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摘要：急性亚硝酸盐中毒在急诊工作中并不常见，因此很多临床医生往往缺乏对本病的诊治经验。由于病情发展比较快，临床症状比较严重，如果处理不当，往往会造成比较严重的后果，我院近年来收治有急性亚硝酸盐中毒患者共35例，现将所获得的临床救治经验及分析报告如下。
关键词：急性亚硝酸盐中毒抢救临床分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0095-02
急性亚硝酸盐中毒在急诊工作中并不常见，因此很多临床医生往往缺乏对本病的诊治经验。由于病情发展比较快，临床症状比较严重，如果处理不当，往往会造成比较严重的后果，我院近年来收治有急性亚硝酸盐中毒患者共35例，现将所获得的临床救治经验及分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。35例均为急性亚硝酸盐中毒患者，其中男性21例，女性14例，年龄最小的14岁，最大的67岁。
1.2中毒原因及发病时间。35例中误将亚硝酸盐当作食盐食用的有18例，食用腌制咸菜中毒的有11例，食用硝酸盐加工的咸肉中毒的有6例；其中误将亚硝酸盐当作食盐食用的患者发病时间最快，大约在食用20～40分钟后发病，中位发病时间为30分钟，这些患者在中毒后将食物残余物及患者呕吐物送防疫站檢验后都证实毒物为亚硝酸盐；食用腌制咸菜和咸肉的患者发病时间大约为3～12小时，中位发病时间为7.5小时，许多蔬菜如白菜、菠菜、芹菜、萝卜、生菜等均含有较多硝酸盐或亚硝酸盐，称为“嗜硝酸盐蔬菜”；嗜硝酸盐蔬菜如腐败变质或腌制不透，煮熟的蔬菜放置时间过长，苦井水或含硝酸盐较多的水在铁锅内加热过夜后，经硝酸盐还原菌或二价铁离子的作用等，其中的硝酸盐在体外被还原成亚硝酸盐，摄食过多均可发生中毒。以上食用腌制咸菜和咸肉的中毒原因均原于此。
1.3临床表现及辅助检查。35例全部出现口唇、指甲及面部青紫；出现头痛、头晕、乏力、恶心、腹痛、呕吐的有31例，占总数的88.57%；呼吸困难的25例，占总数的71.43%；出现心悸、胸闷的15例，占总数的42.86%；出现血压下降的11例，占总数的31.42%，昏迷呼吸停止的2例，占总数的5.7%。化验：出现白细胞增高的13例，心肌酶谱增高的9例，肝功能异常的10例，血气示代谢性酸中毒的6例。心电图示窦性心动过速的14例，ST-T改变的9例。尿亚硝酸盐定性检查全部为阳性。
2结果
入院后立即给予催吐、洗胃、导泻、吸氧、补液、利尿等治疗，减少毒物的吸收和促进体内毒物的排出，迅速明确亚硝酸盐中毒的诊断后，同时：立即应用亚甲蓝每次1～2mg/kg，一般成人1%的亚甲蓝注射液5～10ml加入葡萄糖注射液20～40ml稀释后缓慢静脉注射，15min推完，然后再用同样剂量加入5%葡萄糖注射液500ml中静点维持。其中30例在第一次静推后1h紫绀及相应症状逐渐消失，5例紫绀及胸闷、呼吸困难、恶心、乏力等症状仍存在，给予相同剂量第二次静推，然后继续静点维持，患者症状逐渐好转。血压下降的11例，给予休克体位，头部及下肢抬高，加快补液速度，适当应用升压药物如多巴胺，间羟胺治疗。昏迷伴呼吸停止的2例，立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸，应用呼吸兴奋剂，备气管插管或气管切开，呼吸机正压通气给氧。出现心悸、胸闷，心电图异常的给予心电监护，出现肝功能异常，血气分析示酸中毒等情况均给予相应的对症处理。
经过抢救治疗，所有中毒患者均获得临床治愈，大多数在治疗1h后，中毒的临床表现基本缓解，尤其是皮肤粘膜青紫症状明显消失，较轻的住院2～4d出院，较重的5～7d出院，经过2～3个月随访，无后遗症及并发症发生。
3讨论
亚硝酸盐中毒病情的严重程度与食用亚硝酸盐的量成正比，食用亚硝酸盐如将亚硝酸盐当成食用盐的临床症状比食用咸菜及咸肉引起亚硝酸盐中毒的临床症状较重，临床疗效与就诊时间早晚，能否及时确诊并进行针对性治疗有关。有时患者是在不知情的情况下误食，出现临床症状后就诊，不一定能提供中毒病史，以致易被误诊为急性胃肠炎，冠心病等，造成延误治疗或误诊。本病具有以下临床特点：集体发病；口唇及粘膜紫绀，且紫绀与呼吸困难不成正比。此外应排除引起发绀的其他因素，如硫化血红蛋白血症，该病常有服用非那西丁、磺胺类药物病史，亚甲蓝治疗无效；血红蛋白M病，常为显性遗传发绀自幼出现。急性发绀如果氧疗无明显疗效，可以进一步行高铁血红蛋白定性试验，取静脉血5ml在空气中放置15min，如果始终呈深棕色，即可诊断为亚硝酸盐中毒。有条件的应尽快做残余物、呕吐物、排泄物的毒物测定，分光镜检查可有特殊吸光谱，获得性高铁血红蛋白阳性是确立诊断的依据。但若等化验结果回报后才行救治，将延误治疗，对高度疑似病例可用亚甲蓝试验性治疗。此外应注意引起高铁血红蛋白的其他因素，如芳香族氨基化合物中毒：如苯胺、硝基苯等，除有高铁血红蛋白血症表现外，还常有中毒性肝损害及溶血性贫血表现；还有先天性高铁血红蛋白血症：属隐性遗传，出生时出现紫绀，但全身症状轻微，实验室检查发现NADH-高铁血红蛋白还原酶缺乏。
亚硝酸盐中毒诊断明确后要尽早使用高铁血红蛋白还原剂-亚甲蓝，亚甲蓝为亚硝酸盐中毒的特效解毒剂，进入血氨液后能迅速将三价铁还原为二价铁，从而使中毒发绀症状缓解。因其为氧化还原剂，小剂量应用可以使高铁血红蛋白还原成血红蛋白，但是剂量过大可起氧化作用，对本病抢救不利，因此宜先用小剂量，症状不缓解时隔1～2h重复使用。大剂量维生素C、细胞色素C均可增强亚甲蓝的还原功效，同时达到保护重要脏器的作用。
急性亚硝酸盐中毒虽然不常见，但出现时多为急性群体食物中毒，具有突发性、紧迫性的特点，且患者表现症状明显，诉求较急切，要求急诊医务人员必须具备扎实的基本功，平时亦应加强理论学习，掌握各种毒物中毒的发生机制、临床表现、实验室检查和抢救流程，提高急诊科对群体食物中毒的救治能力。
参考文献
[1]戚仁锋，主编.诊断学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.271
[2]朱子杨.中毒急救手册.上海：上海科学技术出版社，1997.247-248
[3]张勇军，许平，孙文英.小儿中、重度亚硝酸盐中毒抢救体会.中国医刊，1999，34（6）：441
关键词：急性亚硝酸盐中毒抢救临床分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0095-02
急性亚硝酸盐中毒在急诊工作中并不常见，因此很多临床医生往往缺乏对本病的诊治经验。由于病情发展比较快，临床症状比较严重，如果处理不当，往往会造成比较严重的后果，我院近年来收治有急性亚硝酸盐中毒患者共35例，现将所获得的临床救治经验及分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。35例均为急性亚硝酸盐中毒患者，其中男性21例，女性14例，年龄最小的14岁，最大的67岁。
1.2中毒原因及发病时间。35例中误将亚硝酸盐当作食盐食用的有18例，食用腌制咸菜中毒的有11例，食用硝酸盐加工的咸肉中毒的有6例；其中误将亚硝酸盐当作食盐食用的患者发病时间最快，大约在食用20～40分钟后发病，中位发病时间为30分钟，这些患者在中毒后将食物残余物及患者呕吐物送防疫站檢验后都证实毒物为亚硝酸盐；食用腌制咸菜和咸肉的患者发病时间大约为3～12小时，中位发病时间为7.5小时，许多蔬菜如白菜、菠菜、芹菜、萝卜、生菜等均含有较多硝酸盐或亚硝酸盐，称为“嗜硝酸盐蔬菜”；嗜硝酸盐蔬菜如腐败变质或腌制不透，煮熟的蔬菜放置时间过长，苦井水或含硝酸盐较多的水在铁锅内加热过夜后，经硝酸盐还原菌或二价铁离子的作用等，其中的硝酸盐在体外被还原成亚硝酸盐，摄食过多均可发生中毒。以上食用腌制咸菜和咸肉的中毒原因均原于此。
1.3临床表现及辅助检查。35例全部出现口唇、指甲及面部青紫；出现头痛、头晕、乏力、恶心、腹痛、呕吐的有31例，占总数的88.57%；呼吸困难的25例，占总数的71.43%；出现心悸、胸闷的15例，占总数的42.86%；出现血压下降的11例，占总数的31.42%，昏迷呼吸停止的2例，占总数的5.7%。化验：出现白细胞增高的13例，心肌酶谱增高的9例，肝功能异常的10例，血气示代谢性酸中毒的6例。心电图示窦性心动过速的14例，ST-T改变的9例。尿亚硝酸盐定性检查全部为阳性。
2结果
入院后立即给予催吐、洗胃、导泻、吸氧、补液、利尿等治疗，减少毒物的吸收和促进体内毒物的排出，迅速明确亚硝酸盐中毒的诊断后，同时：立即应用亚甲蓝每次1～2mg/kg，一般成人1%的亚甲蓝注射液5～10ml加入葡萄糖注射液20～40ml稀释后缓慢静脉注射，15min推完，然后再用同样剂量加入5%葡萄糖注射液500ml中静点维持。其中30例在第一次静推后1h紫绀及相应症状逐渐消失，5例紫绀及胸闷、呼吸困难、恶心、乏力等症状仍存在，给予相同剂量第二次静推，然后继续静点维持，患者症状逐渐好转。血压下降的11例，给予休克体位，头部及下肢抬高，加快补液速度，适当应用升压药物如多巴胺，间羟胺治疗。昏迷伴呼吸停止的2例，立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸，应用呼吸兴奋剂，备气管插管或气管切开，呼吸机正压通气给氧。出现心悸、胸闷，心电图异常的给予心电监护，出现肝功能异常，血气分析示酸中毒等情况均给予相应的对症处理。
经过抢救治疗，所有中毒患者均获得临床治愈，大多数在治疗1h后，中毒的临床表现基本缓解，尤其是皮肤粘膜青紫症状明显消失，较轻的住院2～4d出院，较重的5～7d出院，经过2～3个月随访，无后遗症及并发症发生。
3讨论
亚硝酸盐中毒病情的严重程度与食用亚硝酸盐的量成正比，食用亚硝酸盐如将亚硝酸盐当成食用盐的临床症状比食用咸菜及咸肉引起亚硝酸盐中毒的临床症状较重，临床疗效与就诊时间早晚，能否及时确诊并进行针对性治疗有关。有时患者是在不知情的情况下误食，出现临床症状后就诊，不一定能提供中毒病史，以致易被误诊为急性胃肠炎，冠心病等，造成延误治疗或误诊。本病具有以下临床特点：集体发病；口唇及粘膜紫绀，且紫绀与呼吸困难不成正比。此外应排除引起发绀的其他因素，如硫化血红蛋白血症，该病常有服用非那西丁、磺胺类药物病史，亚甲蓝治疗无效；血红蛋白M病，常为显性遗传发绀自幼出现。急性发绀如果氧疗无明显疗效，可以进一步行高铁血红蛋白定性试验，取静脉血5ml在空气中放置15min，如果始终呈深棕色，即可诊断为亚硝酸盐中毒。有条件的应尽快做残余物、呕吐物、排泄物的毒物测定，分光镜检查可有特殊吸光谱，获得性高铁血红蛋白阳性是确立诊断的依据。但若等化验结果回报后才行救治，将延误治疗，对高度疑似病例可用亚甲蓝试验性治疗。此外应注意引起高铁血红蛋白的其他因素，如芳香族氨基化合物中毒：如苯胺、硝基苯等，除有高铁血红蛋白血症表现外，还常有中毒性肝损害及溶血性贫血表现；还有先天性高铁血红蛋白血症：属隐性遗传，出生时出现紫绀，但全身症状轻微，实验室检查发现NADH-高铁血红蛋白还原酶缺乏。
亚硝酸盐中毒诊断明确后要尽早使用高铁血红蛋白还原剂-亚甲蓝，亚甲蓝为亚硝酸盐中毒的特效解毒剂，进入血氨液后能迅速将三价铁还原为二价铁，从而使中毒发绀症状缓解。因其为氧化还原剂，小剂量应用可以使高铁血红蛋白还原成血红蛋白，但是剂量过大可起氧化作用，对本病抢救不利，因此宜先用小剂量，症状不缓解时隔1～2h重复使用。大剂量维生素C、细胞色素C均可增强亚甲蓝的还原功效，同时达到保护重要脏器的作用。
急性亚硝酸盐中毒虽然不常见，但出现时多为急性群体食物中毒，具有突发性、紧迫性的特点，且患者表现症状明显，诉求较急切，要求急诊医务人员必须具备扎实的基本功，平时亦应加强理论学习，掌握各种毒物中毒的发生机制、临床表现、实验室检查和抢救流程，提高急诊科对群体食物中毒的救治能力。
参考文献
[1]戚仁锋，主编.诊断学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.271
[2]朱子杨.中毒急救手册.上海：上海科学技术出版社，1997.247-248
[3]张勇军，许平，孙文英.小儿中、重度亚硝酸盐中毒抢救体会.中国医刊，1999，34（6）：441