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意外拔管是指无拔管指征的患者，气管插管意外脱出，使患者失去有效呼吸通道，出现呼吸暂停或窒息而危及生命。意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25％。意外拔管会给患者增加额外的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，增加医护人员工作量。为减少意外拔管事件的发生，提高护理质量，现将气管插管意外拔管事件的原因及护理对策报道如下。