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摘 要：有毒性中药在中医临床治疗中起重要的作用，但随着中药使用的增多，也出现很多的不良反应。如何保证用药的安全有效，本文提出了几点建议。
关键词：中药毒性；合理使用
传统中医药是我国的医药宝库，而中药以其独特的疗效越来越受到世界的关注。虽然在传统观念中，中药较西药用药更为安全，不良反应更少，但不断出现的不良反应事件[1]，使得中药安全性成为临床一个不容忽视的问题。
中药毒性分类
1. 文献中收载的毒性中药 《中华人民共和国药典》根据中药毒性的大小，将有毒中药分为大毒、有毒、小毒三类。如，2015版《中华人民共和国药典》（一部）收载中药品种 598种，其中有毒中药83种，包括大毒中药10种、有毒中药42种、小毒中药31种。
1. 未收载的但有明确临床毒性反应报道的中药 继比利时中药减肥事件、新加坡黄连事件、日本柴胡事件、英国千柏鼻炎片和复方芦荟胶囊事件、马兜铃酸事件、鱼腥草注射液事件、何首乌事件之后，中药材熏硫、汉森制药“槟榔入药”、云南白药與“乌头碱”、同仁堂多种中成药含重金属等成为国内外公众关注的热点问题，一些传统无毒中药的安全性和有效性也倍受质疑。
有毒性中药的合理使用
2. 建立新型科学的中药安全性评价标准
2.1. 明确毒-效成分之间的关系 研究显示，被报道为中药药效物质基础的很多物质，如黄酮类、多酚类、皂普类和生物碱类等，在剂量较大时也常常是引起毒性的常见物质基础，且在靶点上与药效有重叠，提示对于这些成分，药物浓度是调控其毒效作用的重要因素。反之亦然，如安宫牛黄丸和砒霜中含有低浓度的砷是其发挥功效的必不可少的药效物质基础，但目前在国外被视为“重金属超标”而被贴上“有毒”、“禁用”的标签。因此，对有毒中药和含毒成分的中药进行毒代动力学和药代动力学研究，揭示其体内过程，对于揭示中药毒效关系十分重要。
有些中药的有效成分与毒性成分为不同类型的化学物质，需要分别监测。如清热解毒中药千里光的主要药效物质为生物碱、黄酮类成分，而吡咯里西定生物碱是千里光产生肝毒性的毒性成分。还有一些中药的有效成分与毒性成分，在不同的病理（病证）状态下，毒性成分与药效成分可以发生转换。如附子的双酯型生物碱，在附子治疗心衰时，为引起心脏毒性的有毒物质；而在治疗疼痛时，又转化为有效成分；但超过一定剂量或超过治疗疗程，又将产生心脏毒性、神经毒。值得注意的是，影响有毒中药“毒与效”的因素很多，既涉及到药物的因素，又涉及到机体的状态，还涉及到临床应用的方法。中医药在长期的临床实践过程中，逐渐形成了依法炮制、对证用药、合理配伍、控制剂量疗程等增效减毒的方法。
2.1. 中药安全性评价标准应在中医基础原则下结合中药自身特点，而不能绝对照搬西药的毒理学结论。那种根据毒性成分就武断地认为该药材及其复方制剂也有毒的推论是缺乏科学依据的。例如，英国发现，吡咯里西啶类生物碱有毒性，然后就认为含有该成分的中药千里光有毒，进而认为含有千里光的复方制剂（千柏鼻炎片）也有毒，从而禁止销售和使用，然而我国学者实验证明，首先我国的药用千里光中毒性成分较低，其次其复方制剂采用水提制备工艺，而该毒性成分是水难溶的，所以我国药用千里光及其复方制剂千柏鼻炎片是比较安全的，不能将千柏鼻炎片和毒性成分划等号[2]。
2. 辨证施治
中医药治病强调“辨证论治”，根据患者不同体质，药材特点、炮制、剂量、配伍、煎煮等多种手段进行个体化诊断和用药，有研究报道，何首乌长期使用引起的肝毒性的机制是免疫毒性，与患者体质相关，存在易感人群，即个体体质在何首乌肝毒性发生中是重要因素[3]。提示中药毒效物质基础研究，既要重视中药本身的作用机制和物质基础，也要重视机体对药物的影响。
2.3 规范化炮制
有毒中药经过合理的炮制之后，毒性降低，保证患者用药的安全有效，而饮片生产企业生产过程中不规范的炮制，不仅扰乱医药市场秩序，更影响到了患者用药安全，有些有毒中药饮片生产企业，为了降低成本，追求利润，省去必要的炮制工序，达不到降毒效果。王盈[4]等研究证实，研究组炮制蟾酥中的蟾蜍灵、华蟾毒配基、脂蟾毒配基、华蟾毒它灵等有毒成分与对照未炮制组成分相近，炮制并未起到减毒作用。针对我国有毒中药饮片炮制存在的问题，必须从多方面入手，提高有毒饮片安全性。第一，尽快出台统一的有毒中药饮片炮制标准，为有毒中药饮片生产提供科学标准与生产依据。在统一标准的严格要求下，降低中药毒性，提高其应用安全性。与此同时，充分发挥政府部门监督作用，加强中药炮制过程管理，不定期对有毒中药饮片炮制过程、炮制产品进行监督检查。第二，增强对炮制技术的支持与资金投入。有毒中药饮片炮制对于环境标准要求极高，可通过增强炮制资金投入，全面提高炮制设备力量，为饮片炮制创造优良环境。通过技术投入加强炮制学研究，不断改进炮制工艺、提高炮制水平，进一步提高饮片炮制科技含量。第三，积极打造专业化、复合型中药炮制队伍，全面提高炮制人才的专业水平与综合素质。加强现有中药炮制人才的学习与培训，促进其知识体系更新。加强与科研机构、医学高校的交流力度，积极培养高层次、专业化的炮制人才，切实做好炮制工艺的传承与发扬。中药炮制系统复杂、涉及面广，炮制人员操作是否规范严重影响着炮制成品质量，通过全面提高炮制人员的综合素质，能进一步提高饮片安全质量。
2.4 合理配伍 科学配伍减少患者发生中毒事件，还应通过科学配伍，正确利用中药配伍中的“相畏”、“相杀”，达到减毒增效的目的，医师应熟练掌握中药配伍中“相畏”、“相杀”的范例，如半夏、天南星畏生姜，甘遂畏大枣，金钱草杀雷公藤毒，绿豆杀巴豆毒，白蜜杀乌头毒等，通过科学配伍使药物发生化学反应，改变毒性成分而达到减毒增效目的。另外与西药的合用也要合理，应同时符合现代医学诊疗方法和中医辨证论治，避免同时服用，避免药物间发生明显化学反应，引起中毒事件。 2.5 提高用药水平 部分医师在临床使用中缺乏中医理论知识和有毒中药药效药性知识，辨证不准确；忽略配伍的重要性，如半夏配伍生姜以减毒，甘遂、大戟、芫花，常配伍大枣以调和等；未重视有毒中药的药害事件，对有毒中药的安全性认识不足，使用过程中认为剂量越大效果越显著，超剂量使用；在开具药方时没有遵守合理组方，正确配伍原则；对患者用药知识的科普宣传不详尽，如附子应先煎、久煎，朱砂不宜高温不入汤剂，有毒中药不宜空腹使用，少量多次服用等内容，或在对患者的叮嘱时并未突出强调，引起患者的重视。有毒中药在医疗机构的使用口益频繁，医师应重视有毒中药安全性，增强责任意识，明确剂量与药效、剂量与毒性、药效与毒性的关系，为患者诊断治疗疾病时，应详细询问患者的体质、身体状况和年龄，根据患者的体质、身体状况、年龄慎重开具处方，并对患者从用药剂量，用药时间，药物的煎煮使用方法及用药禁忌（配伍禁忌、证候禁忌、妊娠禁忌、饮食禁忌）等方面进行详细指导，避免患者因医嘱不到位，擅自增加药物剂量，延长使用时间，发生中毒事件，提高患者的安全用药意识，减少药害事件的发生，充分发挥有毒中药的治疗作用，以达到安全用药的目的。
2.6 加强管理 药品监督管理部门加大监督检查力度，对于毒性中药材及毒性中药饮片应重点跟踪抽查檢验，严厉打击制售假劣中药材行为，净化中药材市场，确保毒性中药材及饮片的品质。
参考文献
[1] 赵军宁，杨 明，陈易新，等.中药毒性理论在我国的形成与创新发展 [J].中国中药杂志，2010，35（7）：922.
[2]叶祖光，梁爱华，边宝林，等千里光和千柏鼻炎片的安全性评价和合理用药的基础研究[DB/OL].CHKD，国家科技成果数据库，2007
[3]庞晶瑶，柏兆方，牛明，涂灿，马致洁，赵艳玲，赵奎君，游云，王伽伯，肖小河.基于“有故无殒 "的何首乌对正常和肝损伤大鼠的毒性与保护作用对比研究.药学学报，2015，50（8）：973一979.
[4]王盈.有毒中药饮片的炮制一一以蟾酥为例[J].中医临床研究，2016，8（10）：35-36
作者简介
彭荣越（1972-），女，湖北襄阳人，襄阳职业技术学院副教授，研究方向：中药质量控制。
（作者单位：襄阳职业技术学院）
关键词：中药毒性；合理使用
传统中医药是我国的医药宝库，而中药以其独特的疗效越来越受到世界的关注。虽然在传统观念中，中药较西药用药更为安全，不良反应更少，但不断出现的不良反应事件[1]，使得中药安全性成为临床一个不容忽视的问题。
中药毒性分类
1. 文献中收载的毒性中药 《中华人民共和国药典》根据中药毒性的大小，将有毒中药分为大毒、有毒、小毒三类。如，2015版《中华人民共和国药典》（一部）收载中药品种 598种，其中有毒中药83种，包括大毒中药10种、有毒中药42种、小毒中药31种。
1. 未收载的但有明确临床毒性反应报道的中药 继比利时中药减肥事件、新加坡黄连事件、日本柴胡事件、英国千柏鼻炎片和复方芦荟胶囊事件、马兜铃酸事件、鱼腥草注射液事件、何首乌事件之后，中药材熏硫、汉森制药“槟榔入药”、云南白药與“乌头碱”、同仁堂多种中成药含重金属等成为国内外公众关注的热点问题，一些传统无毒中药的安全性和有效性也倍受质疑。
有毒性中药的合理使用
2. 建立新型科学的中药安全性评价标准
2.1. 明确毒-效成分之间的关系 研究显示，被报道为中药药效物质基础的很多物质，如黄酮类、多酚类、皂普类和生物碱类等，在剂量较大时也常常是引起毒性的常见物质基础，且在靶点上与药效有重叠，提示对于这些成分，药物浓度是调控其毒效作用的重要因素。反之亦然，如安宫牛黄丸和砒霜中含有低浓度的砷是其发挥功效的必不可少的药效物质基础，但目前在国外被视为“重金属超标”而被贴上“有毒”、“禁用”的标签。因此，对有毒中药和含毒成分的中药进行毒代动力学和药代动力学研究，揭示其体内过程，对于揭示中药毒效关系十分重要。
有些中药的有效成分与毒性成分为不同类型的化学物质，需要分别监测。如清热解毒中药千里光的主要药效物质为生物碱、黄酮类成分，而吡咯里西定生物碱是千里光产生肝毒性的毒性成分。还有一些中药的有效成分与毒性成分，在不同的病理（病证）状态下，毒性成分与药效成分可以发生转换。如附子的双酯型生物碱，在附子治疗心衰时，为引起心脏毒性的有毒物质；而在治疗疼痛时，又转化为有效成分；但超过一定剂量或超过治疗疗程，又将产生心脏毒性、神经毒。值得注意的是，影响有毒中药“毒与效”的因素很多，既涉及到药物的因素，又涉及到机体的状态，还涉及到临床应用的方法。中医药在长期的临床实践过程中，逐渐形成了依法炮制、对证用药、合理配伍、控制剂量疗程等增效减毒的方法。
2.1. 中药安全性评价标准应在中医基础原则下结合中药自身特点，而不能绝对照搬西药的毒理学结论。那种根据毒性成分就武断地认为该药材及其复方制剂也有毒的推论是缺乏科学依据的。例如，英国发现，吡咯里西啶类生物碱有毒性，然后就认为含有该成分的中药千里光有毒，进而认为含有千里光的复方制剂（千柏鼻炎片）也有毒，从而禁止销售和使用，然而我国学者实验证明，首先我国的药用千里光中毒性成分较低，其次其复方制剂采用水提制备工艺，而该毒性成分是水难溶的，所以我国药用千里光及其复方制剂千柏鼻炎片是比较安全的，不能将千柏鼻炎片和毒性成分划等号[2]。
2. 辨证施治
中医药治病强调“辨证论治”，根据患者不同体质，药材特点、炮制、剂量、配伍、煎煮等多种手段进行个体化诊断和用药，有研究报道，何首乌长期使用引起的肝毒性的机制是免疫毒性，与患者体质相关，存在易感人群，即个体体质在何首乌肝毒性发生中是重要因素[3]。提示中药毒效物质基础研究，既要重视中药本身的作用机制和物质基础，也要重视机体对药物的影响。
2.3 规范化炮制
有毒中药经过合理的炮制之后，毒性降低，保证患者用药的安全有效，而饮片生产企业生产过程中不规范的炮制，不仅扰乱医药市场秩序，更影响到了患者用药安全，有些有毒中药饮片生产企业，为了降低成本，追求利润，省去必要的炮制工序，达不到降毒效果。王盈[4]等研究证实，研究组炮制蟾酥中的蟾蜍灵、华蟾毒配基、脂蟾毒配基、华蟾毒它灵等有毒成分与对照未炮制组成分相近，炮制并未起到减毒作用。针对我国有毒中药饮片炮制存在的问题，必须从多方面入手，提高有毒饮片安全性。第一，尽快出台统一的有毒中药饮片炮制标准，为有毒中药饮片生产提供科学标准与生产依据。在统一标准的严格要求下，降低中药毒性，提高其应用安全性。与此同时，充分发挥政府部门监督作用，加强中药炮制过程管理，不定期对有毒中药饮片炮制过程、炮制产品进行监督检查。第二，增强对炮制技术的支持与资金投入。有毒中药饮片炮制对于环境标准要求极高，可通过增强炮制资金投入，全面提高炮制设备力量，为饮片炮制创造优良环境。通过技术投入加强炮制学研究，不断改进炮制工艺、提高炮制水平，进一步提高饮片炮制科技含量。第三，积极打造专业化、复合型中药炮制队伍，全面提高炮制人才的专业水平与综合素质。加强现有中药炮制人才的学习与培训，促进其知识体系更新。加强与科研机构、医学高校的交流力度，积极培养高层次、专业化的炮制人才，切实做好炮制工艺的传承与发扬。中药炮制系统复杂、涉及面广，炮制人员操作是否规范严重影响着炮制成品质量，通过全面提高炮制人员的综合素质，能进一步提高饮片安全质量。
2.4 合理配伍 科学配伍减少患者发生中毒事件，还应通过科学配伍，正确利用中药配伍中的“相畏”、“相杀”，达到减毒增效的目的，医师应熟练掌握中药配伍中“相畏”、“相杀”的范例，如半夏、天南星畏生姜，甘遂畏大枣，金钱草杀雷公藤毒，绿豆杀巴豆毒，白蜜杀乌头毒等，通过科学配伍使药物发生化学反应，改变毒性成分而达到减毒增效目的。另外与西药的合用也要合理，应同时符合现代医学诊疗方法和中医辨证论治，避免同时服用，避免药物间发生明显化学反应，引起中毒事件。 2.5 提高用药水平 部分医师在临床使用中缺乏中医理论知识和有毒中药药效药性知识，辨证不准确；忽略配伍的重要性，如半夏配伍生姜以减毒，甘遂、大戟、芫花，常配伍大枣以调和等；未重视有毒中药的药害事件，对有毒中药的安全性认识不足，使用过程中认为剂量越大效果越显著，超剂量使用；在开具药方时没有遵守合理组方，正确配伍原则；对患者用药知识的科普宣传不详尽，如附子应先煎、久煎，朱砂不宜高温不入汤剂，有毒中药不宜空腹使用，少量多次服用等内容，或在对患者的叮嘱时并未突出强调，引起患者的重视。有毒中药在医疗机构的使用口益频繁，医师应重视有毒中药安全性，增强责任意识，明确剂量与药效、剂量与毒性、药效与毒性的关系，为患者诊断治疗疾病时，应详细询问患者的体质、身体状况和年龄，根据患者的体质、身体状况、年龄慎重开具处方，并对患者从用药剂量，用药时间，药物的煎煮使用方法及用药禁忌（配伍禁忌、证候禁忌、妊娠禁忌、饮食禁忌）等方面进行详细指导，避免患者因医嘱不到位，擅自增加药物剂量，延长使用时间，发生中毒事件，提高患者的安全用药意识，减少药害事件的发生，充分发挥有毒中药的治疗作用，以达到安全用药的目的。
2.6 加强管理 药品监督管理部门加大监督检查力度，对于毒性中药材及毒性中药饮片应重点跟踪抽查檢验，严厉打击制售假劣中药材行为，净化中药材市场，确保毒性中药材及饮片的品质。
参考文献
[1] 赵军宁，杨 明，陈易新，等.中药毒性理论在我国的形成与创新发展 [J].中国中药杂志，2010，35（7）：922.
[2]叶祖光，梁爱华，边宝林，等千里光和千柏鼻炎片的安全性评价和合理用药的基础研究[DB/OL].CHKD，国家科技成果数据库，2007
[3]庞晶瑶，柏兆方，牛明，涂灿，马致洁，赵艳玲，赵奎君，游云，王伽伯，肖小河.基于“有故无殒 "的何首乌对正常和肝损伤大鼠的毒性与保护作用对比研究.药学学报，2015，50（8）：973一979.
[4]王盈.有毒中药饮片的炮制一一以蟾酥为例[J].中医临床研究，2016，8（10）：35-36
作者简介
彭荣越（1972-），女，湖北襄阳人，襄阳职业技术学院副教授，研究方向：中药质量控制。
（作者单位：襄阳职业技术学院）