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[摘要]目的探讨医疗失效模式与效应分析（HFMEA）在消化道出血患者预防跌倒中的应用价值。方法自2013年10月起我院护理部实施HFMEA指导护理，对消化道出血患者跌倒进行失效模式与潜在风险原因分析，并采取针对性的改善措施。回顾性分析2014年2月～2015年8月我院消化道出血住院患者162例患者作为研究组，行HFMEA；另选取2012年11月～2014年1月我院收治的消化道出血住院患者119例患者作为对照组，行常规护理。比较两组患者预防跌倒依从性、跌倒情况及对护理的满意度。结果研究组患者跌倒率明显低于对照组，跌倒依从性、跌倒危险因素认知率及护理满意度明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论采用HFMEA对消化道出血住院患者跌倒的危险性进行评估和分析，并采取针对性的改善措施，可有效提高患者预防跌倒的依从性，降低跌倒率，提高患者对护理的满意度。
[关键词]消化道出血：跌倒；失效模式；效应分析
消化道出血患者大多存在不同程度的贫血，心脑供血不足，体位改变时易出现头晕而跌倒，可能会导致骨折、出血等严重后果，不仅给患者增加痛苦和经济负担，更会成为医疗纠纷的隐患。医疗失效模式与效应分析（health failure mode and effectsanalysis，HFMEA）是一种系统性、前瞻性评估风险的方法，可分析出医疗护理流程中潜在的危险因子，并予以改进，以达到杜绝或减少护理流程中缺陷发生的目的。本研究自2013年10月始将HFMEA应用于消化道出血患者护理中，对患者住院期间跌倒的原因进行分析，并制定针对性的改善措施，取得较满意的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年11月～2015年8月广东省东莞市中医院收治的消化道出血患者281例，均经病史、临床症状、实验室及胃肠镜检查明确诊断。选取2014年2月～2015年8月期间收治的162例患者作为研究组，男98例，女64例；年龄18～87岁，平均（61.8±15.8）岁。2012年11月～2014年1月收治的119例患者作为对照组，男76例，女43例；年龄16～84岁，平均（61.7±15.4）岁。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者采用常规护理及预防跌倒措施，包括动态评估患者跌倒风险，对患者及其家属就疾病、预防跌倒等相关知识进行常规健康宣教，并于床头挂放警示标识，确保环境安全等。研究组患者采取HFMEA模式进行预防跌倒的护理，具体步骤如下。
1.2.1组建HFHEA项目团队由科室护士长、资深护理人员组成，均具有消化道出血护理经验，并具有突发事件应对能力。团队成员均接受HFMEA知识的系统培训，熟练掌握HFMEA的分析步骤。
1.2.2绘制流程图，分析潜在的失效模式HFMEA项目团队对消化道出血患者住院治疗期间护理流程进行分析讨论，找出易导致患者跌倒的因素进行风险评估，分析所有潜在的失效模式，如护理人员评估不全面、健康宣教未落实、防范措施不到位、患者预防跌倒依从性差、高龄、环境设施不到位等。
1.2.3计算风险系数（RPN）值由团队成员共同确定上述分析所得潜在失效模式的风险系数（RPN）值。RPN=0×D×s，s即严重度（Severity），O即频度（Frequency of occurrence），D即不易探测度（1ikelihood 0f detection），S、0、D得分均为1～10分。RPN值>125分，表明有必要采取措施进行改进。经分析，消化道出血患者预防跌倒最需改善的6项高风险因子分别为护理人员对患者评估不全面、健康宣教未落实、防范措施不到位、患者预防跌倒依从性差、高龄、环境设施不到位，见表1。
1.2.4拟定改善措施HFMEA团队对科室相关护理人员就消化道出血护理相关知识进行系统培训，规范预防跌倒的护理流程，实施针对性的改善措施，并采取现场考核、巡查等方式跟踪每项改善措施的实施情况，确保每项改善措施落实到位。具体改善措施如下：（1）全面评估患者跌倒风险：护理期间，采用我科自拟的消化道出血患者预防跌倒评估表持续评估患者跌倒风险，包括患者身体状态、跌倒病史、意识状态、活动能力、睡眠状况、生活自理情况，以及药物应用情况，确定患者是否为跌倒高危患者对象，并书面告知有跌倒的危险程度；（2）强化健康宣教：对患者及其家属强化疾病相关知识健康教育，告知患者跌倒后可能会导致的各种后果，强调预防跌倒的重要性，并详细告知患者预防跌倒的注意事项，并发放小册子，加强患者及其家属的理解；（3）加强管理，增强护理人员的安全防范意识：加强对科室相关护理人员的安全教育，提高其综合素质，严格执行预防跌倒的护理流程，对具有跌倒危险性的患者作为重点对象，加强巡视病房；严密观察病情，注意护理人力调配，适时增加人手；（4）加强环境介绍：引导患者熟悉病房、卫生间等环境，于有潜在危险的地方挂警示牌或贴一些明显的标志，如厕所、上下坡、楼梯等；保持地板干燥，并及时对通道、走廊处的障碍物移开；配备合适的床档。
1.3观察指标
记录两组患者住院期间跌倒次数，并进行组间比较。于患者出院前1d，由责任护理人员采用我科自行设计的消化道出血患者预防跌倒依从性评估量表对患者预防跌倒依从性进行评估，分为完全依从、部分依从和不依从，计算依从率=（完全依从+部分依从）%。护理期间详细记录两组患者跌倒情况，并发放我科护理部自拟的跌倒危险因素调查问卷，分为熟悉、了解、不清楚，计算认知率=（熟悉+了解）%。同时于出院时发放我科自拟的消化道出血护理满意度调查问卷，评估患者对护理的满意度，包括护理操作技术、护理态度、生活护理、健康宣教、仪容仪表等方面，共10个项目，每项分为完全满意、满意、一般、不满意，分别记为4、3、2、1分，统计总分，转换为100分制，比较两组护理满意度评分。 1.4统计学处理
所有数据均经SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）的形式表示，组间计量资料比较应用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者预防跌倒依从性的比较
研究组中完全依从104例，部分依从53例，不依从5例，依从率为96.91%（157/162），对照组中完全依从38例，部分依从67例，不依从14例，依从率为88.24%（105/119），组间依从率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2两组患者住院治疗期间跌倒情况、跌倒危险因素认知及护理满意度的比较
研究组中2例患者住院期间跌倒，跌倒率1.23%，对照组中8例患者住院期间跌倒，跌倒率为6.72%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组患者跌倒危险因素认知率及护理满意度评分明显高于对照组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
HFMEA是一种可评估医疗工作流程中存在的风险，并予以矫正，以防不良事件发生的风险管理方法，强调的是可能存在的问题的预测和控制，而不是待不良事件发生后才采取措施进行补救。我科自2013年10月始，将HFMEA模式应用于消化道患者预防跌倒中，分析现有护理流程中可能导致患者跌倒的潜在危险因素和将造成的后果，找出最需要作出改善的风险环节，并采取针对性的改善措施，并落实各项措施的实施，降低跌倒发生的风险。
本研究结果显示，研究组患者预防跌倒依从性明显高于对照组患者，跌倒率明显低于对照组患者，且研究组患者跌倒危险因素认知率明显高于对照组患者，差异均具有统计学意义，表明将HFMEA模式应用至消化道出血患者预防跌倒中取得较满意的效果，可显著提高患者对跌倒危险因素的认知，降低跌倒率。此外，本研究还对两组患者对护理的满意情况进行比较，结果显示研究组患者护理满意度评分明显高于对照组患者，表明实施HFMEA管理模式可有效降低跌倒率，提高临床护理质量，与蒋谷芬等研究运用HFMEA的方法和理论预防老年住院患者跌倒的结果一致。分析其原因为HFMEA管理模式事先将消化道出血患者跌倒作为风险较大的因素去改善，告知护理人员、患者预防跌倒的重要性，并对护理流程中可能导致消化道出血患者跌倒的危险因素进行分析，并针对分析所得导致患者跌倒的潜在原因提出跌倒的预防措施和改进方案，通过现场考核、巡查等方式落实各项预防措施的实施，从而有效减少导致患者跌倒的危险因素，有效预防跌倒的发生。护理期间，通过对科室相关护理人员就消化道出血护理相关知识进行系统培训，规范预防跌倒的护理流程，护理期间动态评估消化道出血患者跌倒的风险性，准确判断患者是否需要行体约束；同时对患者及其家属进行充分的健康宣教，告知患者跌倒后可能出现的不良后果，详细讲述预防措施，强调预防跌倒的重要性，提高患者对跌倒危险因素的认知，提高患者依从性。研究表明，环境是导致住院患者跌倒的影响因素之一，本研究采用HFMEA对消化道出血患者预防跌倒护理流程中的失效模式进行分析，也表明环境设施不到位是导致消化道出血患者跌倒的危险因素。因此，减少或消除引发跌倒的室内环境因素对预防跌倒具有十分重要的作用。护理期间，我们引导患者熟悉病房、卫生间等环境，尤其是对一些易导致患者跌倒的地方加强环境介绍，并于有潜在危险的地方挂警示牌或贴一些明显的标志，如厕所、上下坡、楼梯等，时刻提醒患者预防跌倒；保持病房内光线充足、地板干燥，并及时对通道、走廊处的障碍物移开；配备合适的床档并固定，确保安全。
综上所述，采用HFMEA对消化道出血住院患者跌倒的危险性进行评估和分析，并采取针对性的改善措施，可有效提高患者预防跌倒的依从性，降低跌倒率，有利于减少护患纠纷的发生，提高临床护理质量。
[关键词]消化道出血：跌倒；失效模式；效应分析
消化道出血患者大多存在不同程度的贫血，心脑供血不足，体位改变时易出现头晕而跌倒，可能会导致骨折、出血等严重后果，不仅给患者增加痛苦和经济负担，更会成为医疗纠纷的隐患。医疗失效模式与效应分析（health failure mode and effectsanalysis，HFMEA）是一种系统性、前瞻性评估风险的方法，可分析出医疗护理流程中潜在的危险因子，并予以改进，以达到杜绝或减少护理流程中缺陷发生的目的。本研究自2013年10月始将HFMEA应用于消化道出血患者护理中，对患者住院期间跌倒的原因进行分析，并制定针对性的改善措施，取得较满意的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年11月～2015年8月广东省东莞市中医院收治的消化道出血患者281例，均经病史、临床症状、实验室及胃肠镜检查明确诊断。选取2014年2月～2015年8月期间收治的162例患者作为研究组，男98例，女64例；年龄18～87岁，平均（61.8±15.8）岁。2012年11月～2014年1月收治的119例患者作为对照组，男76例，女43例；年龄16～84岁，平均（61.7±15.4）岁。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者采用常规护理及预防跌倒措施，包括动态评估患者跌倒风险，对患者及其家属就疾病、预防跌倒等相关知识进行常规健康宣教，并于床头挂放警示标识，确保环境安全等。研究组患者采取HFMEA模式进行预防跌倒的护理，具体步骤如下。
1.2.1组建HFHEA项目团队由科室护士长、资深护理人员组成，均具有消化道出血护理经验，并具有突发事件应对能力。团队成员均接受HFMEA知识的系统培训，熟练掌握HFMEA的分析步骤。
1.2.2绘制流程图，分析潜在的失效模式HFMEA项目团队对消化道出血患者住院治疗期间护理流程进行分析讨论，找出易导致患者跌倒的因素进行风险评估，分析所有潜在的失效模式，如护理人员评估不全面、健康宣教未落实、防范措施不到位、患者预防跌倒依从性差、高龄、环境设施不到位等。
1.2.3计算风险系数（RPN）值由团队成员共同确定上述分析所得潜在失效模式的风险系数（RPN）值。RPN=0×D×s，s即严重度（Severity），O即频度（Frequency of occurrence），D即不易探测度（1ikelihood 0f detection），S、0、D得分均为1～10分。RPN值>125分，表明有必要采取措施进行改进。经分析，消化道出血患者预防跌倒最需改善的6项高风险因子分别为护理人员对患者评估不全面、健康宣教未落实、防范措施不到位、患者预防跌倒依从性差、高龄、环境设施不到位，见表1。
1.2.4拟定改善措施HFMEA团队对科室相关护理人员就消化道出血护理相关知识进行系统培训，规范预防跌倒的护理流程，实施针对性的改善措施，并采取现场考核、巡查等方式跟踪每项改善措施的实施情况，确保每项改善措施落实到位。具体改善措施如下：（1）全面评估患者跌倒风险：护理期间，采用我科自拟的消化道出血患者预防跌倒评估表持续评估患者跌倒风险，包括患者身体状态、跌倒病史、意识状态、活动能力、睡眠状况、生活自理情况，以及药物应用情况，确定患者是否为跌倒高危患者对象，并书面告知有跌倒的危险程度；（2）强化健康宣教：对患者及其家属强化疾病相关知识健康教育，告知患者跌倒后可能会导致的各种后果，强调预防跌倒的重要性，并详细告知患者预防跌倒的注意事项，并发放小册子，加强患者及其家属的理解；（3）加强管理，增强护理人员的安全防范意识：加强对科室相关护理人员的安全教育，提高其综合素质，严格执行预防跌倒的护理流程，对具有跌倒危险性的患者作为重点对象，加强巡视病房；严密观察病情，注意护理人力调配，适时增加人手；（4）加强环境介绍：引导患者熟悉病房、卫生间等环境，于有潜在危险的地方挂警示牌或贴一些明显的标志，如厕所、上下坡、楼梯等；保持地板干燥，并及时对通道、走廊处的障碍物移开；配备合适的床档。
1.3观察指标
记录两组患者住院期间跌倒次数，并进行组间比较。于患者出院前1d，由责任护理人员采用我科自行设计的消化道出血患者预防跌倒依从性评估量表对患者预防跌倒依从性进行评估，分为完全依从、部分依从和不依从，计算依从率=（完全依从+部分依从）%。护理期间详细记录两组患者跌倒情况，并发放我科护理部自拟的跌倒危险因素调查问卷，分为熟悉、了解、不清楚，计算认知率=（熟悉+了解）%。同时于出院时发放我科自拟的消化道出血护理满意度调查问卷，评估患者对护理的满意度，包括护理操作技术、护理态度、生活护理、健康宣教、仪容仪表等方面，共10个项目，每项分为完全满意、满意、一般、不满意，分别记为4、3、2、1分，统计总分，转换为100分制，比较两组护理满意度评分。 1.4统计学处理
所有数据均经SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）的形式表示，组间计量资料比较应用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者预防跌倒依从性的比较
研究组中完全依从104例，部分依从53例，不依从5例，依从率为96.91%（157/162），对照组中完全依从38例，部分依从67例，不依从14例，依从率为88.24%（105/119），组间依从率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2两组患者住院治疗期间跌倒情况、跌倒危险因素认知及护理满意度的比较
研究组中2例患者住院期间跌倒，跌倒率1.23%，对照组中8例患者住院期间跌倒，跌倒率为6.72%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组患者跌倒危险因素认知率及护理满意度评分明显高于对照组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
HFMEA是一种可评估医疗工作流程中存在的风险，并予以矫正，以防不良事件发生的风险管理方法，强调的是可能存在的问题的预测和控制，而不是待不良事件发生后才采取措施进行补救。我科自2013年10月始，将HFMEA模式应用于消化道患者预防跌倒中，分析现有护理流程中可能导致患者跌倒的潜在危险因素和将造成的后果，找出最需要作出改善的风险环节，并采取针对性的改善措施，并落实各项措施的实施，降低跌倒发生的风险。
本研究结果显示，研究组患者预防跌倒依从性明显高于对照组患者，跌倒率明显低于对照组患者，且研究组患者跌倒危险因素认知率明显高于对照组患者，差异均具有统计学意义，表明将HFMEA模式应用至消化道出血患者预防跌倒中取得较满意的效果，可显著提高患者对跌倒危险因素的认知，降低跌倒率。此外，本研究还对两组患者对护理的满意情况进行比较，结果显示研究组患者护理满意度评分明显高于对照组患者，表明实施HFMEA管理模式可有效降低跌倒率，提高临床护理质量，与蒋谷芬等研究运用HFMEA的方法和理论预防老年住院患者跌倒的结果一致。分析其原因为HFMEA管理模式事先将消化道出血患者跌倒作为风险较大的因素去改善，告知护理人员、患者预防跌倒的重要性，并对护理流程中可能导致消化道出血患者跌倒的危险因素进行分析，并针对分析所得导致患者跌倒的潜在原因提出跌倒的预防措施和改进方案，通过现场考核、巡查等方式落实各项预防措施的实施，从而有效减少导致患者跌倒的危险因素，有效预防跌倒的发生。护理期间，通过对科室相关护理人员就消化道出血护理相关知识进行系统培训，规范预防跌倒的护理流程，护理期间动态评估消化道出血患者跌倒的风险性，准确判断患者是否需要行体约束；同时对患者及其家属进行充分的健康宣教，告知患者跌倒后可能出现的不良后果，详细讲述预防措施，强调预防跌倒的重要性，提高患者对跌倒危险因素的认知，提高患者依从性。研究表明，环境是导致住院患者跌倒的影响因素之一，本研究采用HFMEA对消化道出血患者预防跌倒护理流程中的失效模式进行分析，也表明环境设施不到位是导致消化道出血患者跌倒的危险因素。因此，减少或消除引发跌倒的室内环境因素对预防跌倒具有十分重要的作用。护理期间，我们引导患者熟悉病房、卫生间等环境，尤其是对一些易导致患者跌倒的地方加强环境介绍，并于有潜在危险的地方挂警示牌或贴一些明显的标志，如厕所、上下坡、楼梯等，时刻提醒患者预防跌倒；保持病房内光线充足、地板干燥，并及时对通道、走廊处的障碍物移开；配备合适的床档并固定，确保安全。
综上所述，采用HFMEA对消化道出血住院患者跌倒的危险性进行评估和分析，并采取针对性的改善措施，可有效提高患者预防跌倒的依从性，降低跌倒率，有利于减少护患纠纷的发生，提高临床护理质量。