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摘要 腰椎间盘突出症是引起腰腿疼痛及功能障碍的常见原因，该病症患病率高、迁延难愈，严重则可能致残，对患者的生命质量造成很大影响，对社会形成沉重负担。临床指南指出绝大多数腰椎间盘突出症患者采用保守疗法即可取得很好疗效。导引功法作为典型的中国传统运动疗法，植根于中医理论，历史悠久，具有安全有效、易于推广、简便实用的临床特色。近年来应用导引功法防治腰椎间盘突出症在临床中已有较多报道，现从4种常用的导引功法阐述其在腰椎间盘突出症中的应用概况，以期为相应基础与临床研究提供参考。
关键词 导引功法;八段锦;太极拳;易筋经;五禽戏;腰椎间盘突出症;研究进展
Abstract Lumbar disc herniation（LDH）is a common cause of pain and dysfunction of low back and leg.The disease has a high prevalence rate and is difficult to heal，which seriously may affect the quality of life of patients and brings heavy social burden.Clinical guidelines point out that the vast majority of patients with LDH can achieve good results by using conservative treatment.As a typical Chinese traditional exercise therapy，daoyin exercise，which is rooted in the theory of traditional Chinese medicine，has a long history and has the clinical characteristics of safe，effective，easy to popularize，simple and practical.In recent years，there have been many reports on the application of daoyin exercise in the prevention and treatment of LDH.This paper expounds the general situation of its application in LDH from 4 commonly used daoyin exercise，in order to provide reference for basic and clinical research.
Keywords Dao Yin Exercise; Baduanjin; Taijiquan; Yijinjing; Wuqinxi; Lumbar Disc Herniation; Research Progress
中圖分类号：R247.9;R684文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.027
腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）系各种原因如外伤、腰椎退行性变等导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核膨出或突出致使脊神经根或马尾神经受压，出现以腰痛、坐骨神经痛等症状为主要表现的综合征[1]。近年来，随着人们生产、生活方式的改变，腰椎间盘突出症患病数逐年增长，并呈年轻化趋势[2]。因手术治疗风险较大，复发率高，临床绝大多数腰椎间盘突出症患者首选保守疗法，药物治疗虽可在一定程度上改善疼痛，但对功能障碍作用局限[3]。导引功法是保守疗法中自我锻炼防治方法的典型代表，是指在中医理论指导下，通过特定的功法动作及呼吸吐纳运动以达到防病、治病目的的自我疗法。因其简便易行、成本低廉、疗效确切，已广泛应用于腰椎间盘突出症的防治。我国古代就有“导引术”的记载，《黄帝内经》有云：“中央者，其地平以湿……病多痿厥寒热，治宜导引按跷。”这表明古人早就认识到通过形体锻炼以防治疾病。现代研究表明，导引功法对运动系统[4-5]、心血管系统[6-7]、神经系统[8]、呼吸系统[9-10]及免疫系统[11]均有一定的益处，现对应用较广泛的易筋经、八段锦、太极拳、五禽戏防治腰椎间盘突出症的应用概况进行综述。
1 导引功法防治腰椎间盘突出症的临床研究
1.1 八段锦
八段锦以腰部运动为轴心，配合肢体运动、呼吸吐纳，具有明显的疏通经络、增强腰部肌肉及核心力量的作用。两手托天理三焦可牵伸膀胱经及腰背肌群，摇头摆尾去心火及两手攀足固肾腰尤其针对性的锻炼腰椎的活动度及腰肌的肌肉力量，在临床防治腰椎间盘突出症中可合理运用。
陈杏云等[12]将八段锦用于LDH射频消融术后患者的康复治疗，观察日本骨科协会评估治疗（JOA）评分和直腿抬高试验阳性率，结果显示八段锦组较常规康复组2项指标改善均更显著，认为八段锦可促进LDH射频消融术后患者康复。王振国和高建勇[13]通过对比常规康复锻炼与八段锦在腰椎间盘突出症针刀术后的康复疗效，发现八段锦组疼痛视觉模拟评分（VAS）评分、JOA评分改善均优于常规康复组，亦认为在腰椎间盘突出症术后康复上，八段锦有较大优势。徐星星等[14]分别在治疗后第4、8、12周VAS、简明健康状况调查表（SF-36）比较单用推拿治疗及推拿联合八段锦对非急性腰椎间盘突出症患者的疗效，结果表明推拿联合八段锦疗效显著优于单纯推拿治疗，并且有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的生命质量。商强强[15]研究八段锦对腰椎间盘突出症患者的预后影响，认为推拿结合八段锦，不但能减轻腰椎间盘突出症患者的疼痛，而且有助于降低疾病的复发率。韦永鲜等[16]研究隔姜铺灸联合八段锦治疗LDH的疗效，通过比较有效率、依从性及体质、生命质量评分，发现隔姜铺灸联合八段锦组各项观察指标均显著优于中药外敷组，认为隔姜铺灸联合八段锦可有效改善LDH临床症状，提高患者生命质量，并且因为成本更低、安全性更好，易被患者接受。 2.1.3 易筋经
“筋骨理论”常用于阐释腰椎间盘突出症的发病机制，一般认为“筋”即肌肉、筋膜、韧带等软组织，“骨”即椎体、椎间盘等。《灵枢·经脉》有云：“骨为干，筋为刚。”《素问·痿论》又云：“宗筋束骨而利机关。”表明筋骨关系密切，筋束骨、骨张筋，由此达到“机关滑利，运动自如”的状态。若腰部筋骨失衡即“筋出槽，骨错缝”则会破坏筋骨之间“骨正筋柔”的状态。易筋经功法长于“抻筋拔骨”，对促进筋骨平衡作用独特，既可提高腰椎骨密度、防治骨质增生[31]，又可强化腰部肌肉，增强脊柱稳定性，通过调节筋骨失衡状态，重塑“骨正筋柔”，缓解腰椎间盘突出症的疼痛及功能障碍[32]。
2.1.4 五禽戏
叶青和周亚东[33]研究五禽戏的养生机制，认为依托于经络养生理论，五戏通过特定动作及呼吸之法起到通畅经络与气血作用;经筋联通经脉与皮部，沟通内外，五禽戏可伸展肢体、柔筋健骨，间接可调整五脏功能，例如虎戏通过牵引腰部，可刺激肾脏，强肾壮腰;同时五禽戏不但要求动作上模仿五禽，还强调神似，追求忘我的平静状态，从而可改善患病及疼痛产生的抑郁与焦虑。
2.2 现代医学理论认识
现代生物力学认为，椎体、椎间盘、韧带等构成的内在稳定与椎旁肌肉和神经维系的外在稳定共同作用于脊柱的整体稳定性。常见导引功法的动作，多为以脊柱为中心，带动躯体及四肢的运动，其中腰椎作用最为突出，导引功法的旋转、前屈、后伸等动作皆赖腰椎的稳定实现，同时又可有效锻炼腰部重要肌群如多裂肌、腰大肌等，增强腰椎的外源性稳定，进一步保护脊柱，减轻腰痛。
2.2.1 八段锦
徐浩等[34]研究发现八段锦可能通过降低血清炎症介质水平减轻了LDH患者的疼痛。邱建文等[35]认为八段锦可提高血液及淋巴液的回流速度，改善局部血循与营养供应，从而加速了突出椎间盘周围炎症及水肿的消退以及致痛物质的稀释、代谢。
2.2.2 太极拳
有学者认为，太极拳强调将身体运动与调动膈肌深呼吸相结合，深层呼吸一方面可能通过缓解肌紧张而利于疼痛减轻[3]，另一方面，膈肌是重要的深层肌肉稳定器，为脊柱提供了适当的稳定性和运动控制[36]，这可能是太极拳防治LDH的机制之一。
2.2.3 易筋经
郭朝卿等[37]从生物力学角度分析易筋经功法，认为脊旁肌群构成的外源性稳定因素是维护脊柱承受纵向、横向及旋转等各方向力量的基础，而易筋经饿虎扑食式通过将椎骨依次前推拔伸及后缩回抽加强了脊旁肌群的力量，松解了肌肉紧张度，改善了椎间盘的受力，由此减少劳损可能。
2.2.4 五禽戏
白玉花等[38]使用表面肌电技术探究五禽戏防治腰痛的理论基础，通过对比五禽戏组与健走组多裂肌屈曲、伸直动作下平均动作表面肌电信号（Action Surface Electromyographic，ASEMG）及屈曲伸直动作平均肌电比值（Flexion Extension Ratio，FER），发现五禽戏组FER较健走组有显著差异，认为五禽戏功法要求重心的不断切换，身体失衡状态下腰椎深层肌群尤其是多裂肌做工以维持躯体稳定，同时五禽戏背伸动作又可舒缓多裂肌紧张，可能通过有效锻炼多裂肌，维持了腰椎稳定，减轻患者疼痛。
3 小结与展望
社会经济的发展促使人类的生产生活方式发生巨大改变，久坐、体力活动量减少已成为当今严重的公共卫生问题[39]。研究表明，久坐是腰痛发生的高风险因素[40]，而体力活动减少，腰肌肌力下降，进一步破坏腰椎的内、外源性稳定，最终导致腰椎间盘突出症的发生。导引功法历史悠久，经过了时间与疗效的验证而广泛应用于临床，既可改善久坐导致的腰肌痉挛状态，又可强筋壮骨，重塑腰部“筋骨平衡”，恢复“骨正筋柔、气血以流”的良好功能态。临床上，针对腰椎间盘突出症，既可以单纯选用一种功法或其中某一动作，又可将功法与其他治疗方法如针刺、推拿、牵引等相结合，但是一定要辨证施术，这样才能发挥更好的疗效。目前导引功法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效研究较多，但机制研究略显不足;并且疗效观察指标上，众多研究依赖患者主观评价，客观评估措施需要加强。未来应加强导引功法与现代医学的结合，并进一步发掘不同导引功法的特点及多种功法的联合效益，以更好地整合不同功法动作，形成针对性更强的功法治疗处方。
参考文献
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（2020-09-11收稿 責任编辑：杨觉雄）
关键词 导引功法;八段锦;太极拳;易筋经;五禽戏;腰椎间盘突出症;研究进展
Abstract Lumbar disc herniation（LDH）is a common cause of pain and dysfunction of low back and leg.The disease has a high prevalence rate and is difficult to heal，which seriously may affect the quality of life of patients and brings heavy social burden.Clinical guidelines point out that the vast majority of patients with LDH can achieve good results by using conservative treatment.As a typical Chinese traditional exercise therapy，daoyin exercise，which is rooted in the theory of traditional Chinese medicine，has a long history and has the clinical characteristics of safe，effective，easy to popularize，simple and practical.In recent years，there have been many reports on the application of daoyin exercise in the prevention and treatment of LDH.This paper expounds the general situation of its application in LDH from 4 commonly used daoyin exercise，in order to provide reference for basic and clinical research.
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腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）系各种原因如外伤、腰椎退行性变等导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核膨出或突出致使脊神经根或马尾神经受压，出现以腰痛、坐骨神经痛等症状为主要表现的综合征[1]。近年来，随着人们生产、生活方式的改变，腰椎间盘突出症患病数逐年增长，并呈年轻化趋势[2]。因手术治疗风险较大，复发率高，临床绝大多数腰椎间盘突出症患者首选保守疗法，药物治疗虽可在一定程度上改善疼痛，但对功能障碍作用局限[3]。导引功法是保守疗法中自我锻炼防治方法的典型代表，是指在中医理论指导下，通过特定的功法动作及呼吸吐纳运动以达到防病、治病目的的自我疗法。因其简便易行、成本低廉、疗效确切，已广泛应用于腰椎间盘突出症的防治。我国古代就有“导引术”的记载，《黄帝内经》有云：“中央者，其地平以湿……病多痿厥寒热，治宜导引按跷。”这表明古人早就认识到通过形体锻炼以防治疾病。现代研究表明，导引功法对运动系统[4-5]、心血管系统[6-7]、神经系统[8]、呼吸系统[9-10]及免疫系统[11]均有一定的益处，现对应用较广泛的易筋经、八段锦、太极拳、五禽戏防治腰椎间盘突出症的应用概况进行综述。
1 导引功法防治腰椎间盘突出症的临床研究
1.1 八段锦
八段锦以腰部运动为轴心，配合肢体运动、呼吸吐纳，具有明显的疏通经络、增强腰部肌肉及核心力量的作用。两手托天理三焦可牵伸膀胱经及腰背肌群，摇头摆尾去心火及两手攀足固肾腰尤其针对性的锻炼腰椎的活动度及腰肌的肌肉力量，在临床防治腰椎间盘突出症中可合理运用。
陈杏云等[12]将八段锦用于LDH射频消融术后患者的康复治疗，观察日本骨科协会评估治疗（JOA）评分和直腿抬高试验阳性率，结果显示八段锦组较常规康复组2项指标改善均更显著，认为八段锦可促进LDH射频消融术后患者康复。王振国和高建勇[13]通过对比常规康复锻炼与八段锦在腰椎间盘突出症针刀术后的康复疗效，发现八段锦组疼痛视觉模拟评分（VAS）评分、JOA评分改善均优于常规康复组，亦认为在腰椎间盘突出症术后康复上，八段锦有较大优势。徐星星等[14]分别在治疗后第4、8、12周VAS、简明健康状况调查表（SF-36）比较单用推拿治疗及推拿联合八段锦对非急性腰椎间盘突出症患者的疗效，结果表明推拿联合八段锦疗效显著优于单纯推拿治疗，并且有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的生命质量。商强强[15]研究八段锦对腰椎间盘突出症患者的预后影响，认为推拿结合八段锦，不但能减轻腰椎间盘突出症患者的疼痛，而且有助于降低疾病的复发率。韦永鲜等[16]研究隔姜铺灸联合八段锦治疗LDH的疗效，通过比较有效率、依从性及体质、生命质量评分，发现隔姜铺灸联合八段锦组各项观察指标均显著优于中药外敷组，认为隔姜铺灸联合八段锦可有效改善LDH临床症状，提高患者生命质量，并且因为成本更低、安全性更好，易被患者接受。 2.1.3 易筋经
“筋骨理论”常用于阐释腰椎间盘突出症的发病机制，一般认为“筋”即肌肉、筋膜、韧带等软组织，“骨”即椎体、椎间盘等。《灵枢·经脉》有云：“骨为干，筋为刚。”《素问·痿论》又云：“宗筋束骨而利机关。”表明筋骨关系密切，筋束骨、骨张筋，由此达到“机关滑利，运动自如”的状态。若腰部筋骨失衡即“筋出槽，骨错缝”则会破坏筋骨之间“骨正筋柔”的状态。易筋经功法长于“抻筋拔骨”，对促进筋骨平衡作用独特，既可提高腰椎骨密度、防治骨质增生[31]，又可强化腰部肌肉，增强脊柱稳定性，通过调节筋骨失衡状态，重塑“骨正筋柔”，缓解腰椎间盘突出症的疼痛及功能障碍[32]。
2.1.4 五禽戏
叶青和周亚东[33]研究五禽戏的养生机制，认为依托于经络养生理论，五戏通过特定动作及呼吸之法起到通畅经络与气血作用;经筋联通经脉与皮部，沟通内外，五禽戏可伸展肢体、柔筋健骨，间接可调整五脏功能，例如虎戏通过牵引腰部，可刺激肾脏，强肾壮腰;同时五禽戏不但要求动作上模仿五禽，还强调神似，追求忘我的平静状态，从而可改善患病及疼痛产生的抑郁与焦虑。
2.2 现代医学理论认识
现代生物力学认为，椎体、椎间盘、韧带等构成的内在稳定与椎旁肌肉和神经维系的外在稳定共同作用于脊柱的整体稳定性。常见导引功法的动作，多为以脊柱为中心，带动躯体及四肢的运动，其中腰椎作用最为突出，导引功法的旋转、前屈、后伸等动作皆赖腰椎的稳定实现，同时又可有效锻炼腰部重要肌群如多裂肌、腰大肌等，增强腰椎的外源性稳定，进一步保护脊柱，减轻腰痛。
2.2.1 八段锦
徐浩等[34]研究发现八段锦可能通过降低血清炎症介质水平减轻了LDH患者的疼痛。邱建文等[35]认为八段锦可提高血液及淋巴液的回流速度，改善局部血循与营养供应，从而加速了突出椎间盘周围炎症及水肿的消退以及致痛物质的稀释、代谢。
2.2.2 太极拳
有学者认为，太极拳强调将身体运动与调动膈肌深呼吸相结合，深层呼吸一方面可能通过缓解肌紧张而利于疼痛减轻[3]，另一方面，膈肌是重要的深层肌肉稳定器，为脊柱提供了适当的稳定性和运动控制[36]，这可能是太极拳防治LDH的机制之一。
2.2.3 易筋经
郭朝卿等[37]从生物力学角度分析易筋经功法，认为脊旁肌群构成的外源性稳定因素是维护脊柱承受纵向、横向及旋转等各方向力量的基础，而易筋经饿虎扑食式通过将椎骨依次前推拔伸及后缩回抽加强了脊旁肌群的力量，松解了肌肉紧张度，改善了椎间盘的受力，由此减少劳损可能。
2.2.4 五禽戏
白玉花等[38]使用表面肌电技术探究五禽戏防治腰痛的理论基础，通过对比五禽戏组与健走组多裂肌屈曲、伸直动作下平均动作表面肌电信号（Action Surface Electromyographic，ASEMG）及屈曲伸直动作平均肌电比值（Flexion Extension Ratio，FER），发现五禽戏组FER较健走组有显著差异，认为五禽戏功法要求重心的不断切换，身体失衡状态下腰椎深层肌群尤其是多裂肌做工以维持躯体稳定，同时五禽戏背伸动作又可舒缓多裂肌紧张，可能通过有效锻炼多裂肌，维持了腰椎稳定，减轻患者疼痛。
3 小结与展望
社会经济的发展促使人类的生产生活方式发生巨大改变，久坐、体力活动量减少已成为当今严重的公共卫生问题[39]。研究表明，久坐是腰痛发生的高风险因素[40]，而体力活动减少，腰肌肌力下降，进一步破坏腰椎的内、外源性稳定，最终导致腰椎间盘突出症的发生。导引功法历史悠久，经过了时间与疗效的验证而广泛应用于临床，既可改善久坐导致的腰肌痉挛状态，又可强筋壮骨，重塑腰部“筋骨平衡”，恢复“骨正筋柔、气血以流”的良好功能态。临床上，针对腰椎间盘突出症，既可以单纯选用一种功法或其中某一动作，又可将功法与其他治疗方法如针刺、推拿、牵引等相结合，但是一定要辨证施术，这样才能发挥更好的疗效。目前导引功法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效研究较多，但机制研究略显不足;并且疗效观察指标上，众多研究依赖患者主观评价，客观评估措施需要加强。未来应加强导引功法与现代医学的结合，并进一步发掘不同导引功法的特点及多种功法的联合效益，以更好地整合不同功法动作，形成针对性更强的功法治疗处方。
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（2020-09-11收稿 責任编辑：杨觉雄）