论文部分内容阅读
摘要：高中生正处于青春期，伴随着身心的快速变化和性的发育成熟，还有父母、学校的期望以及学业任务的繁重，很多高中生感觉压力重重。本案例中的小张受遗传因素、家庭教养及学业压力等的影响，遇事经常乱发脾气。心理教师运用焦点解决和认知调整策略，帮助小张学会寻求身边的资源，获得了解决问题的能量，从而能较好地控制自己的冲动情绪。
关键词：间歇性暴怒障碍;焦点解决;认知调整;高中生
中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2021）29-0026-04
一、案例概况
小张，男，高一，汉族，来自农村。他出生于普通家庭，爸爸内向，固执，和人交流少，情绪波动大。妈妈稳重、冷静，话不多。有一个姐姐已工作。家族史中，奶奶和姑姑脾气暴躁，在家经常吵架、骂人。小时候父母工作忙，学龄前由奶奶和姑姑照看。
入校以来，小张在班级多次发脾气，同学关系不佳，由班主任带来心理辅导室。小张自身求助欲望强烈，希望通过他人帮助，改掉这个坏习惯。
小张自述有较强的做人做事的原则，一旦道德底线被挑战，就容易发脾气。对很多社会不公平、人性自私的地方看不惯，如平时考试有人作弊、食堂买饭有人插队，一旦被小张看到，哪怕跟小张无关，他也很想教训对方。
小时候，一旦和小伙伴发生言语冲突，就会和对方打架。小张关于童年的记忆就是打人和被人打。初二时，因看不惯同学李某欺负徐某，善意提醒后遭李某蔑视，脾气上来就狠狠打了李某一顿，赔了很多医药费。事后父母带他去医院，被诊断为抑郁症，医生建议休学一年。初三时，一次英语默写，规定时间已到，小张作为小组长去收胡某的本子，发现胡某仍在翻书偷看，小张很生气，等了胡某一分钟，胡某还不肯交，就撕破了胡某的默写本。
在家里也经常和家人发生冲突。中考结束后，小张白天在家拉着窗帘打游戏，妈妈走进他的房间把窗帘拉开，小张很生气，重新拉上窗帘。高一寒假，姐姐强迫小张做作业，而小张表示不想做，争吵之下小张把寒假作业撕破了。最近一次，周末回家，小张要求妈妈做酸辣土豆丝时多放辣椒，而妈妈考虑到小张胃不好，就擅自把辣椒换成了青椒，小张发现后大发雷霆，把筷子摔在地上，離开了餐桌。
除了脾气暴躁，小张认知消极负面。他认为，生活是灰色的，很多事情是不得已而为之的;考试是统治阶级的工具，大多数人都是分母;人生是重重负担，是平庸而没有快乐的。所以，当他心情难过、遇事想不通的时候，就不想读书了。
同学和老师评价小张偶尔脾气不好，但平时好相处，善良，真性情，而且学习成绩不错，位于班级中上。
二、心理评估
接触小张初始，由于信息缺乏，我没能快速地找到小张的问题症结所在，采集信息花了很多时间。联系家长后，结合初二时医院做出的抑郁症诊断，我给小张做了一份SCL-90测试，结果显示抑郁、焦虑、强迫得分较高。
根据谈话可知，小张学习效率低，无法有效控制自己的注意力。目前生活能力较强，认知有偏差，情绪难以自控，人际沟通能力受阻，自责感和无能感较强。
小张情绪上虽然有抑郁倾向，但主要表现为情绪的难以自控和好发脾气，情绪爆发快速，易愤怒，充满力量，但持续时间短，与所面临的情景不匹配。因此，根据DSM-5诊断标准，我认为小张可诊断为间歇性暴怒障碍（IED）。间歇性暴怒障碍是个案在缺少其他明显的病理状况下，表现出攻击性行为，对他人造成躯体性伤害或者破坏物品。它代表一种无法控制攻击性冲动的反复的行为爆发，同时伴随轻度抑郁。小张的症状持续时间较长，表现符合诊断标准。
三、成因分析
小张为何会形成目前的认知和情绪行为表现，可能和如下原因有关：一是家族遗传，奶奶、姑姑和爸爸有类似情况。二是家庭教养过程中的影响，上小学前由奶奶和姑姑带大，而奶奶和姑姑脾气暴躁，缺乏沟通能力，由此小张也常用简单粗暴的方式来满足自己的需要，而不是通过语言沟通的方式来解决问题。三是认知偏差，小张对于事情的判断非黑即白，对于他人的行为缺乏正确解读。
四、辅导方案
（一）方案概述
认知行为疗法对于有间歇性暴怒障碍的个体是一个有效的方法。它包括放松训练和应对技能，以及改变与愤怒和攻击相关的思维模式。我采用了认知清单法来帮助小张认识到自己的愤怒的原因，从而有效控制愤怒。
焦点解决短期咨询（SFBT）也适用于小张，能帮助小张找到解决问题的成功经验、资源、希望、小的改变与合理可行的目标，且聚焦于问题解决，而非问题的本身。它能帮助小张在面对问题时愿意去思考，从而减少挫折感，增强自我效能感。
（二）辅导目标
在经过和小张接触两次后，我掌握了小张的基本情况，和他一起商讨了如下辅导目标。
近期目标：
1.鉴于小张每周三下午都要请假回家玩游戏，因此我们的第一个目标是：保证连续一周上学的到课率。
2.最近一星期能识别引起自己愤怒爆发的目的和动机，并记录下来，便于下一次交流。
3.最近一星期用健康的躯体行为表达愤怒，做到一周内不发脾气。
长期目标：
1.能解开心中的郁结，增强自我的心理调节能力，提高心理健康水平。
2.对未来的生活充满自信，学习上可以不在乎最终的分数，但至少要喜欢学校。
3.能自我解决一些简单的人际冲突。如果自己不能解决，要学会积极、及时求助他人。
五、辅导过程
（一）建立关系，树立信心
小张因带手机进校，被同寝室小李告发后，在班上发脾气，扬言要打死小李，结果被班主任带来心理辅导室。我通过倾听和共情取得了他的信任，我们的会谈进行得也比较顺利。
师：你当时怒不可遏，是感受到了什么？ 生：就是觉得小李触犯了我的道德底线，没有做人原则，必须告诫他一下，否则我心里过不去。当时也没多想，自然而然地冲动起来了。
师：嗯，那现在你是什么感觉？
生：幸亏被同学拦住了，当时真的控制不住。但如果真揍死了他，我想我还没有做好承担后果的心理准备。
师：是的，其实你已经能全面看待这件事情，只是还需要那么一点外力，或者自己再多那么一点自控就可以了。你会原谅小李吗？小李说他是不小心说出来的，小李承认自己是个口无遮拦的人，他已经认识到自己的缺点了。
生：就刚才那种场合，我绝对无法原谅他，但过段时间我可能会。（低下头，一字一顿地说）
师：不错，你可以多给自己一些冷静的时间，之后再细细思考，说不定就不会冲动行事了。我从刚才你的描述中看到，你是有这个能力的。
在谈话中，我对他能及时控制情绪表示赞许，让他看到自己的能量，也让他有信心在愤怒爆发时使用一些方法，如转移注意或离开现场。
（二）正向关注，挖掘资源
再次来咨询室，小张向我描述了这样一个事件：某日下课后，同班小赵急着要去大便，不知厕所隔间里面是小张，使劲踢小张那个隔间的门。小张上完厕所出来，很生气，便在走廊里大吼了几声。我了解到小张在这次事件中能较好地控制自己的冲动情绪之后，便启发小张一起寻找问题解决的替代方法，探查他可以挖掘的各种资源。
师：你在走廊上吼叫，是在不知道对方是谁的情况下，还是已经知道是小赵在踢门？
生：我猜到是小赵，但毕竟是猜的，我没有证据。当时我很生气，于是我只能吼，吼完了上课铃就响了，下一节课上完了也就没事了。
师：哇，你能这样看待问题，真的很了不起。听说后来班主任发现是你在走廊上吼，然后叫住你了解情况。班主任让小赵向你道歉，你也原谅了他，是吧？
生：其实也没什么。只要别人承认错误，我这个人也是能接受的，我最讨厌那种明知自己错了还不饶人，而且还再次犯错误的人。（腼腆地）
我告诉小张，再碰到要生气的时候可以及时求助，比如这次刚好通过班主任的协调，他和小赵的冲突及时化解了，事情没有再扩大化。我又建议小张，可以去校园中一个隐蔽的角落吼叫，或者离开厕所后直接找心理老师。
当我问及小张，最近几周的周三下午是否请过假时，小张很自豪地表示，已经坚持三周没有请假了。
师：哦，那真不容易！你是怎么坚持下来的？
生：也没什么。第一次，我姐夫说要出差，没法来接我，我只能忍到周六。第二次，姐夫在出差中，我也就将就。第三次，妈妈说姐夫从杭州回来特地来接我，也挺辛苦，希望我继续坚持，我真的又坚持下来了。
小张虽然回答得很轻描淡写，但看得出他很开心，为自己在每周三请假一事上的突破而欣喜。
这次辅导结束时，我给小张布置了认知调整练习清单，嘱咐他每周按时完成。
（三）调整认知，及时反馈
共同制定辅导目标后，每次咨询，小张都按照约定带来他的认知调整清单。最近一次，他带来了这样一份记录，见表1。
在最近三次的愤怒事件中，小张及时监控到了自身的状态，认识到自己的看法是片面的，尝试进行重新解释。我鼓励小张继续用这种方式探索自己的内在认知，改变认知，有效控制行为。同时，为帮助小张自我成长，我运用了另一表格。（见表2）
每一次辅导结束，我都会按这个表格作评价，并反馈给小张。同时联系小张家人，请家人评价小张在家的表现。这两份评价作为下次辅导时修正辅导方案的重要参考，也作为给予小张正向鼓励的重要依据。
六、辅导效果
从接触小张到现在，已近半年，总体辅导效果不错。
小张自评：（1）辅导前，难受时总是通过发脾气表现出来，想让他人看到这种难受;现在如果出现情绪不良，会意识到它容易伤害同学、家人，并学会使用运动、求助等方式解决问题。（2）辅导前，处事率性，考虑不够周全;现在则能站在他人角度考虑问题，同学关系良好，处理人际矛盾的能力有所提升。
班主任对小张的近期表现也非常满意。她告知我，现在经常有学生邀请小张一起去食堂吃饭，她看见小张和同班男生在操场上一起打篮球，小张还主动承担起了周一下午的寝室大扫除工作。
辅导老师发现，小张的认知得到明显调整，情绪控制能力较辅导前增强了。另外，小张也能更多地找到自己的资源，在学习上也更用心了。有一次，小张对我讲述，同伴小王是个很好相处的人，小王话虽不多，却是班级的学霸。现在小张主动和小王做同桌，在化学方面有不懂的问题就向小王请教。小张说，小王比化学老师讲得更好。
目前，小张的学习成绩有所提高，更能把控自己的行为，学习和生活逐渐进入良性循环。
七、辅导反思
在心理辅导中，心理教师的辅导对象是学生。但在前期信息收集中，我认为联系家长是非常重要的。本案例中，个案的家族史、养育史及在家中的表现，都是通过联系家长后得到的。这些信息对于进行个案概念化是非常重要的，即找准个案的问题本质。
同时，在辅导中，家人的支持配合对于辅导效果也起着很重要的作用。个案的姐姐和姐夫文化程度比较高，因此我推荐了一些书籍和视频让他们学习，让他们了解青少年间歇性暴怒障碍的相关知识，配合我对个案进行监督和评估。这对我的辅导起到了很大的帮助作用。
在对该个案的辅导中，我运用焦点解决和认知调整策略，从实践效果来看是比较好的，但也存在着一些问题。比如我判断个案可能会有抑郁倾向，曾向家长提出，最好带孩子到精神科医院就诊，遭到了家长的反对。因此，个案到目前为止还没有去医院做过诊断，这也是我辅导中的一个困惑。后来发现，在实际辅导过程中，即使有了医院的诊断书，其实也只是一个参考。只要运用适合个案的辅导方法，得到家长和班主任的配合，循序渐进，个案的状况就可以一步步改善。
参考资料
[1]许维素. 焦点解决短期治疗：学习与应用的经验分享[J]. 心理技术与应用，2015，3（11）：51-54.
[2]Arthur E.Jongsama Jr，L.Mark Peterson，William P.McInnis.青少年心理治療指导计划（第三版）[M].张宁，等译.北京：中国轻工业出版社，2005.
[3]美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册（第五版）[M].张道龙，译.北京：北京大学出版社，2015.
编辑/张国宪 终校/于 洪
关键词：间歇性暴怒障碍;焦点解决;认知调整;高中生
中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2021）29-0026-04
一、案例概况
小张，男，高一，汉族，来自农村。他出生于普通家庭，爸爸内向，固执，和人交流少，情绪波动大。妈妈稳重、冷静，话不多。有一个姐姐已工作。家族史中，奶奶和姑姑脾气暴躁，在家经常吵架、骂人。小时候父母工作忙，学龄前由奶奶和姑姑照看。
入校以来，小张在班级多次发脾气，同学关系不佳，由班主任带来心理辅导室。小张自身求助欲望强烈，希望通过他人帮助，改掉这个坏习惯。
小张自述有较强的做人做事的原则，一旦道德底线被挑战，就容易发脾气。对很多社会不公平、人性自私的地方看不惯，如平时考试有人作弊、食堂买饭有人插队，一旦被小张看到，哪怕跟小张无关，他也很想教训对方。
小时候，一旦和小伙伴发生言语冲突，就会和对方打架。小张关于童年的记忆就是打人和被人打。初二时，因看不惯同学李某欺负徐某，善意提醒后遭李某蔑视，脾气上来就狠狠打了李某一顿，赔了很多医药费。事后父母带他去医院，被诊断为抑郁症，医生建议休学一年。初三时，一次英语默写，规定时间已到，小张作为小组长去收胡某的本子，发现胡某仍在翻书偷看，小张很生气，等了胡某一分钟，胡某还不肯交，就撕破了胡某的默写本。
在家里也经常和家人发生冲突。中考结束后，小张白天在家拉着窗帘打游戏，妈妈走进他的房间把窗帘拉开，小张很生气，重新拉上窗帘。高一寒假，姐姐强迫小张做作业，而小张表示不想做，争吵之下小张把寒假作业撕破了。最近一次，周末回家，小张要求妈妈做酸辣土豆丝时多放辣椒，而妈妈考虑到小张胃不好，就擅自把辣椒换成了青椒，小张发现后大发雷霆，把筷子摔在地上，離开了餐桌。
除了脾气暴躁，小张认知消极负面。他认为，生活是灰色的，很多事情是不得已而为之的;考试是统治阶级的工具，大多数人都是分母;人生是重重负担，是平庸而没有快乐的。所以，当他心情难过、遇事想不通的时候，就不想读书了。
同学和老师评价小张偶尔脾气不好，但平时好相处，善良，真性情，而且学习成绩不错，位于班级中上。
二、心理评估
接触小张初始，由于信息缺乏，我没能快速地找到小张的问题症结所在，采集信息花了很多时间。联系家长后，结合初二时医院做出的抑郁症诊断，我给小张做了一份SCL-90测试，结果显示抑郁、焦虑、强迫得分较高。
根据谈话可知，小张学习效率低，无法有效控制自己的注意力。目前生活能力较强，认知有偏差，情绪难以自控，人际沟通能力受阻，自责感和无能感较强。
小张情绪上虽然有抑郁倾向，但主要表现为情绪的难以自控和好发脾气，情绪爆发快速，易愤怒，充满力量，但持续时间短，与所面临的情景不匹配。因此，根据DSM-5诊断标准，我认为小张可诊断为间歇性暴怒障碍（IED）。间歇性暴怒障碍是个案在缺少其他明显的病理状况下，表现出攻击性行为，对他人造成躯体性伤害或者破坏物品。它代表一种无法控制攻击性冲动的反复的行为爆发，同时伴随轻度抑郁。小张的症状持续时间较长，表现符合诊断标准。
三、成因分析
小张为何会形成目前的认知和情绪行为表现，可能和如下原因有关：一是家族遗传，奶奶、姑姑和爸爸有类似情况。二是家庭教养过程中的影响，上小学前由奶奶和姑姑带大，而奶奶和姑姑脾气暴躁，缺乏沟通能力，由此小张也常用简单粗暴的方式来满足自己的需要，而不是通过语言沟通的方式来解决问题。三是认知偏差，小张对于事情的判断非黑即白，对于他人的行为缺乏正确解读。
四、辅导方案
（一）方案概述
认知行为疗法对于有间歇性暴怒障碍的个体是一个有效的方法。它包括放松训练和应对技能，以及改变与愤怒和攻击相关的思维模式。我采用了认知清单法来帮助小张认识到自己的愤怒的原因，从而有效控制愤怒。
焦点解决短期咨询（SFBT）也适用于小张，能帮助小张找到解决问题的成功经验、资源、希望、小的改变与合理可行的目标，且聚焦于问题解决，而非问题的本身。它能帮助小张在面对问题时愿意去思考，从而减少挫折感，增强自我效能感。
（二）辅导目标
在经过和小张接触两次后，我掌握了小张的基本情况，和他一起商讨了如下辅导目标。
近期目标：
1.鉴于小张每周三下午都要请假回家玩游戏，因此我们的第一个目标是：保证连续一周上学的到课率。
2.最近一星期能识别引起自己愤怒爆发的目的和动机，并记录下来，便于下一次交流。
3.最近一星期用健康的躯体行为表达愤怒，做到一周内不发脾气。
长期目标：
1.能解开心中的郁结，增强自我的心理调节能力，提高心理健康水平。
2.对未来的生活充满自信，学习上可以不在乎最终的分数，但至少要喜欢学校。
3.能自我解决一些简单的人际冲突。如果自己不能解决，要学会积极、及时求助他人。
五、辅导过程
（一）建立关系，树立信心
小张因带手机进校，被同寝室小李告发后，在班上发脾气，扬言要打死小李，结果被班主任带来心理辅导室。我通过倾听和共情取得了他的信任，我们的会谈进行得也比较顺利。
师：你当时怒不可遏，是感受到了什么？ 生：就是觉得小李触犯了我的道德底线，没有做人原则，必须告诫他一下，否则我心里过不去。当时也没多想，自然而然地冲动起来了。
师：嗯，那现在你是什么感觉？
生：幸亏被同学拦住了，当时真的控制不住。但如果真揍死了他，我想我还没有做好承担后果的心理准备。
师：是的，其实你已经能全面看待这件事情，只是还需要那么一点外力，或者自己再多那么一点自控就可以了。你会原谅小李吗？小李说他是不小心说出来的，小李承认自己是个口无遮拦的人，他已经认识到自己的缺点了。
生：就刚才那种场合，我绝对无法原谅他，但过段时间我可能会。（低下头，一字一顿地说）
师：不错，你可以多给自己一些冷静的时间，之后再细细思考，说不定就不会冲动行事了。我从刚才你的描述中看到，你是有这个能力的。
在谈话中，我对他能及时控制情绪表示赞许，让他看到自己的能量，也让他有信心在愤怒爆发时使用一些方法，如转移注意或离开现场。
（二）正向关注，挖掘资源
再次来咨询室，小张向我描述了这样一个事件：某日下课后，同班小赵急着要去大便，不知厕所隔间里面是小张，使劲踢小张那个隔间的门。小张上完厕所出来，很生气，便在走廊里大吼了几声。我了解到小张在这次事件中能较好地控制自己的冲动情绪之后，便启发小张一起寻找问题解决的替代方法，探查他可以挖掘的各种资源。
师：你在走廊上吼叫，是在不知道对方是谁的情况下，还是已经知道是小赵在踢门？
生：我猜到是小赵，但毕竟是猜的，我没有证据。当时我很生气，于是我只能吼，吼完了上课铃就响了，下一节课上完了也就没事了。
师：哇，你能这样看待问题，真的很了不起。听说后来班主任发现是你在走廊上吼，然后叫住你了解情况。班主任让小赵向你道歉，你也原谅了他，是吧？
生：其实也没什么。只要别人承认错误，我这个人也是能接受的，我最讨厌那种明知自己错了还不饶人，而且还再次犯错误的人。（腼腆地）
我告诉小张，再碰到要生气的时候可以及时求助，比如这次刚好通过班主任的协调，他和小赵的冲突及时化解了，事情没有再扩大化。我又建议小张，可以去校园中一个隐蔽的角落吼叫，或者离开厕所后直接找心理老师。
当我问及小张，最近几周的周三下午是否请过假时，小张很自豪地表示，已经坚持三周没有请假了。
师：哦，那真不容易！你是怎么坚持下来的？
生：也没什么。第一次，我姐夫说要出差，没法来接我，我只能忍到周六。第二次，姐夫在出差中，我也就将就。第三次，妈妈说姐夫从杭州回来特地来接我，也挺辛苦，希望我继续坚持，我真的又坚持下来了。
小张虽然回答得很轻描淡写，但看得出他很开心，为自己在每周三请假一事上的突破而欣喜。
这次辅导结束时，我给小张布置了认知调整练习清单，嘱咐他每周按时完成。
（三）调整认知，及时反馈
共同制定辅导目标后，每次咨询，小张都按照约定带来他的认知调整清单。最近一次，他带来了这样一份记录，见表1。
在最近三次的愤怒事件中，小张及时监控到了自身的状态，认识到自己的看法是片面的，尝试进行重新解释。我鼓励小张继续用这种方式探索自己的内在认知，改变认知，有效控制行为。同时，为帮助小张自我成长，我运用了另一表格。（见表2）
每一次辅导结束，我都会按这个表格作评价，并反馈给小张。同时联系小张家人，请家人评价小张在家的表现。这两份评价作为下次辅导时修正辅导方案的重要参考，也作为给予小张正向鼓励的重要依据。
六、辅导效果
从接触小张到现在，已近半年，总体辅导效果不错。
小张自评：（1）辅导前，难受时总是通过发脾气表现出来，想让他人看到这种难受;现在如果出现情绪不良，会意识到它容易伤害同学、家人，并学会使用运动、求助等方式解决问题。（2）辅导前，处事率性，考虑不够周全;现在则能站在他人角度考虑问题，同学关系良好，处理人际矛盾的能力有所提升。
班主任对小张的近期表现也非常满意。她告知我，现在经常有学生邀请小张一起去食堂吃饭，她看见小张和同班男生在操场上一起打篮球，小张还主动承担起了周一下午的寝室大扫除工作。
辅导老师发现，小张的认知得到明显调整，情绪控制能力较辅导前增强了。另外，小张也能更多地找到自己的资源，在学习上也更用心了。有一次，小张对我讲述，同伴小王是个很好相处的人，小王话虽不多，却是班级的学霸。现在小张主动和小王做同桌，在化学方面有不懂的问题就向小王请教。小张说，小王比化学老师讲得更好。
目前，小张的学习成绩有所提高，更能把控自己的行为，学习和生活逐渐进入良性循环。
七、辅导反思
在心理辅导中，心理教师的辅导对象是学生。但在前期信息收集中，我认为联系家长是非常重要的。本案例中，个案的家族史、养育史及在家中的表现，都是通过联系家长后得到的。这些信息对于进行个案概念化是非常重要的，即找准个案的问题本质。
同时，在辅导中，家人的支持配合对于辅导效果也起着很重要的作用。个案的姐姐和姐夫文化程度比较高，因此我推荐了一些书籍和视频让他们学习，让他们了解青少年间歇性暴怒障碍的相关知识，配合我对个案进行监督和评估。这对我的辅导起到了很大的帮助作用。
在对该个案的辅导中，我运用焦点解决和认知调整策略，从实践效果来看是比较好的，但也存在着一些问题。比如我判断个案可能会有抑郁倾向，曾向家长提出，最好带孩子到精神科医院就诊，遭到了家长的反对。因此，个案到目前为止还没有去医院做过诊断，这也是我辅导中的一个困惑。后来发现，在实际辅导过程中，即使有了医院的诊断书，其实也只是一个参考。只要运用适合个案的辅导方法，得到家长和班主任的配合，循序渐进，个案的状况就可以一步步改善。
参考资料
[1]许维素. 焦点解决短期治疗：学习与应用的经验分享[J]. 心理技术与应用，2015，3（11）：51-54.
[2]Arthur E.Jongsama Jr，L.Mark Peterson，William P.McInnis.青少年心理治療指导计划（第三版）[M].张宁，等译.北京：中国轻工业出版社，2005.
[3]美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册（第五版）[M].张道龙，译.北京：北京大学出版社，2015.
编辑/张国宪 终校/于 洪