷。若采用椎弓根单侧穿刺时，穿刺针进针点尽量靠外，穿刺针时尽可能越过椎体中线并到达对侧，使骨水泥能够均匀分布到对侧，这样势必增加外倾角，也增加了穿刺针穿透椎弓根内壁而导致骨水泥漏入椎管，所以单侧穿刺时风险增加，而弯角骨水泥技术就可避免这种风险，穿刺过程无需角度过大且越过中线，通过单侧也可达到对侧，让骨水泥均匀分布在椎体内。双侧穿刺注射骨水泥技术可使伤椎双侧椎体硬度一致，比其他椎体的正常硬度明显增强，但增加了手术时间及透视次数。椎体骨质疏松患者大多为高龄，而弯角椎体成形通过单侧穿刺明显减少手术时间，尤其适合平时体质较差椎体骨质疏松性骨折患者，减轻手术风险，同时减轻患者痛苦。在操作上，弯角椎体成形术需注意操作事项：①骨水泥凝固时间较短，故搅拌注射骨水泥时一定要计时，注意骨水泥凝固时间，建议手术室室温不要超过23℃;②一般建议骨水泥的第一点注射量最多，最后一点注射量最少，这样正位片看上去更均匀;③拔出输送导管一定要在骨水泥凝固之前拔出，若拔不出，可设法与穿刺针套管一同拔出。在并发症方面，本组有3例椎体在椎体旁外漏，患者无特殊不适，注意掌握骨水泥注射时间和速度，可以避免。本组有1例患者术后椎体高度再次丢失，但患者体型比较肥胖，BMI指数30 kg/m2，考虑可能和体重相关，对于该类患者可考虑经皮椎体强化术，以重建伤椎椎体高度和有效改善后凸成角。对于该类患者，目前有椎弓根体外恢复术、改良经皮椎体后凸成形术、椎体支架植入术[8]、Spine Jack系统[9]等经皮椎体强化术辅助技术。
参考文献
[1]谢华， 李继春， 何劲， 等. 骨水泥分布对椎体成形手术后疗效影 响的研究[J]. 中华骨科杂志， 2017， 37（22）： 1400-1406.
[2]寇红伟， 周权发， 刘宏建， 等. 弯角椎体成形装置对单侧椎弓根 穿刺角度及骨水泥分布的影响[J]. 中华实验外科杂志， 2017， 34（2）： 338-341.
[3]周权发， 刘宏建， 寇红伟， 等. 弯角椎体成形装置的早期疗效评估及对骨水泥分布的影响[J]. 中国矫形外科杂志， 2017， 25（10）： 892-897.
[4] Ballane G， Cauley JA， Luckey MM， et al. Worldwide prevalence and incidence of osteoporotic vertebral fractures[J]. Osteoporosis Int， 2017， 28（5）： 1531-1542.
[5] Qi Y， Zeng Y， Jiang C， et al. Comparison of percutaneous kyphoplasty versus modified percutaneous kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J]. World Neurosurg， 2019， 122：
基金項目：上海市浦东新区特色专病-老年退变性下腰椎不稳症（PWZzb2017-33）上海市浦东新区临床特色学科（Pwzts2018-02）上海市医学重点专科-创伤骨科（ZK2019B05）
[【关键词】] 弯角椎体成形术;骨质疏松;胸腰椎骨折;
引言：随着我国社会的老龄化，骨质疏松症引起的脊柱骨折越来越多见。椎体成行术（PVP）及椎体后凸成行术（PKP）目前常用于椎体骨质疏松骨折，有效改善患者症状，但仍存在骨水泥分布不均，双刺穿刺延长手术时间等问题[1-2]。弯角椎体成形为椎体成形的改良术式，其最大的特点是能使骨水泥对称均匀分布，解决传统经皮椎体成形单点、单次注射骨水泥分布不均导致骨折区疼痛缓解效果不佳的难题[3]。本院自2017年3月至2019年3月收治行经皮弯角椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者26例，对患者术前、术后疼痛和后凸畸形及并发症情况进行比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者26例，男5例，女21例;年龄75 ～ 85岁，平均77.6岁;受伤至手术时间2 d ～ 2个月，平均10.5 d;本组椎体压缩程度均小于椎体高度1/3，为I度压缩，骨密度T-值<一2.5，共28个椎体骨折：胸椎10个，腰椎18个;单个椎体骨折24例，2个椎体2例;T10 2个，T11 4个，T12 4个，L1 14个，L2 4个。首次就诊漏诊2例（初诊X线检查未发现骨折），2周再次就诊后确诊（经MRI检查确认）。所有患者根据MRI影像学检查判断责任椎体。患者表现胸腰背部疼痛，无脊髓和神经根压迫症状。高龄患者常伴有高血压及糖尿病等内科疾病，故术前应积极控制血压、血糖，评估患者的心肺情况，并进行抗骨质疏松治疗。
1.2弯角椎体成形装置
弯角穿刺椎体成形装置（SV110-3712，宁波华科润生物科技有限公司）。弯角穿刺针在经过通道时呈压直状态，尖端穿出通道后恢复原始弧度，完成椎体对侧的穿刺，先对侧再同侧完成骨水泥输送通道。
1.3 手术方法
患者取俯卧位，移动C型臂X线机透视确定病椎椎弓根的体表投影，局麻后作1 cm切口，透视下经皮从椎弓根的外上缘插入穿刺套管针，正侧位透视确认针尖位于椎弓根内，穿刺针进到椎体中央，拔出针尖，套管上卡上卡扣，卡扣上的弯钩标识要指向对侧椎弓根，输送导管沿卡扣开口處插入，先伸直再缓慢穿进去，再次透视见输送导管位置良好后拔内芯，取出椎体少量的骨组织送病理组织学检查，移动C型臂X线机透视下注射骨水泥，让骨水泥平均分布在椎体内两侧，骨水泥量（5.0±0.1）mL（4.5 ～ 6.5 mL），待水泥固化后拔出工作套管，伤口处缝合一针后覆盖无菌纱布，结束手术。
典型病例：患者，女，82岁。 T12椎体压缩骨折（I度压缩）行弯角椎体成形术。见图1-6。
1.3 术后处理
术后1 d摄X线片和CT片，无特殊情况下24 h后腰围固定下下床活动，指导患者腰背功能锻炼。术后2 d出院，院外继续加强腰背肌肉锻炼，术后即开始口服阿法骨化醇及钙片等抗骨质疏松综合治疗。
1.4 评价指标
测量术前、术后2 d、术后3个月及12个月脊柱后凸Cobb角的变化;疼痛缓解指数评分：对患者术前、术后2 d、术后3个月及12个月进行VAS评分。
1.5 统计学方法
结果使用SPSS 18.0 统计软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间12 ～ 14个月，平均13个月，采用视觉模拟评分（VAS）比较患者术前和术后的疼痛变化，测量术前和术后侧位X线片骨折椎体的后凸角度，所有患者病理学检查证实为骨质疏松症，术后脊柱X线片显示椎体高度及脊柱后凸畸形有所改善，术前椎体后凸角度（15.7±6.2）°，术后2日（9.4 4±3.4）°，术后3个月（9.04±2.3）°，术后12个月（10.64±4.3）°，差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者疼痛明显缓解，VAS评分由术前（8.4±1.3）下降至术后第2日（2.6±1.4）及术后3个月（3.0±1.2）、术后12个月（3.7±1.5），差异均有统计学意义（P<0.05）。并发症情况：3例出现椎体旁轻度骨水泥渗漏，未出现椎体后缘渗漏，术后无症状，1例BMI指数30患者术后1个月出现疼痛，再次就诊，经X线检查椎体高度再丢失（椎体前高丢失20%），建议腰围固定止痛等处理后仍有轻度腰痛。所有患者未出现邻椎再骨折现象。 3 讨论
3.1 重视X线阴性老年骨质疏松椎体压缩性骨折诊断与治疗
在世界范围内，30% ～ 50%的人在超过50岁时发生脆性骨折继发骨质疏松症[4。老年骨质疏松椎体压缩性骨折损伤机制大多低能量损伤，甚至打个喷嚏、翻身、不正确持重都有可能导致骨折。该骨折类型大多患者为高龄，自我疼痛感觉主要在下腰部，首诊医生若未重视局部体检且X线检查为阴性，极易发生漏诊。本组有2例首次漏诊，第二次就诊后才确诊，有1例复诊时椎体高度明显丢失，极容易引发医疗纠纷，故对该类患者应高度重视，须详细体检，若高度怀疑骨折，应尽快完成MRI检查，尽早明确诊断。骨质疏松椎体压缩性骨折已被证实对生活质量、身体功能、心理健康和生存有不利影响[5]，这些影响与脊柱畸形的严重程度和骨折相关的疼痛有关。近年来，研究人员[6]强调了与骨质疏松椎体压缩性骨折和脊柱畸形相关的肺功能受损，据报道，每例胸椎骨折的肺活量下降9%，死亡率与肺部疾病有关，并且随着椎骨骨折的数量增加而增加。本组1例高龄患者，轻度外伤后腰背部一直疼痛，未到医院就诊，长期卧床，期间多次发生肺部感染，到骨科门诊就诊已2个月，经MRI检查提示腰椎（L2）骨折，行弯角椎体成形后第1天下床活动，腰背部疼痛症状明显缓解，肺部症状也明显改善，故对于老年椎体疏松性骨折尽早明确诊断，尽早手术和下地活动，可明显改善患者的生活质量，同时也可防止肺部感染。
3.2 弯角椎体成形术相关于传统PVP或PKP技术，操作更简单，骨水泥分布更均匀
BaiLing Chen等[7]研究发现PVP单侧穿刺技术若骨水泥未扩散分布到对侧伤椎时，术后伤椎体双侧硬度存在显著差异，骨水泥在伤椎内的不对称分布可能引起椎体术后再塌陷。若采用椎弓根单侧穿刺时，穿刺针进针点尽量靠外，穿刺针时尽可能越过椎体中线并到达对侧，使骨水泥能够均匀分布到对侧，这样势必增加外倾角，也增加了穿刺针穿透椎弓根内壁而导致骨水泥漏入椎管，所以单侧穿刺时风险增加，而弯角骨水泥技术就可避免这种风险，穿刺过程无需角度过大且越过中线，通过单侧也可达到对侧，让骨水泥均匀分布在椎体内。双侧穿刺注射骨水泥技术可使伤椎双侧椎体硬度一致，比其他椎体的正常硬度明显增强，但增加了手术时间及透视次数。椎体骨质疏松患者大多为高龄，而弯角椎体成形通过单侧穿刺明显减少手术时间，尤其适合平时体质较差椎体骨质疏松性骨折患者，减轻手术风险，同时减轻患者痛苦。在操作上，弯角椎体成形术需注意操作事项：①骨水泥凝固时间较短，故搅拌注射骨水泥时一定要计时，注意骨水泥凝固时间，建议手术室室温不要超过23℃;②一般建议骨水泥的第一点注射量最多，最后一点注射量最少，这样正位片看上去更均匀;③拔出输送导管一定要在骨水泥凝固之前拔出，若拔不出，可设法与穿刺针套管一同拔出。在并发症方面，本组有3例椎体在椎体旁外漏，患者无特殊不适，注意掌握骨水泥注射时间和速度，可以避免。本组有1例患者术后椎体高度再次丢失，但患者体型比较肥胖，BMI指数30 kg/m2，考虑可能和体重相关，对于该类患者可考虑经皮椎体强化术，以重建伤椎椎体高度和有效改善后凸成角。对于该类患者，目前有椎弓根体外恢复术、改良经皮椎体后凸成形术、椎体支架植入术[8]、Spine Jack系统[9]等经皮椎体强化术辅助技术。
参考文献
[1]谢华， 李继春， 何劲， 等. 骨水泥分布对椎体成形手术后疗效影 响的研究[J]. 中华骨科杂志， 2017， 37（22）： 1400-1406.
[2]寇红伟， 周权发， 刘宏建， 等. 弯角椎体成形装置对单侧椎弓根 穿刺角度及骨水泥分布的影响[J]. 中华实验外科杂志， 2017， 34（2）： 338-341.
[3]周权发， 刘宏建， 寇红伟， 等. 弯角椎体成形装置的早期疗效评估及对骨水泥分布的影响[J]. 中国矫形外科杂志， 2017， 25（10）： 892-897.
[4] Ballane G， Cauley JA， Luckey MM， et al. Worldwide prevalence and incidence of osteoporotic vertebral fractures[J]. Osteoporosis Int， 2017， 28（5）： 1531-1542.
[5] Qi Y， Zeng Y， Jiang C， et al. Comparison of percutaneous kyphoplasty versus modified percutaneous kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J]. World Neurosurg， 2019， 122：
基金項目：上海市浦东新区特色专病-老年退变性下腰椎不稳症（PWZzb2017-33）上海市浦东新区临床特色学科（Pwzts2018-02）上海市医学重点专科-创伤骨科（ZK2019B05）