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邹城市是克山病流行地区，20世纪六七十年代克山病的发病率比较高。改革开放后，随着人民生活水平的不断提高，其发病率逐渐降低。近几年未发现新发病例，但仍有部分慢型克山病存活病例。在治疗的过程中该部分病例用常规治疗方法往往效果不佳。为提高慢型克山病的治疗效果，降低病死率，2007～2008年选择部分慢型克山病病例随机分组，应用常规治疗加依那普利进行对比观察，现将其观察结果报告如下。
资料与方法
2007～2008年选择心功能Ⅱ级以上的慢型克山病患者44例，随机分为试验组（A组）与对照组（B组），每组样本各22例。诊断标准按1992年《全国克山病诊断标准》确定诊断，心功能分级按NYHA分级法。A组：31～40岁7例，男5例，女2例；41～50岁12例，男8例，女4例；51～60岁3例，男2例，女1例。B组：31～40岁7例，男4例，女3例；41～50岁11例，男8例，女3例；51～60岁4例，男2例，女2例。心功能分级：A组：Ⅱ级2例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例；B组：Ⅱ级3例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例。
方法：两组均给予强心、利尿、扩血管、营养心肌以及对并发症的处理等综合治疗。A组加用5mg的马来酸依那普利片。依那普利的应用分4个阶段：第1阶段为初始剂量5mg/日，分2次，观察7天；第2阶段增加至10mg/日，分2次，观察7天；第3阶段增加至15mg/日，分2次，观察7天；第4阶段增加至目标剂量20mg/日，分2次。每个阶段每次给药后2～3小时均及时测量血压，密切观察血压的变化，依据血压情况决定是否转入下一阶段。如果血压低于90/60mmHg或用药后血压下降超过10mmHg，即减量或停药，血压恢复后再从小剂量开始。治疗60天后，观察治疗前后的变化。
观察内容：主要临床症状与体征，X线后前位胸片，12导联ECG，二维UCG，治疗前后各检查1次。
结 果
主要临床症状与体征检查结果：两组患者应用不同的治疗方法病情均有好转，但治疗效果明显不同。A组患者治疗60天后心慌气短、肺部啰音、心律紊乱、肝肿大、下肢浮肿、肝颈静脉回流征阳性全部消失，心率明显减慢，平均动脉压回升，心脏杂音减轻；B组患者的治疗效果显然较A组差：治疗60天后仍有4例患者心慌气短、心律紊乱，有3例患者肺部啰音、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性，有1例患者下肢浮肿，心率减慢、平均动脉血压回升、心脏杂音减轻亦明显不如A组。见表1。
X线检查结果：两组患者治疗前后心胸比率：A组由重度转中度10例（66.7%），中度转轻度5例（71.4%）；B组由重度转中度5例（35.7%），中度转轻度2例（33.3%）。肺动脉高压：A组消失7例（46.7%），B组消失4例（25%）。肺瘀血：A组由中度转轻度15例（88.2%），消失5例；B组由中度转轻度10例（66.7%），消失3例。胸腔积液：A组患者均消失，B组还有2例患者有少量胸腔积液。两组患者的心脏扩大程度与肺动脉高压的改善，经X【sup】2【/sup】均有显著意义（P＜0.05），见表2。
ECG检查结果：治疗后患者室性心率失常：A组全部消失，消失率100%，B组仍存在4例，消失率76.5%。ST段下移：A组治疗后恢复15例（88.2%）；B组治疗后恢复8例（50%）。T波改变：A组治疗后恢复15例（83.3%），B组治疗后恢复9例（47.4%）。3项指标经X【sup】2【/sup】检验两组间差异均有显著意义（P＜0.05），见表3。
二维UCG测定（EF%）：治疗前A组平均值25.81±5.22，B组平均值24.67±4.94，两组平均值差异无显著意义（P＞0.05）。治疗后A组平均值55.34±6.85，B组平均值42.10±4.06，两组间差异有极显著意义（P＜0.01）。
心功能状态：治疗后两组患者的心功能均有不同程度的改善，但从心功能级别的恢复看，A组明显优于B组，见表4。
讨 论
克山病是一种原因不明的地方性心肌病，临床上主要表现为急、慢性心功能不全（CHF）。尤其是CKD，从发病到死亡病程中CHF反复发作，患者的生存质量极低。因此改善患者生存质量，延长生存期，是多年来克山病治疗的主题。心衰发生发展的机制为多种神经内分泌和细胞因子参与导致的心肌重构，从而不断加重心肌損伤和心功能恶化。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而改善心衰的长期预后。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够强烈抑制血管紧张素Ⅱ的生成，还能干扰缓激肽的降解，从而扩张动脉和静脉，降低周围血管阻力或后负荷，降低肺毛细血管嵌压或前负荷，改善心排出量和心功能。ACEI还能通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统减轻体内水钠潴留，减轻心脏负荷，从而改善心功能。强心、利尿、扩血管等传统的治疗方法可短期内纠正心衰时血液动力学异常，缓解症状，而新的治疗方法更能改善患者的长期预后和降低死亡率【sup】［1］【/sup】。ACEI在收缩性心力衰竭的治疗中已广泛应用，能显著改善患者的长期预后，降低死亡率，在2007年中国心力衰竭治疗指南中强调在无禁忌证的情况下作为一线治疗药物首选【sup】［2］【/sup】。
通过对本组44例慢型克山病患者全面系统的观察，结果表明，在强心、利尿、扩血管等传统药物的基础上加用依那普利与B组相比能更有效地改善患者的症状体征和心功能状态，心胸比率下降、肺动脉高压减轻、心律失常消失、ST下降、T波改变、心脏射血分数提高均明显优于B组。
目前，ACEI在克山病的治疗中应用尚不够广泛，仍需进一步推广【sup】［3］【/sup】。在ACEI应用过程中，要注意从小剂量开始，并密切观察血压的变化。如果血压低于90/60mmHg或用药后血压降低超过10mmHg，即减量或停药，血压恢复后再从小剂量开始。若出现临床症状，应做相应处理。
参考文献
1 叶任高,等.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:169.
2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2007,35（12）:1076-1059.
3 卫生部地方病专家咨询委员会克山病专业组.慢型克山病治疗建议［J］.中国地方病学杂志,2007,26（2）:211-213.
表1 主要临床症状与体征检查
表2 X线检查
表3 ECG检查（例）
表4 两组患者治疗前后心功能改善情况（例）
资料与方法
2007～2008年选择心功能Ⅱ级以上的慢型克山病患者44例，随机分为试验组（A组）与对照组（B组），每组样本各22例。诊断标准按1992年《全国克山病诊断标准》确定诊断，心功能分级按NYHA分级法。A组：31～40岁7例，男5例，女2例；41～50岁12例，男8例，女4例；51～60岁3例，男2例，女1例。B组：31～40岁7例，男4例，女3例；41～50岁11例，男8例，女3例；51～60岁4例，男2例，女2例。心功能分级：A组：Ⅱ级2例，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例；B组：Ⅱ级3例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例。
方法：两组均给予强心、利尿、扩血管、营养心肌以及对并发症的处理等综合治疗。A组加用5mg的马来酸依那普利片。依那普利的应用分4个阶段：第1阶段为初始剂量5mg/日，分2次，观察7天；第2阶段增加至10mg/日，分2次，观察7天；第3阶段增加至15mg/日，分2次，观察7天；第4阶段增加至目标剂量20mg/日，分2次。每个阶段每次给药后2～3小时均及时测量血压，密切观察血压的变化，依据血压情况决定是否转入下一阶段。如果血压低于90/60mmHg或用药后血压下降超过10mmHg，即减量或停药，血压恢复后再从小剂量开始。治疗60天后，观察治疗前后的变化。
观察内容：主要临床症状与体征，X线后前位胸片，12导联ECG，二维UCG，治疗前后各检查1次。
结 果
主要临床症状与体征检查结果：两组患者应用不同的治疗方法病情均有好转，但治疗效果明显不同。A组患者治疗60天后心慌气短、肺部啰音、心律紊乱、肝肿大、下肢浮肿、肝颈静脉回流征阳性全部消失，心率明显减慢，平均动脉压回升，心脏杂音减轻；B组患者的治疗效果显然较A组差：治疗60天后仍有4例患者心慌气短、心律紊乱，有3例患者肺部啰音、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性，有1例患者下肢浮肿，心率减慢、平均动脉血压回升、心脏杂音减轻亦明显不如A组。见表1。
X线检查结果：两组患者治疗前后心胸比率：A组由重度转中度10例（66.7%），中度转轻度5例（71.4%）；B组由重度转中度5例（35.7%），中度转轻度2例（33.3%）。肺动脉高压：A组消失7例（46.7%），B组消失4例（25%）。肺瘀血：A组由中度转轻度15例（88.2%），消失5例；B组由中度转轻度10例（66.7%），消失3例。胸腔积液：A组患者均消失，B组还有2例患者有少量胸腔积液。两组患者的心脏扩大程度与肺动脉高压的改善，经X【sup】2【/sup】均有显著意义（P＜0.05），见表2。
ECG检查结果：治疗后患者室性心率失常：A组全部消失，消失率100%，B组仍存在4例，消失率76.5%。ST段下移：A组治疗后恢复15例（88.2%）；B组治疗后恢复8例（50%）。T波改变：A组治疗后恢复15例（83.3%），B组治疗后恢复9例（47.4%）。3项指标经X【sup】2【/sup】检验两组间差异均有显著意义（P＜0.05），见表3。
二维UCG测定（EF%）：治疗前A组平均值25.81±5.22，B组平均值24.67±4.94，两组平均值差异无显著意义（P＞0.05）。治疗后A组平均值55.34±6.85，B组平均值42.10±4.06，两组间差异有极显著意义（P＜0.01）。
心功能状态：治疗后两组患者的心功能均有不同程度的改善，但从心功能级别的恢复看，A组明显优于B组，见表4。
讨 论
克山病是一种原因不明的地方性心肌病，临床上主要表现为急、慢性心功能不全（CHF）。尤其是CKD，从发病到死亡病程中CHF反复发作，患者的生存质量极低。因此改善患者生存质量，延长生存期，是多年来克山病治疗的主题。心衰发生发展的机制为多种神经内分泌和细胞因子参与导致的心肌重构，从而不断加重心肌損伤和心功能恶化。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而改善心衰的长期预后。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够强烈抑制血管紧张素Ⅱ的生成，还能干扰缓激肽的降解，从而扩张动脉和静脉，降低周围血管阻力或后负荷，降低肺毛细血管嵌压或前负荷，改善心排出量和心功能。ACEI还能通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统减轻体内水钠潴留，减轻心脏负荷，从而改善心功能。强心、利尿、扩血管等传统的治疗方法可短期内纠正心衰时血液动力学异常，缓解症状，而新的治疗方法更能改善患者的长期预后和降低死亡率【sup】［1］【/sup】。ACEI在收缩性心力衰竭的治疗中已广泛应用，能显著改善患者的长期预后，降低死亡率，在2007年中国心力衰竭治疗指南中强调在无禁忌证的情况下作为一线治疗药物首选【sup】［2］【/sup】。
通过对本组44例慢型克山病患者全面系统的观察，结果表明，在强心、利尿、扩血管等传统药物的基础上加用依那普利与B组相比能更有效地改善患者的症状体征和心功能状态，心胸比率下降、肺动脉高压减轻、心律失常消失、ST下降、T波改变、心脏射血分数提高均明显优于B组。
目前，ACEI在克山病的治疗中应用尚不够广泛，仍需进一步推广【sup】［3］【/sup】。在ACEI应用过程中，要注意从小剂量开始，并密切观察血压的变化。如果血压低于90/60mmHg或用药后血压降低超过10mmHg，即减量或停药，血压恢复后再从小剂量开始。若出现临床症状，应做相应处理。
参考文献
1 叶任高,等.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:169.
2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2007,35（12）:1076-1059.
3 卫生部地方病专家咨询委员会克山病专业组.慢型克山病治疗建议［J］.中国地方病学杂志,2007,26（2）:211-213.
表1 主要临床症状与体征检查
表2 X线检查
表3 ECG检查（例）
表4 两组患者治疗前后心功能改善情况（例）