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【摘要】目的：观察经皮肝胆管引流术联合经皮肝胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效。方法：选取100例肝内外胆管结石患者为研究对象，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组各50例。对照组采用腹腔镜胆总管探查术治疗，试验组采用经皮肝胆管引流术联合经皮肝胆道镜治疗，比较两组手术情况。结果：试验组和对照组术后均获得治疗效果，试验组手术用时明显比对照组更低，两组间差异有统计学意义（P<0.05）；而两组术中失血量、取石次数、结石取净率、住院天数等差异无统计学意义（P>0.05）。结论： 经皮肝胆管引流术联合经皮肝胆道镜治疗肝内外胆管结石，其具有创伤和痛苦小的优点，能够明显减少不良反应发生率。
【关键词】肝胆道镜；肝内外胆管；腹腔镜；胆结石；引流术
【中图分类号】R364.2+5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0086-02
肝内外胆管结石临床治疗具有一定困难，且复发率相对较高。以往治疗主要选用传统外科手术，但是手术损伤大、复发率高，往往需要实施二次手术治疗，不容易被患者所接受[1-2]。经皮肝胆管引流术（PTCD）在临床已经得到广泛应用，尤其是在胆道梗阻治疗中疗效显著。经皮肝胆道镜（PTCS）借助人工建立的通路进入胆道并完成一系列的诊疗操作，不仅可以辅助外科手术治疗，未来还可能替代传统外科手术[3-4]。笔者对2013年5月至2015年5月期间治疗的50例肝内外胆管结石患者采取经皮肝胆管引流术联合经皮肝胆道镜治疗，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年5月至2015年5月期间来我院就诊的肝内外胆管结石100例患者作为研究对象，依据随机数字表法分为试验组和对照组，每组50例。所有患者均经相应辅助手段（MRCP、CT）检查确诊，且伴有不同程度的肝内外胆管扩张。患者年龄25～70岁，平均年龄（50.5±8.5）岁；胆总管直径（1.0～3.9）cm，平均直径（1.5±0.5）cm；结石大小（0.5～3.0）cm，平均大小（1.1±0.6）cm。两组患者年龄、胆总管直径大小、结石大小等一般情况比较无明显差异，具有可比性。
1.2治疗方法试验组采取经皮肝胆管引流术联合经皮肝胆道镜治疗。具体为术前抗生素预防感染、纠正酸碱失衡。在无手术禁忌症时进行手术治疗。选用静脉复合麻醉，常规消毒，根据结石位置及胆管扩张位置不同选取从剑突下左肝管或者右侧肋腰部右肝管进行穿刺，将经皮肝穿刺针置入肝内胆管，推注造影剂进行胆道造影，了解结石的位置并选择合适的穿刺置管位置，由细到粗置入扩张导管。依据结石直径大小选择适宜的扩张隧道。当扩张至18F时，留下鞘管进行碎石和取石。当乳头出现狭窄时，将引导导丝置入十二指肠，在引导丝的导引下选择不同型号的扩张球囊，乳头扩张后进行消化道冲洗并排出小结石。对直径较大、硬度高不容易碎的结石可选用软质胆道镜和液电碎石仪器进行碎石。不能一次完成取石的患者可放置胆道引流管，在窦道形成后经过T管窦道再次取石。术后常规抗感染及服用利胆排石药物治疗。对照组采取腹腔镜胆总管探查术治疗，具体为：应用腹腔镜进行腹腔探查并分离粘连组织。胆囊结石患者先分离胆囊管和动脉，然后应用电刀结扎动脉，封闭胆囊管，暴露胆总管。电刀纵切胆管，在胆管镜和鞘管的配合下进入胆总管碎石和取石。合并有胆管狭窄者可应用硬镜气囊导管实施扩张。术后再次探查有无结石残余，确认无结石残存后进行胆总管缝合。进行腹腔冲洗和吸液，固定引流T管并缝合。
1.3评价标准[5]比较两组手术用时、术中失血量、结石取净率、住院时间等。
1.4统计学处理采用SPSS19.0处理数据，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，组间比较用t′检验；计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验。P<0.05时组间比较差异具有统计学意义。
2结果
术后试验组和对照组均获得治疗效果，试验组手术用时明显比对照组更低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；而试验组和对照组术中失血量、取石次数、结石取净率、住院天数等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3讨论
近年来随着PTCS在胆管结石治疗应用的普及，其治疗优势越来越大。经皮经肝途径治疗肝内外胆管结石原则上取石位置应该与胆道呈直线或者呈钝角，胆总管结石主要通过右胆管治疗，以利于胆道镜进入[6]。直径偏大的结石还要借助胆道镜和碎石仪的辅助。病情比较复杂的胆管结石，应采取多次治疗，第一次应先建立适宜的隧道，然后对乳头或者狭窄的胆管进行扩张，扩张过程中应避免造成乳头括约肌撕裂[7]。不宜取石的应借助隧道先安放适宜直径的胆道引流管，窦道直径应保证胆道镜能够通过，择期通过T管窦道进行取石和碎石治疗。经皮经肝途径治疗肝内外胆管结石有其适应症，此种方法尤其适用于多次胆道手术腹腔发生炎症粘连的复发胆管结石患者，而其禁忌症包括严重的急性胆道感染、凝血功能异常、怀疑恶性肿瘤、一般条件差的患者[8]。
经皮经肝途径治疗胆管结石具有损伤小、痛苦少、患者易耐受、操作简单的特点，可仅借助透视机即可通过窦道完成多次取石治疗，是治疗肝内外胆管结石和胆道狭窄的可靠方法，临床可以根据患者的病情进行选择使用。但是此方法不能完全取代外科手术，对于适合进行腹腔镜微创手术治疗的患者，仍应该采取最佳治疗方法。研究结果表明，试验组和对照组术后均获得治疗效果，试验组手术用时（117.13±48.1）min明显比对照组（158.30±59.99）min更低，两组差异有统计学意义（P<0.05）；而两组术中失血量、取石次数、结石取净率、住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，两组方法都是治疗肝内外胆管结石切实可行的方法，但各自适应症不同，经皮肝胆管镜治疗肝内外胆管残余结石、复发结石以及肝胆管手术史者具有明显优势。
参考文献
[1]邹声泉.对肝内胆管结石外科治疗的再认识[J].临床肝胆病杂志，2014，30（11）：1097-1098.
[2]李明武，殷占新，韩国宏，等.经皮肝穿胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用现状[J].介入放射学杂志，2013，22（10）：877-880.
[3]江帆，孙权.经皮胆道镜下液电碎石取石术的不良反应及并发症的防治[J].临床外科杂志，2014，22（3）：169-171.
[4]王平，陈小伍，方驰华，等.数字医学技术在经皮肝胆道镜碎石治疗肝胆管结石病中的应用[J].中华消化外科杂志，2013，12（5）：352-357.
[5]周心奇，周建明.规则性肝切除和经皮胆管胆道镜碎石治疗肝内胆管结石的疗效对比[J].现代中西医结合杂志，2014，23（28）：3155-3156.
[6]Guo SB，Meng H，Duan ZJ. Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation vs sphincterotomy alone for removal of common bile duct stones [J].World J Gastroenterol，2014，20（47）：17962-17969.
[7]陈广礼，刘衍民，曾可伟，等.超声与液电治疗肝内胆管残余结石的疗效比较[J].广东医学，2013，34（22）：3445-3446.
[8]牛洪涛，翟仁友，王剑锋，等.恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿胆道引流术后胆道感染危险因素的探讨[J].中华放射学杂志，2011，45（10）：964-968.
（收稿日期：2016.03.16）
【关键词】肝胆道镜；肝内外胆管；腹腔镜；胆结石；引流术
【中图分类号】R364.2+5【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0086-02
肝内外胆管结石临床治疗具有一定困难，且复发率相对较高。以往治疗主要选用传统外科手术，但是手术损伤大、复发率高，往往需要实施二次手术治疗，不容易被患者所接受[1-2]。经皮肝胆管引流术（PTCD）在临床已经得到广泛应用，尤其是在胆道梗阻治疗中疗效显著。经皮肝胆道镜（PTCS）借助人工建立的通路进入胆道并完成一系列的诊疗操作，不仅可以辅助外科手术治疗，未来还可能替代传统外科手术[3-4]。笔者对2013年5月至2015年5月期间治疗的50例肝内外胆管结石患者采取经皮肝胆管引流术联合经皮肝胆道镜治疗，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年5月至2015年5月期间来我院就诊的肝内外胆管结石100例患者作为研究对象，依据随机数字表法分为试验组和对照组，每组50例。所有患者均经相应辅助手段（MRCP、CT）检查确诊，且伴有不同程度的肝内外胆管扩张。患者年龄25～70岁，平均年龄（50.5±8.5）岁；胆总管直径（1.0～3.9）cm，平均直径（1.5±0.5）cm；结石大小（0.5～3.0）cm，平均大小（1.1±0.6）cm。两组患者年龄、胆总管直径大小、结石大小等一般情况比较无明显差异，具有可比性。
1.2治疗方法试验组采取经皮肝胆管引流术联合经皮肝胆道镜治疗。具体为术前抗生素预防感染、纠正酸碱失衡。在无手术禁忌症时进行手术治疗。选用静脉复合麻醉，常规消毒，根据结石位置及胆管扩张位置不同选取从剑突下左肝管或者右侧肋腰部右肝管进行穿刺，将经皮肝穿刺针置入肝内胆管，推注造影剂进行胆道造影，了解结石的位置并选择合适的穿刺置管位置，由细到粗置入扩张导管。依据结石直径大小选择适宜的扩张隧道。当扩张至18F时，留下鞘管进行碎石和取石。当乳头出现狭窄时，将引导导丝置入十二指肠，在引导丝的导引下选择不同型号的扩张球囊，乳头扩张后进行消化道冲洗并排出小结石。对直径较大、硬度高不容易碎的结石可选用软质胆道镜和液电碎石仪器进行碎石。不能一次完成取石的患者可放置胆道引流管，在窦道形成后经过T管窦道再次取石。术后常规抗感染及服用利胆排石药物治疗。对照组采取腹腔镜胆总管探查术治疗，具体为：应用腹腔镜进行腹腔探查并分离粘连组织。胆囊结石患者先分离胆囊管和动脉，然后应用电刀结扎动脉，封闭胆囊管，暴露胆总管。电刀纵切胆管，在胆管镜和鞘管的配合下进入胆总管碎石和取石。合并有胆管狭窄者可应用硬镜气囊导管实施扩张。术后再次探查有无结石残余，确认无结石残存后进行胆总管缝合。进行腹腔冲洗和吸液，固定引流T管并缝合。
1.3评价标准[5]比较两组手术用时、术中失血量、结石取净率、住院时间等。
1.4统计学处理采用SPSS19.0处理数据，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，组间比较用t′检验；计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验。P<0.05时组间比较差异具有统计学意义。
2结果
术后试验组和对照组均获得治疗效果，试验组手术用时明显比对照组更低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；而试验组和对照组术中失血量、取石次数、结石取净率、住院天数等比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3讨论
近年来随着PTCS在胆管结石治疗应用的普及，其治疗优势越来越大。经皮经肝途径治疗肝内外胆管结石原则上取石位置应该与胆道呈直线或者呈钝角，胆总管结石主要通过右胆管治疗，以利于胆道镜进入[6]。直径偏大的结石还要借助胆道镜和碎石仪的辅助。病情比较复杂的胆管结石，应采取多次治疗，第一次应先建立适宜的隧道，然后对乳头或者狭窄的胆管进行扩张，扩张过程中应避免造成乳头括约肌撕裂[7]。不宜取石的应借助隧道先安放适宜直径的胆道引流管，窦道直径应保证胆道镜能够通过，择期通过T管窦道进行取石和碎石治疗。经皮经肝途径治疗肝内外胆管结石有其适应症，此种方法尤其适用于多次胆道手术腹腔发生炎症粘连的复发胆管结石患者，而其禁忌症包括严重的急性胆道感染、凝血功能异常、怀疑恶性肿瘤、一般条件差的患者[8]。
经皮经肝途径治疗胆管结石具有损伤小、痛苦少、患者易耐受、操作简单的特点，可仅借助透视机即可通过窦道完成多次取石治疗，是治疗肝内外胆管结石和胆道狭窄的可靠方法，临床可以根据患者的病情进行选择使用。但是此方法不能完全取代外科手术，对于适合进行腹腔镜微创手术治疗的患者，仍应该采取最佳治疗方法。研究结果表明，试验组和对照组术后均获得治疗效果，试验组手术用时（117.13±48.1）min明显比对照组（158.30±59.99）min更低，两组差异有统计学意义（P<0.05）；而两组术中失血量、取石次数、结石取净率、住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，两组方法都是治疗肝内外胆管结石切实可行的方法，但各自适应症不同，经皮肝胆管镜治疗肝内外胆管残余结石、复发结石以及肝胆管手术史者具有明显优势。
参考文献
[1]邹声泉.对肝内胆管结石外科治疗的再认识[J].临床肝胆病杂志，2014，30（11）：1097-1098.
[2]李明武，殷占新，韩国宏，等.经皮肝穿胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用现状[J].介入放射学杂志，2013，22（10）：877-880.
[3]江帆，孙权.经皮胆道镜下液电碎石取石术的不良反应及并发症的防治[J].临床外科杂志，2014，22（3）：169-171.
[4]王平，陈小伍，方驰华，等.数字医学技术在经皮肝胆道镜碎石治疗肝胆管结石病中的应用[J].中华消化外科杂志，2013，12（5）：352-357.
[5]周心奇，周建明.规则性肝切除和经皮胆管胆道镜碎石治疗肝内胆管结石的疗效对比[J].现代中西医结合杂志，2014，23（28）：3155-3156.
[6]Guo SB，Meng H，Duan ZJ. Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation vs sphincterotomy alone for removal of common bile duct stones [J].World J Gastroenterol，2014，20（47）：17962-17969.
[7]陈广礼，刘衍民，曾可伟，等.超声与液电治疗肝内胆管残余结石的疗效比较[J].广东医学，2013，34（22）：3445-3446.
[8]牛洪涛，翟仁友，王剑锋，等.恶性梗阻性黄疸患者经皮肝穿胆道引流术后胆道感染危险因素的探讨[J].中华放射学杂志，2011，45（10）：964-968.
（收稿日期：2016.03.16）