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关键词 整体观念 辨证施治 推拿临床 应用与思考
推拿科是中医学科中的最具有特色分支学科之一，属于中医外治法，有良好的临床疗效。但目前的推拿临床医疗中，对疾病的诊断和手法的选择存在着误区，针对这些问题，在“松则通、顺则通、动则通、正则通(即四通)”理论的指导下，笔者在临床中总结出自己的经验：注重整体观念和辩证施治，贯彻“筋骨并重，调脊整曲，辨证施治”等临床思维模式，对于临床诊断和疗效有很好地指导作用，现总结如下。
1 注重“筋骨并重”临床思维
在推拿科诊治的常见病种当中，尤以软组织损伤和脊柱相关疾病多见。筋为筋膜，韧带、肌键等软组织的总称。骨为人体的支架，承担着支持人体和保护内脏的作用。人体是一个有机的平衡整体，长时间的筋结构失衡可引起骨结构的失衡；反之亦然。
临床上筋骨为病的特点多以筋骨并病和互为关系为主。以神经根型颈椎病为例，本病的病理基础是椎管内外因素并存，始发因素是软组织病变，继发因素为颈段应力异常，由此导致脊柱小关节与椎间盘损害结果产生节段性失稳。临床临证中常见到一些临床医生、学生只注重筋结构、骨结构当中的一部分，而没有考虑到筋节构及骨结构之间的内在联系，只考虑是单纯的筋病或者是骨病，没有准确的剖析疾病的真正内因，采用的多是单一松筋手法或整脊手法，故不能针对性的治疗。在临床诊治过程中，我们不应该把自己的思维单独局限在筋病和骨病上，而是着重从筋骨并病及筋骨互为联系的整体角度去诊断疾病，以探查疾病的根本和更好地治疗疾病。
2 强调“调脊整曲”整体观思维
调脊整曲在临床的治疗中主要体现在纠正脊柱的错位、侧弯、骨错缝，改善脊柱的生理曲度及保持脊柱的功能平衡。调脊整曲在治疗上需内外兼治。
临床上越来越多观察发现同一曲度内或不同曲度间多个椎体同时存在病变，而且部分患者产生脊柱源性内脏功能紊乱、脑神经症状现象。因此治疗时要从整体的角度考虑综合治疗。就此徐光耀老师提出了“松则通、顺则通、动则通”的理论，在此基础上加上“正则通”的内容，以达“通则不痛”的目的。但临床中常见到一些临床医生只注重于局部的病变治疗而没有考虑到整体的治疗。
调脊整曲的整体观念和内外兼顾思路，在临床过程中，我们注重培养整体思维，要求医生在思维、思路宽广；上病下治、下病上治，提高临床诊断的准确率及临床疗效。例如在治疗颈椎病患者时，我们考虑到患者可能会合并出现胸、腰椎小关节紊乱和骨盆倾斜等问题，治疗时既在颈椎发病部位进行治疗，又在胸腰椎及骨盆部位进行治疗，不仅取得了很好的疗效，对学习其他临床学科也可提供很好的借鉴作用，而对于骶髂关节错位或者腰椎的错位、侧弯等疾病，我们也考虑调整颈胸椎。在临床中，大部分医生往往不注意脊柱(颈椎、胸椎和腰椎)的生理曲度与相关疾病相关联的问题，所以我们在临床诊断中重视生理曲度的解剖知识和对疾病的影响，也强调如何选用何种手法去调整不同节段的生理曲度，充分地掌握了调脊整曲的理论。
3 突出中医特色“辨证施治”的临床思维
辨证施治是认识和治疗疾病的基本原则。推拿辨证施治最基本的原则是治病必求其本(即治病求本)和辨证施法。求本即要了解并正确辨别疾病的本质、主要矛盾，针对其最根本的病因病理进行治疗。以腰椎间盘突出症为例，腰椎间盘突出症临床可分为急性期、缓解期和康复期3个时期。临床中首先掌握抓住腰椎间盘突出症应用推拿手法治疗的时机，了解发病急性期及过后的稳定阶段是推拿的最佳时期，根据患者具体病情，在各个时期采用针对性的手法并结合对该病在现代医疗技术中棘手的问题有针对性治疗，诸如防止下肢肌肉萎缩、关节僵直采用攘揉患处肌群、点按腧穴、活动关节等推拿手法对疾病辨证的给予治療。施法就是对于不同年龄、性别的病人及同一疾病，也应辨证疾病的虚实，相应选择不同的补泻手法治疗。
4 指导病人功能锻炼
临床中经常会遇到这样的情况，医生只注重运用手法对患者的疾病进行治疗，而忽略了指导病人进行必要的功能锻炼，没有意识到患者本身的功能锻炼在手法治疗后能促进疾病的康复。以肩周炎的治疗为例：肩周炎的治疗分期早期、冻结期、恢复期三个时期进行治疗。针对不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。早期病人的疼痛症状较重，功能障碍是由于疼痛引起的肌肉痉挛所致，一般不宜过早采用推拿、按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。但可采取一些主动运动的练习，控制肩关节活动度。冻结期的主要问题是关节功能障碍，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动的功能为目的。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练。主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。恢复期以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。
在治疗病人的过程中，还应给病人进行健康宣传教育，祛除引起疾病的病因一即不良的生活、学习、工作方式和不当的体位，这样既能达到预防疾病的目的，避免推拿治疗疾病时常有的病情反复和久治不愈问题，也提高了临床疗效。
5 善于总结经验
纵观推拿的发展史，我们不难发现推拿有很长一段时间散落于民间，落后于其他中医学科，使推拿学科的理论得不到很好的总结及提高。这除了历史的原因外，最重要的原因是忽略了病历的书写和病案的总结；而病历的书写是病案总结的基础。临床中，培养临床思维及方法外，还要注重培养在病历这一方面的书写的习惯，总结经验，有利于更好地提高自己的临床技能。
6 结语
“四通”理论即“松则通、顺则通、动则通、正则通”，在此理论的指导下，我们在推拿临床过程中充分运用并加以拓展，对推拿临床过程对的临床医疗、科研、教学影响深远。纵观全国推拿医生，在诊疗过程中多存在以下共性问题：一是诊断方面的问题多局限于局部的病变部位，忽略从整体出发考虑疾病的衍变；二是选择手法多拘泥于各门派，或在治疗疾病时多选用正骨手法(扳法)而不注重对软组织的松解放松，而一些医生则相反，只注重软组织的松解而不注重对于脊柱的整体调整，没有真正做到一个整体的治疗；此外，对于疾病的康复治疗过程缺乏针对性的指导病人进行必要的功能锻炼，以致有些病情反复，对于治愈的病种，没有及时的进行相关性的思考和总结，从多层次去了解和熟悉疾病的治疗。这些都是缺乏临床思维及整体观：筋骨并重，调脊整曲，辨证施治，针对性指导病人进行功能锻炼、纠正不良姿势以及对经验的总结和吸收。
推拿科是中医学科中的最具有特色分支学科之一，属于中医外治法，有良好的临床疗效。但目前的推拿临床医疗中，对疾病的诊断和手法的选择存在着误区，针对这些问题，在“松则通、顺则通、动则通、正则通(即四通)”理论的指导下，笔者在临床中总结出自己的经验：注重整体观念和辩证施治，贯彻“筋骨并重，调脊整曲，辨证施治”等临床思维模式，对于临床诊断和疗效有很好地指导作用，现总结如下。
1 注重“筋骨并重”临床思维
在推拿科诊治的常见病种当中，尤以软组织损伤和脊柱相关疾病多见。筋为筋膜，韧带、肌键等软组织的总称。骨为人体的支架，承担着支持人体和保护内脏的作用。人体是一个有机的平衡整体，长时间的筋结构失衡可引起骨结构的失衡；反之亦然。
临床上筋骨为病的特点多以筋骨并病和互为关系为主。以神经根型颈椎病为例，本病的病理基础是椎管内外因素并存，始发因素是软组织病变，继发因素为颈段应力异常，由此导致脊柱小关节与椎间盘损害结果产生节段性失稳。临床临证中常见到一些临床医生、学生只注重筋结构、骨结构当中的一部分，而没有考虑到筋节构及骨结构之间的内在联系，只考虑是单纯的筋病或者是骨病，没有准确的剖析疾病的真正内因，采用的多是单一松筋手法或整脊手法，故不能针对性的治疗。在临床诊治过程中，我们不应该把自己的思维单独局限在筋病和骨病上，而是着重从筋骨并病及筋骨互为联系的整体角度去诊断疾病，以探查疾病的根本和更好地治疗疾病。
2 强调“调脊整曲”整体观思维
调脊整曲在临床的治疗中主要体现在纠正脊柱的错位、侧弯、骨错缝，改善脊柱的生理曲度及保持脊柱的功能平衡。调脊整曲在治疗上需内外兼治。
临床上越来越多观察发现同一曲度内或不同曲度间多个椎体同时存在病变，而且部分患者产生脊柱源性内脏功能紊乱、脑神经症状现象。因此治疗时要从整体的角度考虑综合治疗。就此徐光耀老师提出了“松则通、顺则通、动则通”的理论，在此基础上加上“正则通”的内容，以达“通则不痛”的目的。但临床中常见到一些临床医生只注重于局部的病变治疗而没有考虑到整体的治疗。
调脊整曲的整体观念和内外兼顾思路，在临床过程中，我们注重培养整体思维，要求医生在思维、思路宽广；上病下治、下病上治，提高临床诊断的准确率及临床疗效。例如在治疗颈椎病患者时，我们考虑到患者可能会合并出现胸、腰椎小关节紊乱和骨盆倾斜等问题，治疗时既在颈椎发病部位进行治疗，又在胸腰椎及骨盆部位进行治疗，不仅取得了很好的疗效，对学习其他临床学科也可提供很好的借鉴作用，而对于骶髂关节错位或者腰椎的错位、侧弯等疾病，我们也考虑调整颈胸椎。在临床中，大部分医生往往不注意脊柱(颈椎、胸椎和腰椎)的生理曲度与相关疾病相关联的问题，所以我们在临床诊断中重视生理曲度的解剖知识和对疾病的影响，也强调如何选用何种手法去调整不同节段的生理曲度，充分地掌握了调脊整曲的理论。
3 突出中医特色“辨证施治”的临床思维
辨证施治是认识和治疗疾病的基本原则。推拿辨证施治最基本的原则是治病必求其本(即治病求本)和辨证施法。求本即要了解并正确辨别疾病的本质、主要矛盾，针对其最根本的病因病理进行治疗。以腰椎间盘突出症为例，腰椎间盘突出症临床可分为急性期、缓解期和康复期3个时期。临床中首先掌握抓住腰椎间盘突出症应用推拿手法治疗的时机，了解发病急性期及过后的稳定阶段是推拿的最佳时期，根据患者具体病情，在各个时期采用针对性的手法并结合对该病在现代医疗技术中棘手的问题有针对性治疗，诸如防止下肢肌肉萎缩、关节僵直采用攘揉患处肌群、点按腧穴、活动关节等推拿手法对疾病辨证的给予治療。施法就是对于不同年龄、性别的病人及同一疾病，也应辨证疾病的虚实，相应选择不同的补泻手法治疗。
4 指导病人功能锻炼
临床中经常会遇到这样的情况，医生只注重运用手法对患者的疾病进行治疗，而忽略了指导病人进行必要的功能锻炼，没有意识到患者本身的功能锻炼在手法治疗后能促进疾病的康复。以肩周炎的治疗为例：肩周炎的治疗分期早期、冻结期、恢复期三个时期进行治疗。针对不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。早期病人的疼痛症状较重，功能障碍是由于疼痛引起的肌肉痉挛所致，一般不宜过早采用推拿、按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。但可采取一些主动运动的练习，控制肩关节活动度。冻结期的主要问题是关节功能障碍，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动的功能为目的。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练。主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。恢复期以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。
在治疗病人的过程中，还应给病人进行健康宣传教育，祛除引起疾病的病因一即不良的生活、学习、工作方式和不当的体位，这样既能达到预防疾病的目的，避免推拿治疗疾病时常有的病情反复和久治不愈问题，也提高了临床疗效。
5 善于总结经验
纵观推拿的发展史，我们不难发现推拿有很长一段时间散落于民间，落后于其他中医学科，使推拿学科的理论得不到很好的总结及提高。这除了历史的原因外，最重要的原因是忽略了病历的书写和病案的总结；而病历的书写是病案总结的基础。临床中，培养临床思维及方法外，还要注重培养在病历这一方面的书写的习惯，总结经验，有利于更好地提高自己的临床技能。
6 结语
“四通”理论即“松则通、顺则通、动则通、正则通”，在此理论的指导下，我们在推拿临床过程中充分运用并加以拓展，对推拿临床过程对的临床医疗、科研、教学影响深远。纵观全国推拿医生，在诊疗过程中多存在以下共性问题：一是诊断方面的问题多局限于局部的病变部位，忽略从整体出发考虑疾病的衍变；二是选择手法多拘泥于各门派，或在治疗疾病时多选用正骨手法(扳法)而不注重对软组织的松解放松，而一些医生则相反，只注重软组织的松解而不注重对于脊柱的整体调整，没有真正做到一个整体的治疗；此外，对于疾病的康复治疗过程缺乏针对性的指导病人进行必要的功能锻炼，以致有些病情反复，对于治愈的病种，没有及时的进行相关性的思考和总结，从多层次去了解和熟悉疾病的治疗。这些都是缺乏临床思维及整体观：筋骨并重，调脊整曲，辨证施治，针对性指导病人进行功能锻炼、纠正不良姿势以及对经验的总结和吸收。