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1 典型病例
1 . 1 临床资料 患者刘某某，男性，52岁，因“劳累性心悸、气短、呼吸困难4年，加重伴不能平卧8天”于2012-07-02入院，于4年前活动时出现胸闷、气短，伴心悸、乏力、咳嗽、纳差、尿量减少，曾于当地医院诊断为“心房纤颤 心功能不全”，应用“地戈辛、呋塞米、螺内酯、依那普利、單硝酸异山梨酯”治疗后症状减轻，8天前病情加重，伴有黑朦、头晕、不能平卧等症状。既往体健，有烟酒嗜好30年，吸烟每日20支，饮白酒每日100ml。
1.2 查体 神清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心尖搏动弥散，心界向左侧扩大，心率120次/分，房颤律，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
1.3 辅助检查 D-二聚体0.2mg/l，血钾4.18，钠138.2，氯102.7mmol/l，心动超声：全心扩大，左室舒张末期前后径57mm，节段性室壁运动异常，心功能不全EF30%，室间隔增厚，肺动脉高压39mmHg，心包积液14mm，各瓣膜形态良好，二、三尖瓣轻度返流。
1.4 治疗 入院后给予比索洛尔控制心室律，阿司匹林抗血小板聚集，地戈辛强心，螺内酯、氢氯噻嗪利尿改善心功能，患者于2012-07-06 21：05进食中突发抽搐、心跳呼吸骤停、颜面青紫、意识不清，查体血压、脉搏消失，立即给予清理口腔、通畅气道，吸氧，心电监测，心电图示：室颤，给予持续胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤及应用肾上腺素、多巴胺、胺碘酮等治疗，50分钟后，转复窦性心律，恢复自主呼吸，查体：血压110/60mmhg，心率110次/分，呼吸30次/分，SpO2 90%，口唇及颜面发绀，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，左侧巴氏征阳性。考虑诊断：1.扩张型心肌病合并急性心肌梗死可能性。2.肺栓塞、脑梗塞可能性，入ICU治疗，查血气分析；pH 7.25，pO2 25mmHg，pCO2 89mmHg，立即给予纠正酸中毒、呼吸机机械通气治疗，治疗期间，患者再次出现两次室颤，给予静脉应用胺碘酮、镇静等治疗，患者病情基本稳定。于2012-07-11转入我科治疗，给予胺碘酮、比索洛尔口服，于2012-07-17患者出现右下腹疼痛，查体：右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，请普外科医师会诊，考虑为急性阑尾炎，于2012-07-19在心内科医师陪同下在全麻下行阑尾切除术，术中可见阑尾残端坏疽，术中及术后7天病人病情均较平稳。于2012-08-01，患者因再次情绪激动，突然出现胸闷、气短、呼吸困难、濒死感，颜面青紫，呼之不应，行心电图示：心室颤动200次/分，BP240/120mmhg，立即给予胸外心脏按压，电除颤，静注胺碘酮、静点硝酸甘油，转复窦性心律，患者之后又因情绪激动先后出现5次心室颤动，给予电除颤、胺碘酮及硝酸甘油、维持电解质平衡等治疗，病情转稳定，测血压120/60mmhg，心率56次/分，于2012-08-08，转上级医院进一步治疗。出院诊断：1.扩张型心肌病 心律失常-阵发性房扑、室颤 心功能IV级 2.高血压病3级 极高危组 3.阑尾切除术后。
1.5 随访 患者于上级医院未再出现心室颤动，未行ICD手术治疗，一直服用胺碘酮、比索洛尔控制心室律。1个月后来我院复诊，复查心电图示：室上性心动过速150次/分，给予按摩颈动脉窦等物理转复治疗后，转复为窦性心律，但仍可闻及较频繁早搏，出院至今未再出现心室颤动。
2 讨论
扩张型心肌病发病机制包括病毒感染，免疫功能异常，遗传基因、交感神经系统异常等，此患者有长期饮酒史，且易情绪激动[ 1 ]。早期可表现为心脏扩大及收缩功能障碍，充血性心力衰竭往往出现于后，常伴发恶性心律失常等并发症，甚至猝死[2]。此例患者多次出现恶性心律失常，经多次积极抢救成功，转危为安，住院过程中发生急性坏疽性阑尾炎，手术治疗满意，此例患者临床较少见，值得深思。
参考文献
[1]顾洁.扩张型心肌病合并室性心律失常的护理体会[J]. 包头医学院学报，2010，26（5）：105-106.
[2]McNamara D M， Starling R C， Cooper L T， et al. Clinical and Demographic Predictors of Outcomes in Recent Onset Dilated CardiomyopathyResults of the IMAC （Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy）-2 Study[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2011，58（11）：1112-1118.
1 . 1 临床资料 患者刘某某，男性，52岁，因“劳累性心悸、气短、呼吸困难4年，加重伴不能平卧8天”于2012-07-02入院，于4年前活动时出现胸闷、气短，伴心悸、乏力、咳嗽、纳差、尿量减少，曾于当地医院诊断为“心房纤颤 心功能不全”，应用“地戈辛、呋塞米、螺内酯、依那普利、單硝酸异山梨酯”治疗后症状减轻，8天前病情加重，伴有黑朦、头晕、不能平卧等症状。既往体健，有烟酒嗜好30年，吸烟每日20支，饮白酒每日100ml。
1.2 查体 神清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心尖搏动弥散，心界向左侧扩大，心率120次/分，房颤律，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
1.3 辅助检查 D-二聚体0.2mg/l，血钾4.18，钠138.2，氯102.7mmol/l，心动超声：全心扩大，左室舒张末期前后径57mm，节段性室壁运动异常，心功能不全EF30%，室间隔增厚，肺动脉高压39mmHg，心包积液14mm，各瓣膜形态良好，二、三尖瓣轻度返流。
1.4 治疗 入院后给予比索洛尔控制心室律，阿司匹林抗血小板聚集，地戈辛强心，螺内酯、氢氯噻嗪利尿改善心功能，患者于2012-07-06 21：05进食中突发抽搐、心跳呼吸骤停、颜面青紫、意识不清，查体血压、脉搏消失，立即给予清理口腔、通畅气道，吸氧，心电监测，心电图示：室颤，给予持续胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤及应用肾上腺素、多巴胺、胺碘酮等治疗，50分钟后，转复窦性心律，恢复自主呼吸，查体：血压110/60mmhg，心率110次/分，呼吸30次/分，SpO2 90%，口唇及颜面发绀，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，左侧巴氏征阳性。考虑诊断：1.扩张型心肌病合并急性心肌梗死可能性。2.肺栓塞、脑梗塞可能性，入ICU治疗，查血气分析；pH 7.25，pO2 25mmHg，pCO2 89mmHg，立即给予纠正酸中毒、呼吸机机械通气治疗，治疗期间，患者再次出现两次室颤，给予静脉应用胺碘酮、镇静等治疗，患者病情基本稳定。于2012-07-11转入我科治疗，给予胺碘酮、比索洛尔口服，于2012-07-17患者出现右下腹疼痛，查体：右下腹麦氏点有压痛、反跳痛，请普外科医师会诊，考虑为急性阑尾炎，于2012-07-19在心内科医师陪同下在全麻下行阑尾切除术，术中可见阑尾残端坏疽，术中及术后7天病人病情均较平稳。于2012-08-01，患者因再次情绪激动，突然出现胸闷、气短、呼吸困难、濒死感，颜面青紫，呼之不应，行心电图示：心室颤动200次/分，BP240/120mmhg，立即给予胸外心脏按压，电除颤，静注胺碘酮、静点硝酸甘油，转复窦性心律，患者之后又因情绪激动先后出现5次心室颤动，给予电除颤、胺碘酮及硝酸甘油、维持电解质平衡等治疗，病情转稳定，测血压120/60mmhg，心率56次/分，于2012-08-08，转上级医院进一步治疗。出院诊断：1.扩张型心肌病 心律失常-阵发性房扑、室颤 心功能IV级 2.高血压病3级 极高危组 3.阑尾切除术后。
1.5 随访 患者于上级医院未再出现心室颤动，未行ICD手术治疗，一直服用胺碘酮、比索洛尔控制心室律。1个月后来我院复诊，复查心电图示：室上性心动过速150次/分，给予按摩颈动脉窦等物理转复治疗后，转复为窦性心律，但仍可闻及较频繁早搏，出院至今未再出现心室颤动。
2 讨论
扩张型心肌病发病机制包括病毒感染，免疫功能异常，遗传基因、交感神经系统异常等，此患者有长期饮酒史，且易情绪激动[ 1 ]。早期可表现为心脏扩大及收缩功能障碍，充血性心力衰竭往往出现于后，常伴发恶性心律失常等并发症，甚至猝死[2]。此例患者多次出现恶性心律失常，经多次积极抢救成功，转危为安，住院过程中发生急性坏疽性阑尾炎，手术治疗满意，此例患者临床较少见，值得深思。
参考文献
[1]顾洁.扩张型心肌病合并室性心律失常的护理体会[J]. 包头医学院学报，2010，26（5）：105-106.
[2]McNamara D M， Starling R C， Cooper L T， et al. Clinical and Demographic Predictors of Outcomes in Recent Onset Dilated CardiomyopathyResults of the IMAC （Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopathy）-2 Study[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2011，58（11）：1112-1118.