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<正>1999年美国医学研究所(The Institute of Medicine,IOM)发表了著名的报告"错误人皆有之:构建一个更安全的保健系统",指出美国每年医院内发生的可预防不良事件导致的死亡人数已超过交通意外、乳腺癌及艾滋病(AIDS)的死亡人数,相当于当年重要死亡原因的第8位[1];推荐建立不良事件报告系统,根据不良事件报告分析来设计更完善的医疗卫生系统以保障病