论文部分内容阅读
[摘要] 目的 认识Beckwith-Wiedemann 综合征（BWS）临床特点、诊疗及基因特征。 方法 总结分析1 例BWS 患儿的临床表现、诊断、随访和基因检测结果，并进行文献复习。 结果 本例患儿具有巨舌、脐疝、血管痣、低血糖、内脏肥大、肾脏发育异常、先天性心脏病等BWS典型症状，同时基因印迹显示母源KvDMR去甲基化。 结论 临床上发现新生儿存在巨舌、短暂性低血糖、脐疝、面部鲜红斑痣等表现，应考虑BWS 可能。
[关键词] Beckwith-Wiedemann综合征；表观遗传学；DNA甲基化；印记基因；Wilms肿瘤
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）26-0155-03
表观遗传学是近年来医学研究的新热点，而Beckwith-Wiedemann 综合征（BWS）是研究表观遗传学的代表性疾病之一。本病是一种罕见的先天性印记基因表达异常综合征，印记基因最具特征的标志是DNA 获得甲基化和去甲基化，其致病基因位于第11 号的染色体短臂15.5 区域，以脐膨出、巨大舌和身体的一侧生长过剩为主要表现，临床上还可见短暂性低血糖、面部鲜红斑痣、内脏肥大、肿瘤等其他表现。本文通过介绍我院收治的1例Beckwith-Wiedemann 综合征患儿情况，以提高临床医生对本病临床表现、诊断、发病机制的认识，现报道如下。
1 病例资料
患儿，女，36 1周早产，于2014年9月25日9：35于我院产科出生，患儿系第1胎第1产，顺产，其母胎膜早破5 h，产前无宫内窘迫，生后Apgar评分1 min、5 min均为10分，出生体重3600 g，羊水、脐带未见异常，胎盘大，生后发现患儿舌大伴吐舌，为进一步治疗转入我科。
母孕史：其母孕期规律产检，孕29周时宫内B超提示胎儿双肾增大，孕34周时宫内B超提示胎儿巨舌症？家族史：父母体健，非近亲结婚，否认家族遗传病病史及中毒、外伤史。
入院查体：体重：3550 g，身长：50 cm，头围：33 cm，神清，精神反应可，眼裂稍小，鼻梁低平，舌大，吐舌，哭声响亮，婉转有调，颜面可见红斑，前囟平软约1.5 cm×1.5 cm，左顶部可触及2 cm×2 cm×3 cm血肿，心音有力，律齐，心前区未闻及杂音，两肺呼吸音清，腹软，腹正中剑突下至脐部可见一条状隆起，哭闹时明显，脐根部粗大，肝肋下2 cm，质软边锐，脾肋下未及，双侧肢体对称，无偏身肥大，四肢肌张力正常。
辅助检查：血尿便常规无异常，血生化无异常，TORCH（-），血胰岛素（空腹）3.35 μIU/L（3.3～19.5 μIU/L），超声心动图：房间隔缺损3 mm，继发孔型。腹部B超：肝脏增大，双肾增大，双侧肾盂分离。
小儿外科：脐疝，腹白线疝。皮肤科：面部鲜红斑痣。口腔科：舌体良性肥大。
诊治经过：入院第2天出现血糖偏低（2.5 mmol/L），经喂养糖水及奶、静脉输入葡萄糖，血糖恢复正常。住院期间每天均在空腹喂奶前有1～2次血糖偏低，经加强喂养后血糖正常。
出院后随访：出生后40 d，混合喂养，血糖监测正常。右侧肢体较左侧偏大（右上肢、下肢较左侧长0.5 cm，右下肢较左侧粗0.5 cm），活动好，肌张力正常，用力时腹中线部位膨隆。血AFP 257.6 ng/mL（<10.9），CEA 2.48 ng/mL（<5.0），腹部超声：肝脏轻度增大。出生后70 d，混合喂养，身长58 cm，体重6.5 kg，吃奶好，血糖监测正常，右侧肢体较左侧偏大。出生后11个月，体重8 kg，血糖监测正常，右侧肢体较左侧偏大（双上肢等长，右下肢较左下肢长1.0 cm，右下肢较左下肢粗1.0 cm），活动好，肌张力正常，智力发育未见明显落后，追光追物，能认人。
MS-MLPA结果：母源KvDMR去甲基化，母源H19甲基化或父源的单亲二倍体。
2 讨论
2.1 发病率及病因
Beckwith-Wiedemann 综合征（BWS）特征性症状是脐膨出、巨大舌和身体的一侧生长过剩。BWS是一种生长调节性疾病，表现为体细胞的过度增生，估计BWS 的发病率至少为1∶13 700[1]。男女发病率相同，但对于同卵双胎时，女胎的发病率明显升高。BWS死亡率约10%，仅次于先天畸形和早产，位于新生儿早期死亡病因的第3位[2]。目前发现辅助生殖技术可能会增加BWS发生率，采用辅助生殖技术怀孕的母亲产出BWS患儿的机率是4.6%，而正常怀孕产出BWS患儿的机率是0.8%[3-5]。BWS的致病基因位于第11号的染色体短臂15.5区域（11p15.5），由11p15.5区域母源或父源性印记基因表达缺陷所致[6，7]。基因组印记是一种表观遗传修饰，指来自父方和母方的等位基因在通过精子和卵子传递给子代时发生了修饰，使带有亲代印记的等位基因具有不同的表达特性，这种修饰常为DNA甲基化修饰，也包括组蛋白乙酰化、甲基化等修饰。印记基因最具特征的标志是DNA 获得甲基化和去甲基化，与BWS相关的染色体印迹区域包括两个印迹域：IGF2/H19、CDKN1C/KCNQ1OT1。
在BWS病例中，一些致病基因的改变已经确定[8]：（1）KvDMR1去甲基化（发生率<50%），该甲基化异常会引起KCNQ1QT 过度表达，从而导致KCNQ1和受其调节的CDKN1C 基因表达下降。CDKN1C是一种生长抑制基因，其表达下降会导致临床出现过度生长、器官增大；大部分BWS病例为散发，但是当CDKN1C发生点突变时也存在家族性BWS[9]；（2）H19DMR甲基化（发生率<5%），相反的甲基化缺陷，H19DMR甲基化与去甲基化会引起临床上两种不同的疾病：BWS与Russell-Silve综合征（Russell-Silver syndrome，RSS）[10]；（3）父亲单亲二体（发生率<20 %）；（4）CDKN1C基因突变（发生率5%）；（5）染色体重排（发生率<1%）和易位或倒置（发生率<1%）。 2.2临床表现及诊断
根据国外Moreira-Pinto[11]研究分析，常见临床表现按照发病机率的高低，排列如下：（1）巨舌症发病率大约97%，是一个最常见的症状；（2）巨大儿约占88%；（3）面中部发育不良发病率约85%，面部畸形一般在3岁前出现，到成年后，BWS面部畸形变得很不明显[12]；（4）腹壁缺损发病率约80%；（5）内脏（ 肝、脾、胰、肾、肾上腺等） 肥大发病率约66%；（6）耳皱褶及切迹发病率约63%；（7）低血糖发生率约54%，机制为胰岛素细胞增多导致胰岛素分泌增多[13]；（8）鲜红斑痣发生率约54%；（9）偏侧增生发生率约14%；（10）肿瘤发生率约7.5%。BWS最常见的合并肿瘤是胚胎性恶性肿瘤，如肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾上腺皮质癌、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤，虽然发生肿瘤的风险<7.5%，但是每种BWS伴发肿瘤的发生率是不一样的。最常见的肿瘤是Wilms肿瘤，其次是肝胚细胞瘤、神经母细胞瘤和肾上腺皮质癌，大多数肿瘤发生在8～10岁[14]。H19DMR甲基化和父亲单亲二体显示肿瘤的风险最高，大约>25%，尤其好发肾母细胞瘤、肝母细胞瘤。KvDMR1去甲基化好发展肝母细胞瘤、横纹肌肉瘤和肾母细胞瘤，发生率<5%。发生肿瘤风险最低的是CDKN1C基因突变，发生率<1%，CDKN1C基因突变的患者只有发生神经母细胞瘤可能，还有一些散发临床表现如心脏肥大、肾脏髓质发育不良、胎盘增大、脐带过长、羊水过多、骨龄提前[15]。
综上所述，本例病例患儿具有巨舌、脐疝、血管痣、低血糖、内脏肥大、肾脏发育异常、先天性心脏病等BWS典型症状，同时基因印迹显示母源KvDMR去甲基化，进一步证实BWS诊断，通过后期的门诊随访，该患儿逐渐出现偏身肥大，低血糖逐步纠正，未发现出现肿瘤，智体力发育正常。
[参考文献]
[1] Choufani S，Shuman C，Weksberg R. Beckwith-Wiedemann syndrome[J]. Am J Med Genet C Semin Med Genet，2010， 154（3）： 343-354.
[2] Elliott M，Bayly R，Cole T，et al. Clinical features and natural history of Beckwith-Wiedemann syndrome：Presentation of 74 new cases[J]. Clin Genet，2014，10（6）：168-174.
[3] DeBaun MR，Niemitz EL，Feinberg AP. Association of in vitro fertilization with Beckwith-Wiedemann syndrome and epigenetic alterations of LIT1 and H19[J]. Am J Hum Genet，2003，72（10）： 156-160.
[4] Gicquel C，Gaston V，Mandelbaum J，et al. In vitro fertilization may increase the risk of Beckwith-Wiedemann syndrome related to the abnormal imprinting of the KCN1OT gene[J]. Am J Hum Genet，2003，72（15）：1338-1341.
[5] Halliday J，Oke K，Breheny S，et al. Beckwith-Wiedemann syndrome and IVF：Acase-control study[J]. Am J Hum Genet，2004，75（9）： 526-528.
[6] Ping AJ，Reeve AE，Law DJ，et al. Genetic linkage of Beckwith-Wiedemann syndrome to 11p15[J]. Am J Hum Genet，1989， 44（5）：720-723.
[7] Hirasawa R，Feil R. Genomic imprinting and human disease[J]. Essays Biochem，2010，48（7）：187-200.
[8] Hidenobu S，Ken H. Epigenetic and genetic alterations of the imprinting disorder Beckwith-Wiedemann syndrome and related disorders[J]. J Hum Genet，2013，58（12）：402-409.
[9] Eggermann T，Binder G，Brioude F，et al. CDKN1C mutations：Two sides of the same coin[J]. Trends Mol Med，2014， 20（5）：614-622.
[10] Nicoletta C，Agostina D，Kankadeb M. The KCNQ1OT1 imprinting control region and non-coding RNA：New properties derived from the study of Beckwith-Wiedemann syndrome and Silver-Russell syndrome cases[J].Hum Mole Genet，2012，21（1）：10-25.
[11] Moreira P，Joana P，AngE. Beckwith-Wiedemann syndrome，delayed abdominal wall closure，and neonatal intussusception-Case report and literature review[J]. Feta and Ped Path，2012，31（9）：448-452.
[12] Vals MA，Kahre T，Mee P，et al. Familial 1.3-Mb 11p15.5p15.4 duplication in three generations causing Silver-Russell and Beckwith-Wiedemann syndromes[J]. Mol Syndromol，2015，6（2）： 147-151.
[13] Ibrahim A，Kirby G，Hardy C，et al. Methylation analysis and diagnostics of Beckwith-Wiedemann syndrome in 1，000 subjects[J]. Clin Epigenetics，2014，12（6）：11.
[14] Mussa A，Di Candia S，Russo S，et al. Recommendations of the Scientific Committee of the Italian Beckwith-Wiedemann Syndrome Association on the diagnosis，management and follow-up of the syndrome[J]. Eur J Med Genet，2016，59（8）：52-64.
[15] Brioude F，Netchine I，Praz F，et al. Mutations of the imprinted CDKN1C gene as a cause of the overgrowth Beckwith-Wiedemann syndrome：Clinical spectrum and functional characterization[J]. Hum Mutat，2015，36（11）：894-902.
（收稿日期：2016-06-06）
[关键词] Beckwith-Wiedemann综合征；表观遗传学；DNA甲基化；印记基因；Wilms肿瘤
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）26-0155-03
表观遗传学是近年来医学研究的新热点，而Beckwith-Wiedemann 综合征（BWS）是研究表观遗传学的代表性疾病之一。本病是一种罕见的先天性印记基因表达异常综合征，印记基因最具特征的标志是DNA 获得甲基化和去甲基化，其致病基因位于第11 号的染色体短臂15.5 区域，以脐膨出、巨大舌和身体的一侧生长过剩为主要表现，临床上还可见短暂性低血糖、面部鲜红斑痣、内脏肥大、肿瘤等其他表现。本文通过介绍我院收治的1例Beckwith-Wiedemann 综合征患儿情况，以提高临床医生对本病临床表现、诊断、发病机制的认识，现报道如下。
1 病例资料
患儿，女，36 1周早产，于2014年9月25日9：35于我院产科出生，患儿系第1胎第1产，顺产，其母胎膜早破5 h，产前无宫内窘迫，生后Apgar评分1 min、5 min均为10分，出生体重3600 g，羊水、脐带未见异常，胎盘大，生后发现患儿舌大伴吐舌，为进一步治疗转入我科。
母孕史：其母孕期规律产检，孕29周时宫内B超提示胎儿双肾增大，孕34周时宫内B超提示胎儿巨舌症？家族史：父母体健，非近亲结婚，否认家族遗传病病史及中毒、外伤史。
入院查体：体重：3550 g，身长：50 cm，头围：33 cm，神清，精神反应可，眼裂稍小，鼻梁低平，舌大，吐舌，哭声响亮，婉转有调，颜面可见红斑，前囟平软约1.5 cm×1.5 cm，左顶部可触及2 cm×2 cm×3 cm血肿，心音有力，律齐，心前区未闻及杂音，两肺呼吸音清，腹软，腹正中剑突下至脐部可见一条状隆起，哭闹时明显，脐根部粗大，肝肋下2 cm，质软边锐，脾肋下未及，双侧肢体对称，无偏身肥大，四肢肌张力正常。
辅助检查：血尿便常规无异常，血生化无异常，TORCH（-），血胰岛素（空腹）3.35 μIU/L（3.3～19.5 μIU/L），超声心动图：房间隔缺损3 mm，继发孔型。腹部B超：肝脏增大，双肾增大，双侧肾盂分离。
小儿外科：脐疝，腹白线疝。皮肤科：面部鲜红斑痣。口腔科：舌体良性肥大。
诊治经过：入院第2天出现血糖偏低（2.5 mmol/L），经喂养糖水及奶、静脉输入葡萄糖，血糖恢复正常。住院期间每天均在空腹喂奶前有1～2次血糖偏低，经加强喂养后血糖正常。
出院后随访：出生后40 d，混合喂养，血糖监测正常。右侧肢体较左侧偏大（右上肢、下肢较左侧长0.5 cm，右下肢较左侧粗0.5 cm），活动好，肌张力正常，用力时腹中线部位膨隆。血AFP 257.6 ng/mL（<10.9），CEA 2.48 ng/mL（<5.0），腹部超声：肝脏轻度增大。出生后70 d，混合喂养，身长58 cm，体重6.5 kg，吃奶好，血糖监测正常，右侧肢体较左侧偏大。出生后11个月，体重8 kg，血糖监测正常，右侧肢体较左侧偏大（双上肢等长，右下肢较左下肢长1.0 cm，右下肢较左下肢粗1.0 cm），活动好，肌张力正常，智力发育未见明显落后，追光追物，能认人。
MS-MLPA结果：母源KvDMR去甲基化，母源H19甲基化或父源的单亲二倍体。
2 讨论
2.1 发病率及病因
Beckwith-Wiedemann 综合征（BWS）特征性症状是脐膨出、巨大舌和身体的一侧生长过剩。BWS是一种生长调节性疾病，表现为体细胞的过度增生，估计BWS 的发病率至少为1∶13 700[1]。男女发病率相同，但对于同卵双胎时，女胎的发病率明显升高。BWS死亡率约10%，仅次于先天畸形和早产，位于新生儿早期死亡病因的第3位[2]。目前发现辅助生殖技术可能会增加BWS发生率，采用辅助生殖技术怀孕的母亲产出BWS患儿的机率是4.6%，而正常怀孕产出BWS患儿的机率是0.8%[3-5]。BWS的致病基因位于第11号的染色体短臂15.5区域（11p15.5），由11p15.5区域母源或父源性印记基因表达缺陷所致[6，7]。基因组印记是一种表观遗传修饰，指来自父方和母方的等位基因在通过精子和卵子传递给子代时发生了修饰，使带有亲代印记的等位基因具有不同的表达特性，这种修饰常为DNA甲基化修饰，也包括组蛋白乙酰化、甲基化等修饰。印记基因最具特征的标志是DNA 获得甲基化和去甲基化，与BWS相关的染色体印迹区域包括两个印迹域：IGF2/H19、CDKN1C/KCNQ1OT1。
在BWS病例中，一些致病基因的改变已经确定[8]：（1）KvDMR1去甲基化（发生率<50%），该甲基化异常会引起KCNQ1QT 过度表达，从而导致KCNQ1和受其调节的CDKN1C 基因表达下降。CDKN1C是一种生长抑制基因，其表达下降会导致临床出现过度生长、器官增大；大部分BWS病例为散发，但是当CDKN1C发生点突变时也存在家族性BWS[9]；（2）H19DMR甲基化（发生率<5%），相反的甲基化缺陷，H19DMR甲基化与去甲基化会引起临床上两种不同的疾病：BWS与Russell-Silve综合征（Russell-Silver syndrome，RSS）[10]；（3）父亲单亲二体（发生率<20 %）；（4）CDKN1C基因突变（发生率5%）；（5）染色体重排（发生率<1%）和易位或倒置（发生率<1%）。 2.2临床表现及诊断
根据国外Moreira-Pinto[11]研究分析，常见临床表现按照发病机率的高低，排列如下：（1）巨舌症发病率大约97%，是一个最常见的症状；（2）巨大儿约占88%；（3）面中部发育不良发病率约85%，面部畸形一般在3岁前出现，到成年后，BWS面部畸形变得很不明显[12]；（4）腹壁缺损发病率约80%；（5）内脏（ 肝、脾、胰、肾、肾上腺等） 肥大发病率约66%；（6）耳皱褶及切迹发病率约63%；（7）低血糖发生率约54%，机制为胰岛素细胞增多导致胰岛素分泌增多[13]；（8）鲜红斑痣发生率约54%；（9）偏侧增生发生率约14%；（10）肿瘤发生率约7.5%。BWS最常见的合并肿瘤是胚胎性恶性肿瘤，如肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾上腺皮质癌、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤，虽然发生肿瘤的风险<7.5%，但是每种BWS伴发肿瘤的发生率是不一样的。最常见的肿瘤是Wilms肿瘤，其次是肝胚细胞瘤、神经母细胞瘤和肾上腺皮质癌，大多数肿瘤发生在8～10岁[14]。H19DMR甲基化和父亲单亲二体显示肿瘤的风险最高，大约>25%，尤其好发肾母细胞瘤、肝母细胞瘤。KvDMR1去甲基化好发展肝母细胞瘤、横纹肌肉瘤和肾母细胞瘤，发生率<5%。发生肿瘤风险最低的是CDKN1C基因突变，发生率<1%，CDKN1C基因突变的患者只有发生神经母细胞瘤可能，还有一些散发临床表现如心脏肥大、肾脏髓质发育不良、胎盘增大、脐带过长、羊水过多、骨龄提前[15]。
综上所述，本例病例患儿具有巨舌、脐疝、血管痣、低血糖、内脏肥大、肾脏发育异常、先天性心脏病等BWS典型症状，同时基因印迹显示母源KvDMR去甲基化，进一步证实BWS诊断，通过后期的门诊随访，该患儿逐渐出现偏身肥大，低血糖逐步纠正，未发现出现肿瘤，智体力发育正常。
[参考文献]
[1] Choufani S，Shuman C，Weksberg R. Beckwith-Wiedemann syndrome[J]. Am J Med Genet C Semin Med Genet，2010， 154（3）： 343-354.
[2] Elliott M，Bayly R，Cole T，et al. Clinical features and natural history of Beckwith-Wiedemann syndrome：Presentation of 74 new cases[J]. Clin Genet，2014，10（6）：168-174.
[3] DeBaun MR，Niemitz EL，Feinberg AP. Association of in vitro fertilization with Beckwith-Wiedemann syndrome and epigenetic alterations of LIT1 and H19[J]. Am J Hum Genet，2003，72（10）： 156-160.
[4] Gicquel C，Gaston V，Mandelbaum J，et al. In vitro fertilization may increase the risk of Beckwith-Wiedemann syndrome related to the abnormal imprinting of the KCN1OT gene[J]. Am J Hum Genet，2003，72（15）：1338-1341.
[5] Halliday J，Oke K，Breheny S，et al. Beckwith-Wiedemann syndrome and IVF：Acase-control study[J]. Am J Hum Genet，2004，75（9）： 526-528.
[6] Ping AJ，Reeve AE，Law DJ，et al. Genetic linkage of Beckwith-Wiedemann syndrome to 11p15[J]. Am J Hum Genet，1989， 44（5）：720-723.
[7] Hirasawa R，Feil R. Genomic imprinting and human disease[J]. Essays Biochem，2010，48（7）：187-200.
[8] Hidenobu S，Ken H. Epigenetic and genetic alterations of the imprinting disorder Beckwith-Wiedemann syndrome and related disorders[J]. J Hum Genet，2013，58（12）：402-409.
[9] Eggermann T，Binder G，Brioude F，et al. CDKN1C mutations：Two sides of the same coin[J]. Trends Mol Med，2014， 20（5）：614-622.
[10] Nicoletta C，Agostina D，Kankadeb M. The KCNQ1OT1 imprinting control region and non-coding RNA：New properties derived from the study of Beckwith-Wiedemann syndrome and Silver-Russell syndrome cases[J].Hum Mole Genet，2012，21（1）：10-25.
[11] Moreira P，Joana P，AngE. Beckwith-Wiedemann syndrome，delayed abdominal wall closure，and neonatal intussusception-Case report and literature review[J]. Feta and Ped Path，2012，31（9）：448-452.
[12] Vals MA，Kahre T，Mee P，et al. Familial 1.3-Mb 11p15.5p15.4 duplication in three generations causing Silver-Russell and Beckwith-Wiedemann syndromes[J]. Mol Syndromol，2015，6（2）： 147-151.
[13] Ibrahim A，Kirby G，Hardy C，et al. Methylation analysis and diagnostics of Beckwith-Wiedemann syndrome in 1，000 subjects[J]. Clin Epigenetics，2014，12（6）：11.
[14] Mussa A，Di Candia S，Russo S，et al. Recommendations of the Scientific Committee of the Italian Beckwith-Wiedemann Syndrome Association on the diagnosis，management and follow-up of the syndrome[J]. Eur J Med Genet，2016，59（8）：52-64.
[15] Brioude F，Netchine I，Praz F，et al. Mutations of the imprinted CDKN1C gene as a cause of the overgrowth Beckwith-Wiedemann syndrome：Clinical spectrum and functional characterization[J]. Hum Mutat，2015，36（11）：894-902.
（收稿日期：2016-06-06）