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【摘要】目的探讨治疗合并下胫腓联合分离的踝关节损伤的有关治疗。方法通过研究2002年——2009年在我院手术治疗的合并下胫腓联合分离的踝关节损伤患者28例。结果根据28例患者的主观感觉、功能检查、随访的X线片评定疗效。本组优20例，良5例，一般3例。优良率为89.3%。结论术前全面评估，术中力争解剖复位，有效的内固定是提高踝关节损伤疗效，恢复功能的关键。
【关键词】足踝关节；损伤脱位；下胫腓联合分离；内固定
文章编号：1004-7484（2013）-01-0130-01
踝关节骨折是一种常见的关节骨折。踝关节是人体较为复杂的关节，当遭受意外的较大暴力时，出现骨折脱位，经常合并韧带损伤。治疗的目的是尽早恢复关节的正常解剖结构，稳定关节，避免并发症的出现，早期活动。我院2002年——2009年治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离的患者28例，总结报告资料如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共计28例，男17例，女11例。年龄23-61岁，平均41岁。病因：高处坠落15例，交通肇事8例，建筑工地砸压伤5例。左侧16例，右侧12例。其中单纯性踝关节骨折16例，双踝骨折8例，三踝骨折4例，合并其他部位骨折及内脏损伤先行处理6例。
1.2发生原因下胫腓联合由下胫腓诸韧带及骨间韧带紧密连结而形成。下胫腓联合分离往往由踝关节受到强烈外力造成外翻外旋损伤而导致，经常造成程度不等的踝关节脱位，直接影响到踝关节的稳定。首先是踝关节内侧结构紊乱，包括受伤肢体韧带损伤或内踝骨折。其次造成该肢体下胫腓相邻韧带损伤，如后踝撕脱骨折，这些外力所致损伤都会影响下胫腓联合的稳定，表面上是一种骨折或几种骨折，但实质上的联合损伤是比较严重的。
1.3诊断依据和方法通过影像学对比正常及损伤踝关节，具备专业知识的骨科及影像学医师均可判断，正常胫骨前结节和腓骨重叠约8毫米，下胫腓联合间隙为3毫米，内踝与距骨之间的间隙为3毫米。踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的方法，如超过上述范围时可诊断。亦可以加拍应力下的踝关节正位或踝穴位X线片以进一步明确不好判断的患者。为避免误诊及漏诊，对高度怀疑者，同时建议在相同应力下拍摄健侧标准踝关节正位片与患侧比较。
1.4手术时机的选择尽早手术。确诊后即应急诊手术，如果合并其他部位损伤，应视病情的轻重缓急，优先处理。踝关节骨折尤其胫距关节脱位肿胀严重者，一般于12小时内行急诊手术治疗。受伤超过12小时以上易出现张力性水疱，组织充血严重，暂行初步手法复位，妥善固定，严密观察，5天之后患足通常肿胀消再后手术。本组28例患者，19例急诊手术，9例延期于6-9天手术。
1.5手术方法均采用连续硬膜外麻醉。手术切口按照所受伤的部位及分类，选择性采用下述不同的切口：外踝前外侧纵行切口，暴露下胫腓联合前部与腓骨的前缘，保护好腓神经，切口不超过外踝远端，避免暴露腓骨头；取内侧纵行切口时，将关节囊切开后直视下复位，避免损伤重要血管及神经；当暴露有困难或者植入固定物不便时可酌情延长切口。腓骨干或外踝骨折采用3-6孔钢板固定。手术顺序是后踝、外踝、内踝。足背屈5°，通过内外踝之间加压手法复位下胫腓关节，复位后，以长松质骨螺钉从外踝平行于胫骨远端关节面向胫骨植入，并加压以固定踝关节，保持复位及稳定。
2结果
本组28例患者，判断效果主要看各项指标，如症状，体征、术后功能恢复及3-6月随访的X线片等等。
2.1评定标准一级恢复（优）：踝关节无明显疼痛，局部无畸形，感觉恢复正常，功能状态及X片无异常。二级恢复（良）：活动后踝关节轻度不适，局部稍肿胀，踝关节屈伸范围在10°-15°之间，X线片显示与正常无异。三级恢复（可）：当长时间行走后可出现关节疼痛、无力，适当休息后可缓解，踝关节活动范围16°-20°之间，拍X线片提示局部轻度骨性关节炎，外踝向外移位1-2毫米。四级恢复（差）：主要是骨性关节炎关节炎的表现，如踝关节肿胀，因疼痛而不能负重，跛行，踝关节屈伸受限30°以上，X线片示胫距关节间隙变窄，外踝外移超过2毫米。
2.2结果判断本组优20例，良5例，可3例，优良率为89.3%。
3讨论
踝关节由胫腓下端的内外踝构成踝穴。距骨体在踝穴内做屈戌活动。踝关节的稳定依赖于下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴的位置[1]。踝关节是人体中比较复杂的关节，从负重的角度来讲，距骨与踝穴内各关节接触紧密。软骨面上应力分布的异常与胫距关节任何小的侧向移位都有很大关系。理论上讲，通常下胫腓韧带损伤是由于下胫腓联合受到了自下而上的垂直剪切力和距骨剧烈旋转挤压踝穴侧壁而造成，单纯韧带损伤较少，通常为踝部的单发或多发骨折并合并其他韧带损伤，保守治疗一般无法解决问题，大多采取手术治疗的方法。
3.1外踝的处理内外侧副韧带有维持距骨在踝穴中稳定的作用，外侧副韧带的作用更为重要。在整复外踝时，仔细探查有无外侧副韧带损伤撕裂同时进行损伤的修补。保证外踝的外翻角在10°-15°，使踝穴的宽度在正常范围内。目的是保证腓骨受伤前的长度，通过恢复生理状态下胫腓骨的支架作用，辅以韧带连接恢复局部正常解剖。
3.2内踝骨折的处理对于单发内踝骨折的患者，进行整复后不必植入钢板，在内踝内侧向外拧入松质骨螺钉即可固定。
3.3后踝骨折的处理后踝骨折影响胫骨关节面超过25%，且向后上移位超过1mm时，行手术整复[2]。选择手术入路时前内侧切口用于固定内踝骨折，后外侧切口用于固定后踝及外踝骨折，如果后踝骨折块偏内侧，可采用后内侧入路。手术时同时兼顾其余部位方骨折位置，力争解剖复位。避免产生关节面不平整或踝关节不稳，造成创伤性关节炎。
3.4下胫腓联合分离患者的处理目前普遍认为，对于下胫腓联合分离患者来说，进行相应固定的位置不宜过低，应该保证在患侧踝关节水平的间隙之上1-1.5厘米，据AO固定系统建议在踝关节水平间隙之上2-3厘米固定，也有的学者建议应该可能的情况下，在其上方3-4厘米处。依据本人的工作实践，认为固定以不超过踝关节水平间隙上3厘米比较合适，否则会减弱固定螺钉对下胫腓联合的固定作用，从固定力学来看也是不合适的，螺钉会出现松动与断裂。
踝关节在固定下胫腓联合时的位置：本人认为当踝关节背伸5°时加以固定下胫腓联合是比较合适的。因为按照正常的解剖关系，当踝关节处于跖屈位时，会发生固定过于紧密活动度减少，轻则使固定螺钉松动或断裂，重则增加了预后患创伤性关节炎的机会，这也是我们在治疗中所不愿意看到的。
3.5创伤性关节炎的预防合并有下胫腓联合分离的踝骨折患者常会发生创伤性关节炎，本组三例术后判定为可，出现踝部疼痛及活动受限，随访6月后症状仅有轻度改善，创伤性关节炎，顾名思义，是一种非细菌性炎症，是由于构成关节的一系列组织，在非正常状态下，造成非合理性的相互位置关系，受到不恰当的应力，增加了局部的磨损，卡压，导致软骨变性，坏死，滑膜增生等而引起的关节疼痛，活动受限等一系列癥候群。这就要求我们对距骨脱位、腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的内固定。
4小结
通过对本组患者诊治过程分析，针对踝关节骨折脱位伴下胫腓联合分离的患者，其目的是获得良好的恢复结果，而术后功能的恢复，与当时骨折损伤脱位的程度、正确的诊断，手术固定方法、术后功能锻炼等关系重大。避免早期负重即时取出内固定也很重要，以上因素也是患者得到最大程度恢复的关键所在。
参考文献
[1]过邦辅等，编译.骨折与关节损伤.上海：上海科学技术出版社出版，1984：566-584.
[2]李英华，殷代昌，等.踝部复杂旋前-外骨折脱位23例治疗体会.骨与关节损伤杂志，1995年第十卷第一期：42-43.
【关键词】足踝关节；损伤脱位；下胫腓联合分离；内固定
文章编号：1004-7484（2013）-01-0130-01
踝关节骨折是一种常见的关节骨折。踝关节是人体较为复杂的关节，当遭受意外的较大暴力时，出现骨折脱位，经常合并韧带损伤。治疗的目的是尽早恢复关节的正常解剖结构，稳定关节，避免并发症的出现，早期活动。我院2002年——2009年治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离的患者28例，总结报告资料如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组患者共计28例，男17例，女11例。年龄23-61岁，平均41岁。病因：高处坠落15例，交通肇事8例，建筑工地砸压伤5例。左侧16例，右侧12例。其中单纯性踝关节骨折16例，双踝骨折8例，三踝骨折4例，合并其他部位骨折及内脏损伤先行处理6例。
1.2发生原因下胫腓联合由下胫腓诸韧带及骨间韧带紧密连结而形成。下胫腓联合分离往往由踝关节受到强烈外力造成外翻外旋损伤而导致，经常造成程度不等的踝关节脱位，直接影响到踝关节的稳定。首先是踝关节内侧结构紊乱，包括受伤肢体韧带损伤或内踝骨折。其次造成该肢体下胫腓相邻韧带损伤，如后踝撕脱骨折，这些外力所致损伤都会影响下胫腓联合的稳定，表面上是一种骨折或几种骨折，但实质上的联合损伤是比较严重的。
1.3诊断依据和方法通过影像学对比正常及损伤踝关节，具备专业知识的骨科及影像学医师均可判断，正常胫骨前结节和腓骨重叠约8毫米，下胫腓联合间隙为3毫米，内踝与距骨之间的间隙为3毫米。踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的方法，如超过上述范围时可诊断。亦可以加拍应力下的踝关节正位或踝穴位X线片以进一步明确不好判断的患者。为避免误诊及漏诊，对高度怀疑者，同时建议在相同应力下拍摄健侧标准踝关节正位片与患侧比较。
1.4手术时机的选择尽早手术。确诊后即应急诊手术，如果合并其他部位损伤，应视病情的轻重缓急，优先处理。踝关节骨折尤其胫距关节脱位肿胀严重者，一般于12小时内行急诊手术治疗。受伤超过12小时以上易出现张力性水疱，组织充血严重，暂行初步手法复位，妥善固定，严密观察，5天之后患足通常肿胀消再后手术。本组28例患者，19例急诊手术，9例延期于6-9天手术。
1.5手术方法均采用连续硬膜外麻醉。手术切口按照所受伤的部位及分类，选择性采用下述不同的切口：外踝前外侧纵行切口，暴露下胫腓联合前部与腓骨的前缘，保护好腓神经，切口不超过外踝远端，避免暴露腓骨头；取内侧纵行切口时，将关节囊切开后直视下复位，避免损伤重要血管及神经；当暴露有困难或者植入固定物不便时可酌情延长切口。腓骨干或外踝骨折采用3-6孔钢板固定。手术顺序是后踝、外踝、内踝。足背屈5°，通过内外踝之间加压手法复位下胫腓关节，复位后，以长松质骨螺钉从外踝平行于胫骨远端关节面向胫骨植入，并加压以固定踝关节，保持复位及稳定。
2结果
本组28例患者，判断效果主要看各项指标，如症状，体征、术后功能恢复及3-6月随访的X线片等等。
2.1评定标准一级恢复（优）：踝关节无明显疼痛，局部无畸形，感觉恢复正常，功能状态及X片无异常。二级恢复（良）：活动后踝关节轻度不适，局部稍肿胀，踝关节屈伸范围在10°-15°之间，X线片显示与正常无异。三级恢复（可）：当长时间行走后可出现关节疼痛、无力，适当休息后可缓解，踝关节活动范围16°-20°之间，拍X线片提示局部轻度骨性关节炎，外踝向外移位1-2毫米。四级恢复（差）：主要是骨性关节炎关节炎的表现，如踝关节肿胀，因疼痛而不能负重，跛行，踝关节屈伸受限30°以上，X线片示胫距关节间隙变窄，外踝外移超过2毫米。
2.2结果判断本组优20例，良5例，可3例，优良率为89.3%。
3讨论
踝关节由胫腓下端的内外踝构成踝穴。距骨体在踝穴内做屈戌活动。踝关节的稳定依赖于下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整和胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴的位置[1]。踝关节是人体中比较复杂的关节，从负重的角度来讲，距骨与踝穴内各关节接触紧密。软骨面上应力分布的异常与胫距关节任何小的侧向移位都有很大关系。理论上讲，通常下胫腓韧带损伤是由于下胫腓联合受到了自下而上的垂直剪切力和距骨剧烈旋转挤压踝穴侧壁而造成，单纯韧带损伤较少，通常为踝部的单发或多发骨折并合并其他韧带损伤，保守治疗一般无法解决问题，大多采取手术治疗的方法。
3.1外踝的处理内外侧副韧带有维持距骨在踝穴中稳定的作用，外侧副韧带的作用更为重要。在整复外踝时，仔细探查有无外侧副韧带损伤撕裂同时进行损伤的修补。保证外踝的外翻角在10°-15°，使踝穴的宽度在正常范围内。目的是保证腓骨受伤前的长度，通过恢复生理状态下胫腓骨的支架作用，辅以韧带连接恢复局部正常解剖。
3.2内踝骨折的处理对于单发内踝骨折的患者，进行整复后不必植入钢板，在内踝内侧向外拧入松质骨螺钉即可固定。
3.3后踝骨折的处理后踝骨折影响胫骨关节面超过25%，且向后上移位超过1mm时，行手术整复[2]。选择手术入路时前内侧切口用于固定内踝骨折，后外侧切口用于固定后踝及外踝骨折，如果后踝骨折块偏内侧，可采用后内侧入路。手术时同时兼顾其余部位方骨折位置，力争解剖复位。避免产生关节面不平整或踝关节不稳，造成创伤性关节炎。
3.4下胫腓联合分离患者的处理目前普遍认为，对于下胫腓联合分离患者来说，进行相应固定的位置不宜过低，应该保证在患侧踝关节水平的间隙之上1-1.5厘米，据AO固定系统建议在踝关节水平间隙之上2-3厘米固定，也有的学者建议应该可能的情况下，在其上方3-4厘米处。依据本人的工作实践，认为固定以不超过踝关节水平间隙上3厘米比较合适，否则会减弱固定螺钉对下胫腓联合的固定作用，从固定力学来看也是不合适的，螺钉会出现松动与断裂。
踝关节在固定下胫腓联合时的位置：本人认为当踝关节背伸5°时加以固定下胫腓联合是比较合适的。因为按照正常的解剖关系，当踝关节处于跖屈位时，会发生固定过于紧密活动度减少，轻则使固定螺钉松动或断裂，重则增加了预后患创伤性关节炎的机会，这也是我们在治疗中所不愿意看到的。
3.5创伤性关节炎的预防合并有下胫腓联合分离的踝骨折患者常会发生创伤性关节炎，本组三例术后判定为可，出现踝部疼痛及活动受限，随访6月后症状仅有轻度改善，创伤性关节炎，顾名思义，是一种非细菌性炎症，是由于构成关节的一系列组织，在非正常状态下，造成非合理性的相互位置关系，受到不恰当的应力，增加了局部的磨损，卡压，导致软骨变性，坏死，滑膜增生等而引起的关节疼痛，活动受限等一系列癥候群。这就要求我们对距骨脱位、腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的内固定。
4小结
通过对本组患者诊治过程分析，针对踝关节骨折脱位伴下胫腓联合分离的患者，其目的是获得良好的恢复结果，而术后功能的恢复，与当时骨折损伤脱位的程度、正确的诊断，手术固定方法、术后功能锻炼等关系重大。避免早期负重即时取出内固定也很重要，以上因素也是患者得到最大程度恢复的关键所在。
参考文献
[1]过邦辅等，编译.骨折与关节损伤.上海：上海科学技术出版社出版，1984：566-584.
[2]李英华，殷代昌，等.踝部复杂旋前-外骨折脱位23例治疗体会.骨与关节损伤杂志，1995年第十卷第一期：42-43.