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[摘要]目的：评估长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗幼儿皮肤血管瘤的疗效和不良反应。方法：使用长脉宽可调脉宽1064nmNd：YAG激光治疗280例1月～1岁的患者，分别选择光斑直径2m、6mm，能量30～90J/cm2和脉宽10ms、15ms、45ms进行治疗，治疗间隔时间为1个月。结果：经1～6次治疗后，268例治愈（95.7%），9例显效（3.2%），3例有效（1.1%），有效率100%。治疗后出现3例感染，2例增生性瘢痕，5例轻度皮肤萎缩，18例轻度色素异常，但均逐渐恢复。结论：长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗幼儿皮肤血管瘤疗效显著，不良反应少且短暂。
[关键词】Nd：YAG激光；长脉宽；幼儿；皮肤血管瘤；疗效观察
[中图分类号]R732.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0047-02
皮肤血管瘤是幼儿常见的先天性皮肤疾病，由于瘤体可逐渐增大，破坏周围正常的组织，影响患儿的美容和心理健康，因此提倡早期进行干预和治疗。2012年10月-2014年12月，笔者科室采用长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗280例幼儿皮肤血管瘤，疗效满意，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 仪器设备
激光仪器为以色列飞顿公司的Lovely-Ⅱ型激光工作站，配长脉宽1064nm Nd：YAG激光手具。激光参数：波长1064nm，单脉冲，脉宽10ms、15ms和45ms，能量30～150J/cm2，步进10J/cm2，光斑直径为2mm、6mm。
1.2 病例选择
瘤体位于皮肤，深度和高度均不超过0.5cm；排除鲜红斑痣患者；表面无溃疡，非瘢痕体质，皮损处于增长期或静止期。处于消退期或已有其他类型激光、冷冻、注射、放射敷贴等治疗史均不纳入本研究。280例患儿，年龄1月～1岁，皮损面积小若米粒大，大的不超过1cm×5cm。
1.3 治疗方法
通过目测、触摸和直尺检查皮损的面积、厚度情况，以便选择合适的参数。光斑直径的选择：1mm以下厚度的皮损使用2mm光斑，超过1mm选择6mm光斑；能量选择：范围30～90J/cm2，从30J/cm2开始激发光斑，逐步增加能量至皮损轻微发白为止，此时为合适的能量；脉宽选择：使用6mm光斑时，厚度<2mm选择15ms，超过时选择45ms；2mm光斑为10ms。操作时，切记光斑不能重叠，同时光斑也不能过于密集，最好2个光斑间间隔1个光斑的距离，以免能量过于集中，出现大面积水疱，继发感染，形成萎缩性瘢痕。治疗后予以冰块冷敷20min止痛、减轻水肿。外用夫西地酸乳膏1周，2次/d。每月治疗1次，直至皮损完全或基本消退为止，经2次以上治疗皮损改变不明显者亦终止治疗。
1.4 疗效评价
采用主观评价和客观评价相结合的方法，包括临床视诊、触诊、数码照片对比、方格尺检测面积、电话随访。治愈：皮损面积消退>90%；显效：皮损面积消退70%～90%；有效：皮损面积消退50%～69%；无效：皮损面积消退<50%。记录治疗后水疱、糜烂等变化及皮损消退后的色素变化、瘢痕情况。
2 结果
2.1 治疗结果
280例患者，治疗1～6次，多集中在2～4次，268例治愈（95.7%），9例显效（3.2%），3例有效（1.1%），有效率为100%。治疗前后典型病例照片见图1～2。
2.2 治疗反应
治疗后219例（78.2%）出现水疱和水肿性红斑，58例（20.7%）仅出现水肿性红斑，3例（1.1%）无明显反应，所有患儿均无紫癜产生。
2.3 不良反应
有3例患者出现感染（感染率1.1%）：1例因家长未外用夫西地酸乳膏，1例为大腿内侧部位，l例为颈部（患儿较胖）；2例有增生性瘢痕（0.7%），外用积雪苷霜，2次/d，瘢痕得到明显改善；5例（1.8%）皮肤有轻度萎缩；18例（6.4%）有色素异常表现，但均较轻微，3个月后明显改善。
3 讨论
血管瘤是婴幼儿常见的血管性疾病。20世纪80年代以来，Mulliken和Glowackilll提出了血管瘤的生物学分类方法，将传统意义上的血管瘤划分为血管瘤与血管畸形两大类。具有血管内皮细胞增殖的为血管瘤，而不具增殖倾向的血管内皮及衬里组成的血管病变为血管畸形，从血流物理状态的角度又可将血管畸形分为低流速血管畸形和高流速血管畸形。血管瘤好发于头面部，四肢和躯干部位的病灶可同时出现，由于血管内皮的增殖过快，在肿瘤的中央区可造成血供的严重不足，从而产生了中央部分的细胞坏死，临床上在坏死区往往因为继发感染而加重溃烂。如能在增生早期开始控制病灶的增殖，使外观的破坏最轻并使消退期提前，则可达到比较理想的美容效果。因此，Metka等认为：“所有的儿童期血管瘤应当尽早治疗，防止增殖期和并发症的出现及社会心理学的影响”。
长脉宽1064nm Nd：YAG激光属于近红外光，其波长长，组织穿透深，在皮肤组织中主要产生热效应，由于血管中的氧合血红蛋白对该波长的激光有较强的吸收能力，因此该激光能选择性地对血管组织产生热损伤，使血管组织气化、炭化、凝固，从而起到治疗血管瘤的作用。长脉宽1064nm Nd：YAG激光是在连续Nd：YAG激光的基础上研制而成，克服了连续激光的过度升温，不仅有较长的脉冲宽度，有效凝固了血管瘤的内皮细胞，又低于组织热弛豫时间，加上采用持续接触冷却，有效降低了周围组织的温度，大大减少了副作用的发产。长脉宽l064nm Nd：YAG激光一般脉宽在10～ 100ms，可以凝固较大直径的血管（直径可达4mm），可以解决目前强脉冲光（IPL）和脉冲染料激光（PDL）治疗浅表皮肤血管瘤存在的治愈率和有效率低的问题。选择合适的参数是激光治疗的关键，超过1mm厚度的皮损，应选择6mm的光斑，而1mm厚度以下则为2mm的光斑，否则治疗后无明显反应；使用6mm光斑时，厚度<2mm选择15ms；超过时选择45ms；2mm光斑为10ms；根据各种直径的血管有不同的血管热损伤时间，必须合理地选择脉宽；选择能量要慎重，能量高更容易产生色素异常和瘢痕形成，且痛感更明显，应该从低能量开始尝试治疗，最高能量不宜超过90J/cm2。血管瘤需要三分治疗，七分护理，治疗后的护理要引起重视，以减少感染和瘢痕的发生率。
综上，长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗幼儿皮肤血管瘤具有疗程短、疗效高、不良反应少的特点，值得临床推广应用。
编辑/李阳利
[关键词】Nd：YAG激光；长脉宽；幼儿；皮肤血管瘤；疗效观察
[中图分类号]R732.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0047-02
皮肤血管瘤是幼儿常见的先天性皮肤疾病，由于瘤体可逐渐增大，破坏周围正常的组织，影响患儿的美容和心理健康，因此提倡早期进行干预和治疗。2012年10月-2014年12月，笔者科室采用长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗280例幼儿皮肤血管瘤，疗效满意，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 仪器设备
激光仪器为以色列飞顿公司的Lovely-Ⅱ型激光工作站，配长脉宽1064nm Nd：YAG激光手具。激光参数：波长1064nm，单脉冲，脉宽10ms、15ms和45ms，能量30～150J/cm2，步进10J/cm2，光斑直径为2mm、6mm。
1.2 病例选择
瘤体位于皮肤，深度和高度均不超过0.5cm；排除鲜红斑痣患者；表面无溃疡，非瘢痕体质，皮损处于增长期或静止期。处于消退期或已有其他类型激光、冷冻、注射、放射敷贴等治疗史均不纳入本研究。280例患儿，年龄1月～1岁，皮损面积小若米粒大，大的不超过1cm×5cm。
1.3 治疗方法
通过目测、触摸和直尺检查皮损的面积、厚度情况，以便选择合适的参数。光斑直径的选择：1mm以下厚度的皮损使用2mm光斑，超过1mm选择6mm光斑；能量选择：范围30～90J/cm2，从30J/cm2开始激发光斑，逐步增加能量至皮损轻微发白为止，此时为合适的能量；脉宽选择：使用6mm光斑时，厚度<2mm选择15ms，超过时选择45ms；2mm光斑为10ms。操作时，切记光斑不能重叠，同时光斑也不能过于密集，最好2个光斑间间隔1个光斑的距离，以免能量过于集中，出现大面积水疱，继发感染，形成萎缩性瘢痕。治疗后予以冰块冷敷20min止痛、减轻水肿。外用夫西地酸乳膏1周，2次/d。每月治疗1次，直至皮损完全或基本消退为止，经2次以上治疗皮损改变不明显者亦终止治疗。
1.4 疗效评价
采用主观评价和客观评价相结合的方法，包括临床视诊、触诊、数码照片对比、方格尺检测面积、电话随访。治愈：皮损面积消退>90%；显效：皮损面积消退70%～90%；有效：皮损面积消退50%～69%；无效：皮损面积消退<50%。记录治疗后水疱、糜烂等变化及皮损消退后的色素变化、瘢痕情况。
2 结果
2.1 治疗结果
280例患者，治疗1～6次，多集中在2～4次，268例治愈（95.7%），9例显效（3.2%），3例有效（1.1%），有效率为100%。治疗前后典型病例照片见图1～2。
2.2 治疗反应
治疗后219例（78.2%）出现水疱和水肿性红斑，58例（20.7%）仅出现水肿性红斑，3例（1.1%）无明显反应，所有患儿均无紫癜产生。
2.3 不良反应
有3例患者出现感染（感染率1.1%）：1例因家长未外用夫西地酸乳膏，1例为大腿内侧部位，l例为颈部（患儿较胖）；2例有增生性瘢痕（0.7%），外用积雪苷霜，2次/d，瘢痕得到明显改善；5例（1.8%）皮肤有轻度萎缩；18例（6.4%）有色素异常表现，但均较轻微，3个月后明显改善。
3 讨论
血管瘤是婴幼儿常见的血管性疾病。20世纪80年代以来，Mulliken和Glowackilll提出了血管瘤的生物学分类方法，将传统意义上的血管瘤划分为血管瘤与血管畸形两大类。具有血管内皮细胞增殖的为血管瘤，而不具增殖倾向的血管内皮及衬里组成的血管病变为血管畸形，从血流物理状态的角度又可将血管畸形分为低流速血管畸形和高流速血管畸形。血管瘤好发于头面部，四肢和躯干部位的病灶可同时出现，由于血管内皮的增殖过快，在肿瘤的中央区可造成血供的严重不足，从而产生了中央部分的细胞坏死，临床上在坏死区往往因为继发感染而加重溃烂。如能在增生早期开始控制病灶的增殖，使外观的破坏最轻并使消退期提前，则可达到比较理想的美容效果。因此，Metka等认为：“所有的儿童期血管瘤应当尽早治疗，防止增殖期和并发症的出现及社会心理学的影响”。
长脉宽1064nm Nd：YAG激光属于近红外光，其波长长，组织穿透深，在皮肤组织中主要产生热效应，由于血管中的氧合血红蛋白对该波长的激光有较强的吸收能力，因此该激光能选择性地对血管组织产生热损伤，使血管组织气化、炭化、凝固，从而起到治疗血管瘤的作用。长脉宽1064nm Nd：YAG激光是在连续Nd：YAG激光的基础上研制而成，克服了连续激光的过度升温，不仅有较长的脉冲宽度，有效凝固了血管瘤的内皮细胞，又低于组织热弛豫时间，加上采用持续接触冷却，有效降低了周围组织的温度，大大减少了副作用的发产。长脉宽l064nm Nd：YAG激光一般脉宽在10～ 100ms，可以凝固较大直径的血管（直径可达4mm），可以解决目前强脉冲光（IPL）和脉冲染料激光（PDL）治疗浅表皮肤血管瘤存在的治愈率和有效率低的问题。选择合适的参数是激光治疗的关键，超过1mm厚度的皮损，应选择6mm的光斑，而1mm厚度以下则为2mm的光斑，否则治疗后无明显反应；使用6mm光斑时，厚度<2mm选择15ms；超过时选择45ms；2mm光斑为10ms；根据各种直径的血管有不同的血管热损伤时间，必须合理地选择脉宽；选择能量要慎重，能量高更容易产生色素异常和瘢痕形成，且痛感更明显，应该从低能量开始尝试治疗，最高能量不宜超过90J/cm2。血管瘤需要三分治疗，七分护理，治疗后的护理要引起重视，以减少感染和瘢痕的发生率。
综上，长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗幼儿皮肤血管瘤具有疗程短、疗效高、不良反应少的特点，值得临床推广应用。
编辑/李阳利