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【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）12
中文摘要 目的 研究成人心脏瓣膜置换术后谵妄的危险因素
方法 按统一的纳入、排除标准挑选出186例于2010.10-2012.2在安徽医科大学第一附属医院心脏外科一病区行瓣膜置换的成年患者，统计术后患者谵妄的发生情况，经单因素logistic分析及多因素logistic回归分析评价谵妄的危险因素。
结果 1.186例病人中19例出现谵妄，总发生率为10.2%；
2. Logistic回归分析示：谵妄患者年龄、体外循环时间、ICU停留时间与非谵妄患者相比，差异有统计学意义（P<0.05）；而谵妄患者性别、术前心功能分级、高血压、糖尿病、文化程度、术后肾功能不全与非谵妄患者相比，差异无统计学意义（P>0.05）；
结论 1.心脏瓣膜置换术后谵妄发生率较高；
2.年龄、体外循环时间、ICU停留时间为术后发生谵妄独立危险因素；
【关键词】谵妄/ 精神障碍/心脏瓣膜置换/ 体外循环/ 危险因素
体外循环下心脏瓣膜置换术后低心排等并发症已逐渐降低，但术后谵妄的发生率越来越高，严重影响患者预后[1，2]。
心脏瓣膜置换术后谵妄是指术后短期内出现的一种可逆性、波动性精神障碍，以意识障碍为主，同时可伴有错幻觉、行为紊乱，可分为活动亢进型、活动抑制型及混合型三种[3]。既往研究提示患者性别、年龄、术前心功能、高血压或糖尿病等因素可能与术后谵妄相关[4，5]。
本研究通过病例对照研究，分析术后谵妄的危险因素，为心脏瓣膜病患者术后谵妄的发生率及危险因素提供参考，引起临床医师及病人重视。
1. 材料与方法
1.1 研究对象：
所有研究对象均为2010.10-2012.2于我科行人工瓣膜置换术的成人（年龄≥18周岁）患者。
1.2纳入标准：
2010.10-2012.2在我科就诊的初次行心脏瓣膜置换术成人患者，手术方式包括二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、二尖瓣置换+三尖瓣成形术、二尖瓣+主动脉瓣置换术、二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术、二尖瓣+主动脉瓣+三尖瓣置换术。
1.3 排除标准
1有谵妄病史，或有精神病史；2有脑血管意外史或术后出现脑血管意外；3术后出现严重低血糖；4术后出现严重肺部感染；5术后存在低氧血症和/或二氧化碳潴留；6术后死亡；
1.4 记录术前、术中及术后资料
性别，年龄，体重，有无高血压病、糖尿病，心功能状态，文化程度，有无谵妄等精神疾病史，有无脑血管意外史，体外循环时间，有无肾功能不全、肺部感染、低氧血症、严重低血糖、严重电解质紊乱，ICU停留时间等。
1.5 术后谵妄诊断：
拔除气管插管后，对于患者异常的表现，如意识障碍、言语障碍、错幻觉、躁狂、攻击行为等，由外科医生或/和监护室医生作出初步诊断，并及时请神经内科和/或精神科医生会诊，根据中国精神障碍分类与诊断标准第3版谵妄诊断标准以明确诊断。
2. 统计分析 采用SPSS17.0 软件对数据进行统计分析。计量资料用x±s表示，并使用t检验。计数资料使用卡方检验。先使用单因素分析，筛选出与术后谵妄可能相关的因素，为控制混杂因素的影响，然后再将有统计学意义的相关因素行多因素非条件logistic回归分析。以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。并选择术后谵妄可能的九个影响因素进行如下数量化分级。见表1。
3.结果
3.1 一般情况
共有186例患者符合研究标准，其中男性90例，女性96例，年龄18-72岁（49.5±5.6），其中单纯二尖瓣置换5例、单纯主动脉瓣置换45例、二尖瓣置换+三尖瓣成形70例、二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形66例。术后出现谵妄共19例，谵妄总发生率为10.2%。对186例心脏瓣膜置换术后谵妄与非谵妄患者临床资料按如下因素进行如下统计：性别、年龄、术前心功能、有无高血压病、有无糖尿病、文化程度、体外循环时间、术后有无肾功能不全、ICU停留时间。见表2.
3.2 心脏瓣膜置换术后谵妄危险因素单因素分析
对186例患者按性别、年龄、术前心功能、有无高血压病、有无糖尿病、文化程度、体外循环时间、术后有无肾功能不全、ICU停留时间这九项因素作为谵妄发生的危险因素进行单因素分析，结果示（见表3）：年龄、体外循环时间、术后有肾功能不全、ICU停留时间4个因素差异有显著性（p<0.05），提示这些因素可能与术后谵妄发生相关。
3.3心脏瓣膜置换术后谵妄危险因素多因素分析
以谵妄发生与否为因变量，将年龄、体外循环时间、术后肾功能不全、ICU停留时间作为自变量，以两变量表示（无谵妄为0，有谵妄为1），然后将从单因素分析结果中得到的可能与术后谵妄有关的危险因素进行logistic逐步回归分析，结果提示（见表4）：年龄、体外循环时间、ICU停留时间共3项差异有统计学意义，提示为术后谵妄发生的独立危险因素。
4.讨论
心脏瓣膜置换术后谵妄发生率国内外报道不一，且因为诊断标准不同而致差别较大[6，7]。其具体病因及发病机制亦尚不明确，可能与如下因素有关。
4.1体外循环 体外循环期间非生理性血液流动及低体温、低血压使脑血管收缩，脑灌注不足，当合并主动脉粥样斑块脱落或来自心腔内气栓、血栓、组织碎屑栓塞时可出现全脑或局部脑缺血、缺氧性损害[8]。且血液过度稀释、血细胞破坏，使红细胞携氧能力下降、血小板激活，从而加重脑缺血、缺氧。同时体外循环所致的内毒素血症、缺血/再灌注损伤等可引起全身炎症反应，释放的大量炎症因子作用于脑组织易可引起急性神经元损伤。本研究示体外循环时间≥90min者术后谵妄的发生率明显高于体外循环时间<90min者，两者差异有显著性（P <0.05），体外循环时间长是术后谵妄独立危险因素。体外循环后血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）及S-100B蛋白明显升高，可反应脑损伤程度及判断预后，且与术后精神障碍密切相关[9，10]。 4.2年龄 成人体外循环术后精神障碍在不同年龄段发病率不同，以老人发生率最高。既往研究提示60岁以上老年病人体外循环后精神障碍的发病率明显高于年轻人。本研究中60岁及以上的发病率为18.9%（10/53），而60岁以下为6.8%（9/133），两者差异有显著性（P <0.05），高龄是术后谵妄的独立危险因素。老年患者整体体质下降、脑血管硬化、脑功能减退、中枢神经递质含量下降、特别是肾上腺皮质功能减退，对体外循环所造成的缺血缺氧性脑损害调节和适应能力下降，易出现脑代谢障碍致谵妄出现。
4.3术前心功能 术前心功能差者通常病史长，对疾病承受的精神压力大，术后谵妄发病率也较高。且其术后血流动力学往往不平稳，易出现低心排等，引起肝、肾、肺等脏器功能不全，出现气体交换障碍，从而导致脑缺血缺氧性损害。但本研究中术前心功能I-II级者发病率为6.2%（4/65）， 心功能III-IV级者发病率为12.4%（15/121），两者差异无统计学意义（P >0.05），原因可能与心功能差者术后死亡率较高有关。
4.4性别 有研究提示女性术后谵妄的发生率高于男性，可能与女性性格相关：对手术过度恐惧、顾虑、想象力丰富、对手术创伤耐受力低等。本研究中男性患者谵妄发病率为10%（9/90），女性患者谵妄发病率为10.4%（10/96），两者差异无统计学意义（P >0.05），与以往的研究结果有所不同，具体原因需进一步研究。
4.5术前合并的基础疾病 术前合并心脑血管及呼吸、消化、泌尿等系统疾病时，体内已产生一系列病理生理改变，行麻醉及体外循环后，可导致上述疾病加重。特别是心脏瓣膜病患者术前体、肺循环淤血及长期使用强心、利尿等药物，易引起体内水电解质酸碱平衡紊乱，代谢产物蓄积，从而引起脑功能障碍，导致术后出现谵妄。
4.6 ICU停留时间及环境 患者麻醉苏醒后在ICU内面对的是与术前病房完全陌生的环境，不熟悉的医护人员，没有家属陪伴，周围患者的痛苦表现、死亡，以及被动体位，四肢捆绑等，使病人恐惧不安，可导致术后谵妄。且停留ICU时间越长，发生谵妄的可能性越大。本研究中ICU停留大于或等于72小时者谵妄发病率为20%，（12/60），ICU停留小于72小时者谵妄发病率为8.1%（7/86），两者差异有统计学意义（P <0.05），ICU停留时间长是术后谵妄独立危险因素。搬出ICU至普通病房后谵妄发生率明显减低，且已有谵妄患者搬出ICU后精神症状逐渐有所好转，可间接反应出谵妄是术后急性、短期内出现的精神障碍以及ICU因素对患者谵妄的影响。
5.结论
1.心脏瓣膜置换术后谵妄发生率较高；
2.年龄、体外循环时间、ICU停留时间为术后谵妄独立的危险因素；
参考文献
1 Gao L， Taha R， Gauvin D， et al. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery[ J] . Chest， 2005， 128（ 5） ： 3664- 3670.
2 Katie J. Schenning· Stacie G. Deiner. Postoperative Delirium： A Review of Risk Factors and Tools of Prediction[J]. Curr Anesthesiol Rep 2015 （5）：48–56.
3 Melanie Stransky， Christoph Schmidt， Patrycja Ganslmeier， et al. Hypoactive Delirium After Cardiac Surgery as an Independent Risk Factor for Prolonged Mechanical Ventilation[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia， 2011，25（6）：968-974.
4 Kazmierski J， Kowman M， Banach M， et al.Incidence and predictors of delirium after cardiac surgery： Results from the IPDACS study. J Psychosom Res， 2010，69（2）： 179-185.
5 Elizabeth L. Whitlock· Matthias Behrends. Blood Transfusion and Postoperative Delirium.[J] Curr Anesthesiol Rep 2015（5）：24–32.
6 啜俊波，蒋树林. 心脏手术后精神障碍的临床研究进展. 中华胸心血管外科杂志， 2006， 22（ 5） ： 354- 356.
7 Kazmierski J， Kowman M， Banach M， et al. Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery： a preliminary study. General Hospital Psychiatry 2006； 28（6）：536–538.
8 Selnes OA， McKhann GM. Neurocognitive complications after coronary
artery bypass surgery[ J] . Ann Neuro J， 2005， 57 （ 5 ）：615- 621.
9 Ueno T， IguroY， YamamotoH， et al. Serialm easurement of serum S-100B protein as a marker of cerebral damage after cardiac surgery[ J] . Ann Thorac Surg， 2003， 75 （ 6） ： 1892- 1897.
10 刘晓明，龚庆成，王建刚，刘 锋等.体外循环对血浆S100 B蛋白和神经认知功能的影响. 中国体外循环杂志[J]. 2007，5（2）：75-79.
葛圣林：为通信作者
中文摘要 目的 研究成人心脏瓣膜置换术后谵妄的危险因素
方法 按统一的纳入、排除标准挑选出186例于2010.10-2012.2在安徽医科大学第一附属医院心脏外科一病区行瓣膜置换的成年患者，统计术后患者谵妄的发生情况，经单因素logistic分析及多因素logistic回归分析评价谵妄的危险因素。
结果 1.186例病人中19例出现谵妄，总发生率为10.2%；
2. Logistic回归分析示：谵妄患者年龄、体外循环时间、ICU停留时间与非谵妄患者相比，差异有统计学意义（P<0.05）；而谵妄患者性别、术前心功能分级、高血压、糖尿病、文化程度、术后肾功能不全与非谵妄患者相比，差异无统计学意义（P>0.05）；
结论 1.心脏瓣膜置换术后谵妄发生率较高；
2.年龄、体外循环时间、ICU停留时间为术后发生谵妄独立危险因素；
【关键词】谵妄/ 精神障碍/心脏瓣膜置换/ 体外循环/ 危险因素
体外循环下心脏瓣膜置换术后低心排等并发症已逐渐降低，但术后谵妄的发生率越来越高，严重影响患者预后[1，2]。
心脏瓣膜置换术后谵妄是指术后短期内出现的一种可逆性、波动性精神障碍，以意识障碍为主，同时可伴有错幻觉、行为紊乱，可分为活动亢进型、活动抑制型及混合型三种[3]。既往研究提示患者性别、年龄、术前心功能、高血压或糖尿病等因素可能与术后谵妄相关[4，5]。
本研究通过病例对照研究，分析术后谵妄的危险因素，为心脏瓣膜病患者术后谵妄的发生率及危险因素提供参考，引起临床医师及病人重视。
1. 材料与方法
1.1 研究对象：
所有研究对象均为2010.10-2012.2于我科行人工瓣膜置换术的成人（年龄≥18周岁）患者。
1.2纳入标准：
2010.10-2012.2在我科就诊的初次行心脏瓣膜置换术成人患者，手术方式包括二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、二尖瓣置换+三尖瓣成形术、二尖瓣+主动脉瓣置换术、二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术、二尖瓣+主动脉瓣+三尖瓣置换术。
1.3 排除标准
1有谵妄病史，或有精神病史；2有脑血管意外史或术后出现脑血管意外；3术后出现严重低血糖；4术后出现严重肺部感染；5术后存在低氧血症和/或二氧化碳潴留；6术后死亡；
1.4 记录术前、术中及术后资料
性别，年龄，体重，有无高血压病、糖尿病，心功能状态，文化程度，有无谵妄等精神疾病史，有无脑血管意外史，体外循环时间，有无肾功能不全、肺部感染、低氧血症、严重低血糖、严重电解质紊乱，ICU停留时间等。
1.5 术后谵妄诊断：
拔除气管插管后，对于患者异常的表现，如意识障碍、言语障碍、错幻觉、躁狂、攻击行为等，由外科医生或/和监护室医生作出初步诊断，并及时请神经内科和/或精神科医生会诊，根据中国精神障碍分类与诊断标准第3版谵妄诊断标准以明确诊断。
2. 统计分析 采用SPSS17.0 软件对数据进行统计分析。计量资料用x±s表示，并使用t检验。计数资料使用卡方检验。先使用单因素分析，筛选出与术后谵妄可能相关的因素，为控制混杂因素的影响，然后再将有统计学意义的相关因素行多因素非条件logistic回归分析。以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。并选择术后谵妄可能的九个影响因素进行如下数量化分级。见表1。
3.结果
3.1 一般情况
共有186例患者符合研究标准，其中男性90例，女性96例，年龄18-72岁（49.5±5.6），其中单纯二尖瓣置换5例、单纯主动脉瓣置换45例、二尖瓣置换+三尖瓣成形70例、二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形66例。术后出现谵妄共19例，谵妄总发生率为10.2%。对186例心脏瓣膜置换术后谵妄与非谵妄患者临床资料按如下因素进行如下统计：性别、年龄、术前心功能、有无高血压病、有无糖尿病、文化程度、体外循环时间、术后有无肾功能不全、ICU停留时间。见表2.
3.2 心脏瓣膜置换术后谵妄危险因素单因素分析
对186例患者按性别、年龄、术前心功能、有无高血压病、有无糖尿病、文化程度、体外循环时间、术后有无肾功能不全、ICU停留时间这九项因素作为谵妄发生的危险因素进行单因素分析，结果示（见表3）：年龄、体外循环时间、术后有肾功能不全、ICU停留时间4个因素差异有显著性（p<0.05），提示这些因素可能与术后谵妄发生相关。
3.3心脏瓣膜置换术后谵妄危险因素多因素分析
以谵妄发生与否为因变量，将年龄、体外循环时间、术后肾功能不全、ICU停留时间作为自变量，以两变量表示（无谵妄为0，有谵妄为1），然后将从单因素分析结果中得到的可能与术后谵妄有关的危险因素进行logistic逐步回归分析，结果提示（见表4）：年龄、体外循环时间、ICU停留时间共3项差异有统计学意义，提示为术后谵妄发生的独立危险因素。
4.讨论
心脏瓣膜置换术后谵妄发生率国内外报道不一，且因为诊断标准不同而致差别较大[6，7]。其具体病因及发病机制亦尚不明确，可能与如下因素有关。
4.1体外循环 体外循环期间非生理性血液流动及低体温、低血压使脑血管收缩，脑灌注不足，当合并主动脉粥样斑块脱落或来自心腔内气栓、血栓、组织碎屑栓塞时可出现全脑或局部脑缺血、缺氧性损害[8]。且血液过度稀释、血细胞破坏，使红细胞携氧能力下降、血小板激活，从而加重脑缺血、缺氧。同时体外循环所致的内毒素血症、缺血/再灌注损伤等可引起全身炎症反应，释放的大量炎症因子作用于脑组织易可引起急性神经元损伤。本研究示体外循环时间≥90min者术后谵妄的发生率明显高于体外循环时间<90min者，两者差异有显著性（P <0.05），体外循环时间长是术后谵妄独立危险因素。体外循环后血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）及S-100B蛋白明显升高，可反应脑损伤程度及判断预后，且与术后精神障碍密切相关[9，10]。 4.2年龄 成人体外循环术后精神障碍在不同年龄段发病率不同，以老人发生率最高。既往研究提示60岁以上老年病人体外循环后精神障碍的发病率明显高于年轻人。本研究中60岁及以上的发病率为18.9%（10/53），而60岁以下为6.8%（9/133），两者差异有显著性（P <0.05），高龄是术后谵妄的独立危险因素。老年患者整体体质下降、脑血管硬化、脑功能减退、中枢神经递质含量下降、特别是肾上腺皮质功能减退，对体外循环所造成的缺血缺氧性脑损害调节和适应能力下降，易出现脑代谢障碍致谵妄出现。
4.3术前心功能 术前心功能差者通常病史长，对疾病承受的精神压力大，术后谵妄发病率也较高。且其术后血流动力学往往不平稳，易出现低心排等，引起肝、肾、肺等脏器功能不全，出现气体交换障碍，从而导致脑缺血缺氧性损害。但本研究中术前心功能I-II级者发病率为6.2%（4/65）， 心功能III-IV级者发病率为12.4%（15/121），两者差异无统计学意义（P >0.05），原因可能与心功能差者术后死亡率较高有关。
4.4性别 有研究提示女性术后谵妄的发生率高于男性，可能与女性性格相关：对手术过度恐惧、顾虑、想象力丰富、对手术创伤耐受力低等。本研究中男性患者谵妄发病率为10%（9/90），女性患者谵妄发病率为10.4%（10/96），两者差异无统计学意义（P >0.05），与以往的研究结果有所不同，具体原因需进一步研究。
4.5术前合并的基础疾病 术前合并心脑血管及呼吸、消化、泌尿等系统疾病时，体内已产生一系列病理生理改变，行麻醉及体外循环后，可导致上述疾病加重。特别是心脏瓣膜病患者术前体、肺循环淤血及长期使用强心、利尿等药物，易引起体内水电解质酸碱平衡紊乱，代谢产物蓄积，从而引起脑功能障碍，导致术后出现谵妄。
4.6 ICU停留时间及环境 患者麻醉苏醒后在ICU内面对的是与术前病房完全陌生的环境，不熟悉的医护人员，没有家属陪伴，周围患者的痛苦表现、死亡，以及被动体位，四肢捆绑等，使病人恐惧不安，可导致术后谵妄。且停留ICU时间越长，发生谵妄的可能性越大。本研究中ICU停留大于或等于72小时者谵妄发病率为20%，（12/60），ICU停留小于72小时者谵妄发病率为8.1%（7/86），两者差异有统计学意义（P <0.05），ICU停留时间长是术后谵妄独立危险因素。搬出ICU至普通病房后谵妄发生率明显减低，且已有谵妄患者搬出ICU后精神症状逐渐有所好转，可间接反应出谵妄是术后急性、短期内出现的精神障碍以及ICU因素对患者谵妄的影响。
5.结论
1.心脏瓣膜置换术后谵妄发生率较高；
2.年龄、体外循环时间、ICU停留时间为术后谵妄独立的危险因素；
参考文献
1 Gao L， Taha R， Gauvin D， et al. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery[ J] . Chest， 2005， 128（ 5） ： 3664- 3670.
2 Katie J. Schenning· Stacie G. Deiner. Postoperative Delirium： A Review of Risk Factors and Tools of Prediction[J]. Curr Anesthesiol Rep 2015 （5）：48–56.
3 Melanie Stransky， Christoph Schmidt， Patrycja Ganslmeier， et al. Hypoactive Delirium After Cardiac Surgery as an Independent Risk Factor for Prolonged Mechanical Ventilation[J]. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia， 2011，25（6）：968-974.
4 Kazmierski J， Kowman M， Banach M， et al.Incidence and predictors of delirium after cardiac surgery： Results from the IPDACS study. J Psychosom Res， 2010，69（2）： 179-185.
5 Elizabeth L. Whitlock· Matthias Behrends. Blood Transfusion and Postoperative Delirium.[J] Curr Anesthesiol Rep 2015（5）：24–32.
6 啜俊波，蒋树林. 心脏手术后精神障碍的临床研究进展. 中华胸心血管外科杂志， 2006， 22（ 5） ： 354- 356.
7 Kazmierski J， Kowman M， Banach M， et al. Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery： a preliminary study. General Hospital Psychiatry 2006； 28（6）：536–538.
8 Selnes OA， McKhann GM. Neurocognitive complications after coronary
artery bypass surgery[ J] . Ann Neuro J， 2005， 57 （ 5 ）：615- 621.
9 Ueno T， IguroY， YamamotoH， et al. Serialm easurement of serum S-100B protein as a marker of cerebral damage after cardiac surgery[ J] . Ann Thorac Surg， 2003， 75 （ 6） ： 1892- 1897.
10 刘晓明，龚庆成，王建刚，刘 锋等.体外循环对血浆S100 B蛋白和神经认知功能的影响. 中国体外循环杂志[J]. 2007，5（2）：75-79.
葛圣林：为通信作者