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【摘 要】目的：探讨大隐静脉高位结扎剥脱术联合溃疡缝扎术治疗下肢静脉曲张慢性溃疡的临床效果。方法：回顾性分析2007年5月至2012年2月大隱静脉高位结扎剥脱联合溃疡缝扎术治疗下肢静脉曲张慢性溃疡54例69条肢体的临床资料。结果：本组45例（83.3%）58条肢体得到随访，1例肢体局部静脉曲张复发。10例下肢水肿1个月后消退，肢体溃疡术后2～9周全部愈合。结论：大隐静脉高位结扎剥脱联合溃疡缝扎术治疗下肢静脉曲张慢性溃疡效果好，创伤较小，治愈率高，复发率低，可作为下肢静脉曲张溃疡的常规手术方法，值得推广。
【关键词】静脉曲张；慢性溃疡；缝扎术
【中图分类号】R654 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0119-01
下肢静脉曲张引起的慢性溃疡是下肢功能不全的严重并发症，发病率高，经久不愈，严重影响患者的生活质量，非手术治疗效果较差。我科自2007年5月至2012年2月采用大隐静脉高位结扎剥脱联合溃疡缝扎术治疗下肢静脉曲张慢性溃疡54例69条肢体，并进行随访，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组54例，男性33例，女性21例，年龄31～78岁，平均52±8岁。静脉曲张发病时间10～38年，平均22年；溃疡发病时间1个月～12年，平均5个月。溃疡面积在2cm×2cm～8×4cm。合并慢性湿疹26例，均有色素沉着，合并浅静脉血栓11例。
1.2 检查：全组均经彩色多普勒超声检查，提示深静脉瓣膜功能不全有39条肢体。用袖带加压和释放试验检查穿通支静脉，患肢穿通支静脉腔内有双向彩色血流或双向血流频谱，提示交通支静脉功能不全[1]。
1.3 手术治疗：术前嘱病人站立位，患肢外旋外展，使下肢曲张静脉充分充盈，用油性记号笔标记静脉曲张处，溃疡沿外周作标记。采用持续硬脊膜外麻醉，沿腹股沟皱褶处做约2cm切口，距股静脉0.5-1cm双重结扎大隐静脉，内踝前做一约1cm切口，置入大隐静脉剥脱器，剥除大隐静脉主干。沿静脉曲张走行做0.5cm切口，点式抽剥曲张的分支静脉。围绕溃疡边缘缝扎，以闭塞溃疡周围的浅静脉。用弹力绷带轻压包扎下肢全长，第2天嘱病人下床活动，以防深静脉血栓形成。对合并湿疹的病人口服皿治林，合并浅静脉血栓的病人预防性应用低分子肝素防止深静脉血栓形成。溃疡处3天后予以换药，采用贝复剂和50%高渗糖促进肉芽生长及局部抗感染。合并足癣的病人同时采用口服抗真菌药物。
2 结果
本组手术时间35-80分钟，术后恢复顺利。45例（83.3%）58条肢体得到随访，1例肢体局部静脉曲张复发。术后局部淤血3例，2周内消失。无局部皮肤坏死，10例下肢水肿1个月后消退，肢体溃疡术后2～9周全部愈合。
3 讨论
下肢静脉曲张性溃疡是由于静脉血液淤积引起的局部皮肤营养不良造成的，也称静脉性溃疡，溃疡不易愈合，发展中国家发病率高于发达国家[2，3]。下肢静脉曲张患者下肢静脉淤血，毛细血管通透性改变，纤维蛋白渗出沉积于组织间隙，妨碍毛细血管与组织间隙的正常物质交换，细胞新陈代谢障碍，导致溃疡形成。由于足靴区内侧位置低，交通支丰富，皮肤菲薄，溃疡好发难以愈合[4]。在本组患者中，足靴区溃疡占62%。目前有多种方法治疗下肢静脉曲张性溃疡，如内镜手术行小腿深筋膜下交通支结扎术，创伤小，切口易愈合，并发症小[1]。也有人采用微创手术的方法治疗下肢静脉曲张并发慢性溃疡，效果较好[5]。董米连[6]等采用大隐静脉壁代替游离皮片治疗下肢静脉性溃疡也取得良好效果，但操作略复杂。无论采用哪种方法，都需要将溃疡的迂曲静脉血流阻断，阻断溃疡区域的淤血，方可使溃疡迅速愈合[7]。
我们的体会是：①溃疡的底部及周围有大量的迂曲静脉，且多数合并静脉炎，组织纤维化重，皮肤水肿、湿疹较常见，迂曲静脉与皮肤粘连重，如进行静脉抽剥，则抽剥不易彻底且容易出现皮肤坏死，导致溃疡愈合时间延长。我们采用沿溃疡周围环形缝扎，阻断了静脉的血流，减轻溃疡的局部血流瘀滞，降低静脉高压，促进溃疡愈合。②溃疡多合并组织坏死，细菌感染，甚至真菌感染，全身用药时，溃疡局部的血药浓度过低，难以起效。术中对溃疡创面进行彻底的清创，术后采用50%的高渗葡萄糖水纱布覆盖溃疡表面，一方面高渗糖水对细菌和真菌杀菌作用明显， 另一方面可以对局部的肉芽生长提供营养并减轻肉芽水肿，使肉芽尽快生长，促进伤口愈合。③如合并有真菌感染的病人，同时需口服抗真菌药。湿疹病人需口服皿治林及外用地奈德软膏，减轻病人的瘙痒。术后3个月穿弹力袜，防止静脉曲张及溃疡复发。
总之，大隐静脉高位结扎剥脱联合溃疡缝扎术治疗下肢静脉曲张慢性溃疡效果好，创伤较小，治愈率高，复发率低，操作简单，可作为下肢静脉曲张溃疡的常规手术方法，值得推广。
参考文献：
[1] 李伟，史志.下肢静脉曲张伴慢性溃疡32例外科治疗分析.重庆医学[J]. 2007， 36（21）：2208-2210.
[2] Nicolaides AN.Investigation of chronic venous insufficiency [J].Circulation，2000，102：126-163.
[3] 梁卫，李维敏，黄晓钟，等。微粒化纯化黄酮制剂治疗下肢静脉性溃病的临床研究[J].上海第二医院大学学报，2005，25（1）：22-24.
[4] 徐增光，薛九洲，张志英.56例下肢静脉性溃疡治疗方法探讨.中国医疗前沿[J]2008，3（8）：93
[5] 张涛，杨本迅，沈荣基.下肢静脉曲张并发慢性溃疡的微创手术治疗. 中华微创外科杂志[J].2005，5（4）：326-327
[6] 董米连，卢永明，林祖朝.大隐静脉壁代替游离皮片治疗下肢静脉性溃疡. 实用医学杂志[J]，2004，20（4）：422.
[7] 蒋米尔，陆民，黄新天，等.下肢交通静脉临床研究现况.岭南现代临床外科，2001，1：8-10
【关键词】静脉曲张；慢性溃疡；缝扎术
【中图分类号】R654 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0119-01
下肢静脉曲张引起的慢性溃疡是下肢功能不全的严重并发症，发病率高，经久不愈，严重影响患者的生活质量，非手术治疗效果较差。我科自2007年5月至2012年2月采用大隐静脉高位结扎剥脱联合溃疡缝扎术治疗下肢静脉曲张慢性溃疡54例69条肢体，并进行随访，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组54例，男性33例，女性21例，年龄31～78岁，平均52±8岁。静脉曲张发病时间10～38年，平均22年；溃疡发病时间1个月～12年，平均5个月。溃疡面积在2cm×2cm～8×4cm。合并慢性湿疹26例，均有色素沉着，合并浅静脉血栓11例。
1.2 检查：全组均经彩色多普勒超声检查，提示深静脉瓣膜功能不全有39条肢体。用袖带加压和释放试验检查穿通支静脉，患肢穿通支静脉腔内有双向彩色血流或双向血流频谱，提示交通支静脉功能不全[1]。
1.3 手术治疗：术前嘱病人站立位，患肢外旋外展，使下肢曲张静脉充分充盈，用油性记号笔标记静脉曲张处，溃疡沿外周作标记。采用持续硬脊膜外麻醉，沿腹股沟皱褶处做约2cm切口，距股静脉0.5-1cm双重结扎大隐静脉，内踝前做一约1cm切口，置入大隐静脉剥脱器，剥除大隐静脉主干。沿静脉曲张走行做0.5cm切口，点式抽剥曲张的分支静脉。围绕溃疡边缘缝扎，以闭塞溃疡周围的浅静脉。用弹力绷带轻压包扎下肢全长，第2天嘱病人下床活动，以防深静脉血栓形成。对合并湿疹的病人口服皿治林，合并浅静脉血栓的病人预防性应用低分子肝素防止深静脉血栓形成。溃疡处3天后予以换药，采用贝复剂和50%高渗糖促进肉芽生长及局部抗感染。合并足癣的病人同时采用口服抗真菌药物。
2 结果
本组手术时间35-80分钟，术后恢复顺利。45例（83.3%）58条肢体得到随访，1例肢体局部静脉曲张复发。术后局部淤血3例，2周内消失。无局部皮肤坏死，10例下肢水肿1个月后消退，肢体溃疡术后2～9周全部愈合。
3 讨论
下肢静脉曲张性溃疡是由于静脉血液淤积引起的局部皮肤营养不良造成的，也称静脉性溃疡，溃疡不易愈合，发展中国家发病率高于发达国家[2，3]。下肢静脉曲张患者下肢静脉淤血，毛细血管通透性改变，纤维蛋白渗出沉积于组织间隙，妨碍毛细血管与组织间隙的正常物质交换，细胞新陈代谢障碍，导致溃疡形成。由于足靴区内侧位置低，交通支丰富，皮肤菲薄，溃疡好发难以愈合[4]。在本组患者中，足靴区溃疡占62%。目前有多种方法治疗下肢静脉曲张性溃疡，如内镜手术行小腿深筋膜下交通支结扎术，创伤小，切口易愈合，并发症小[1]。也有人采用微创手术的方法治疗下肢静脉曲张并发慢性溃疡，效果较好[5]。董米连[6]等采用大隐静脉壁代替游离皮片治疗下肢静脉性溃疡也取得良好效果，但操作略复杂。无论采用哪种方法，都需要将溃疡的迂曲静脉血流阻断，阻断溃疡区域的淤血，方可使溃疡迅速愈合[7]。
我们的体会是：①溃疡的底部及周围有大量的迂曲静脉，且多数合并静脉炎，组织纤维化重，皮肤水肿、湿疹较常见，迂曲静脉与皮肤粘连重，如进行静脉抽剥，则抽剥不易彻底且容易出现皮肤坏死，导致溃疡愈合时间延长。我们采用沿溃疡周围环形缝扎，阻断了静脉的血流，减轻溃疡的局部血流瘀滞，降低静脉高压，促进溃疡愈合。②溃疡多合并组织坏死，细菌感染，甚至真菌感染，全身用药时，溃疡局部的血药浓度过低，难以起效。术中对溃疡创面进行彻底的清创，术后采用50%的高渗葡萄糖水纱布覆盖溃疡表面，一方面高渗糖水对细菌和真菌杀菌作用明显， 另一方面可以对局部的肉芽生长提供营养并减轻肉芽水肿，使肉芽尽快生长，促进伤口愈合。③如合并有真菌感染的病人，同时需口服抗真菌药。湿疹病人需口服皿治林及外用地奈德软膏，减轻病人的瘙痒。术后3个月穿弹力袜，防止静脉曲张及溃疡复发。
总之，大隐静脉高位结扎剥脱联合溃疡缝扎术治疗下肢静脉曲张慢性溃疡效果好，创伤较小，治愈率高，复发率低，操作简单，可作为下肢静脉曲张溃疡的常规手术方法，值得推广。
参考文献：
[1] 李伟，史志.下肢静脉曲张伴慢性溃疡32例外科治疗分析.重庆医学[J]. 2007， 36（21）：2208-2210.
[2] Nicolaides AN.Investigation of chronic venous insufficiency [J].Circulation，2000，102：126-163.
[3] 梁卫，李维敏，黄晓钟，等。微粒化纯化黄酮制剂治疗下肢静脉性溃病的临床研究[J].上海第二医院大学学报，2005，25（1）：22-24.
[4] 徐增光，薛九洲，张志英.56例下肢静脉性溃疡治疗方法探讨.中国医疗前沿[J]2008，3（8）：93
[5] 张涛，杨本迅，沈荣基.下肢静脉曲张并发慢性溃疡的微创手术治疗. 中华微创外科杂志[J].2005，5（4）：326-327
[6] 董米连，卢永明，林祖朝.大隐静脉壁代替游离皮片治疗下肢静脉性溃疡. 实用医学杂志[J]，2004，20（4）：422.
[7] 蒋米尔，陆民，黄新天，等.下肢交通静脉临床研究现况.岭南现代临床外科，2001，1：8-10