论文部分内容阅读
摘 要：目的：观察DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的效果。方法：采用DHS内固定治疗29例股骨粗隆间骨折。结果：术后随访时间3～10月，优良率93．10％。结论：应用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折有一定疗效。
关键词：股骨粗隆间骨折；DHS；内固定
中图分类号：R683．42 文献标识码：B
文章编号：1007—2349(2007)02—0020－02
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折。近年来随着社会人口的老年化和社会活动的增多，该病的发病率呈上升趋势。加压滑动鹅头钉(dynamic hip screw，DHS)是目前治疗股骨粗隆间骨折较为理想的方法之一。笔者收集苏州市中医医院骨伤科自2005年11月～2006年6月，应用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折29例的资料，并经随访取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料 本组29例中，男15例，女14例；年龄40～90岁，平均69岁。发病部位：左侧14例，右侧15例。致伤原因：行走时跌伤2l例，车祸外伤5例，高处坠落伤3例。按Evan分类[1]：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例；合并症：糖尿病5例，高血压7例，冠心病2例，慢性支气管炎4例，合并两种以上疾病5例。
1．2治疗方法 入院后患肢胫骨结节牵引3～d天，待一般情况改善及合并内科系统疾病病情控制后(其中合并糖尿病、高血压患者，术前血糖控制10mmol／L以下，血压控制150／100mmHg以下)，采用硬膜外麻醉。患者仰卧骨科牵引床上，臀部垫高20～30°，在C型臂X线机监视下先闭合复位至满意后。在股骨大粗隆外侧直切口，显露粗隆部及股骨干上部，依据颈干角，于大转子下2～3cm为入钉点。借助导向器向股骨头方向打人导针至股骨头颈内软骨下0．5cm。股骨颈正侧位透视，证实导针方向正确后，沿导针钻孔并攻丝，测量股骨颈长度，拧入髋螺钉，将钢板套简一段套入髋螺钉尾段，使其与股骨干自然贴附，依据钻孔攻丝拧入钢板螺钉，旋紧钉尾端螺帽，使骨折端加压。
1．3术后处理 术后应用抗生素预防感染，继续应用合并症治疗及支持治疗。术后4d可坐起，练习咳嗽、抬臀及肌肉收缩运动。术后1周进行髋、踝被动活动。休息时应保持在患肢外展20～30°，膝关节下垫软枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定或行患侧下肢皮牵引。做到在骨折未愈合前不完全负重，不盘腿，不侧卧。
2疗效标准与治疗结果
2．1疗效标准 优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合，髋部疼痛，不能行走。
2．2治疗结果 优15例，良12例，可2例，优良率93．10％。本组29例，术后随访时间3～10月，平均5月，切口均一期愈合，平均拆线时间为13d，住院时间10～40d，平均住院时间19d，无术后死亡病例，所有患者骨折均骨性愈合，无钢板断裂及钢板松动，无加压螺钉穿透股骨头。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，传统的非手术治疗(如骨牵引)虽然也能达到治疗目的，但患者卧床的时间需2～3月，因长期卧床易造成肺部感染、泌尿道感染及褥疮，此外治疗不当导致患肢骨折畸形愈合，髋、膝关节僵直、深静脉栓塞、脑血管意外甚至危及生命。有报道称股骨粗隆间骨折的死亡率非手术组为手术组的3．2倍[3]。
股骨粗隆部的解剖特点：股骨上端有135°颈干角和10°～15°前倾角，力的轴线与股骨轴线不重合，构成了股骨上端的股骨矩结构以承担应力，股骨近端有两种股小梁系统，内侧股小梁系统传导压力，外侧股小梁系统传导张力。股骨上端除承受压力外，还承受较大的拉伸力、剪切力和扭转力。此处骨折后，拉伸力导致骨折端分离，剪切力导致骨折端侧向移位，扭转力导致骨折断端旋转移位。故股骨上端骨折时易发生移位，复位后的稳定性差。粗隆间骨折的任何内固定都必须着眼于恢复这种力学系统。
DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的优点：动力髋螺钉由粗螺纹钉、套筒钢板及尾加压钉构成。根据力学原理，作用在股骨头上的髋关节力分解为轴向压力和垂直剪力。轴向压力可通过负重时DHS滑杆在套筒内向远端滑动而传递，并随负荷而增加，从而产生动态轴向加压，将不利于骨折愈合的剪力变为有利于骨折愈合的压力。而DHS粗螺纹钉的近端螺纹可抓紧股骨头颈部，使骨折断端在静态时也相互靠近，发挥静力加压作用，该钉尾端有滑动槽，通过套筒钢板与尾加压钉相连，人体负重时，轴向压力分量作用可能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，保持轴向滑动，起动力加压作用。DHS的这种设计符合股骨近段的解剖和生物力学原理，由于其具有动力加压和静力加压的双重功能，使骨折紧密对合，固定牢固，有利于骨折的早期愈合。DHS内固定牢靠，DHS套筒钢板的抗弯试验表明其抗弯强度为280kg[4]，可有效地对抗内翻剪切力，故能达到牢固固定的目的。另外，DHS尚具有防止旋转的功能，Muller[5]认为该钉具有较好的抗旋转性能。通过髓内螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，从而防止髋内翻的发生。
手术要点及注意事项：DHS钉入点应选在股骨粗降下1．3～3．5cm处，DHS滑动钉一定要放在股骨头的下1／3，也就是张力骨小梁与压力骨小梁交叉的下方，股骨颈的中点，勿放在股骨头的上方1／3[6]。打入的螺钉应保证在股骨头软骨面下1．0cm处为安全，不致从任何方向上穿出股骨头。后内侧骨折的连接性和小粗隆复位内固定，承担生理负重，防止内翻移位与股骨头后倾，故手术中应重建内侧支持结构，用钢丝和螺钉固定小粗隆，骨折缺损的植入白骨体或同种异骨体。
DHS治疗股骨粗隆间骨折并发症的预防：(1)股骨粗隆最常见的并发症是髋内翻，手术治疗的成功很大程度上取决于骨折固定的稳定性。而骨折固定的稳定性取决于五个方面：骨质量、骨折类型、复位情况、内植物设计、内植物位置[7]；(2)术后应尽早进行股四头肌及小腿三肌锻炼，促进下肢血液循环，有利于预防废用性肌萎缩及下肢深静脉栓塞；(3)对骨质疏松患者或严重粉碎性骨折不稳定患者，应采取适当延长负重时间或部分负重，可减少内固定物断裂松脱及髋内翻等并发症发生。
总之，在充分认识股骨粗隆间骨折生物力学特点的基础上，只要严格手术操作规范，术前准备完善，DHS选用适当，正确掌握下床时间，DHS治疗股骨粗隆间骨折可以取得良好的效果。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
关键词：股骨粗隆间骨折；DHS；内固定
中图分类号：R683．42 文献标识码：B
文章编号：1007—2349(2007)02—0020－02
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折。近年来随着社会人口的老年化和社会活动的增多，该病的发病率呈上升趋势。加压滑动鹅头钉(dynamic hip screw，DHS)是目前治疗股骨粗隆间骨折较为理想的方法之一。笔者收集苏州市中医医院骨伤科自2005年11月～2006年6月，应用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折29例的资料，并经随访取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料 本组29例中，男15例，女14例；年龄40～90岁，平均69岁。发病部位：左侧14例，右侧15例。致伤原因：行走时跌伤2l例，车祸外伤5例，高处坠落伤3例。按Evan分类[1]：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例；合并症：糖尿病5例，高血压7例，冠心病2例，慢性支气管炎4例，合并两种以上疾病5例。
1．2治疗方法 入院后患肢胫骨结节牵引3～d天，待一般情况改善及合并内科系统疾病病情控制后(其中合并糖尿病、高血压患者，术前血糖控制10mmol／L以下，血压控制150／100mmHg以下)，采用硬膜外麻醉。患者仰卧骨科牵引床上，臀部垫高20～30°，在C型臂X线机监视下先闭合复位至满意后。在股骨大粗隆外侧直切口，显露粗隆部及股骨干上部，依据颈干角，于大转子下2～3cm为入钉点。借助导向器向股骨头方向打人导针至股骨头颈内软骨下0．5cm。股骨颈正侧位透视，证实导针方向正确后，沿导针钻孔并攻丝，测量股骨颈长度，拧入髋螺钉，将钢板套简一段套入髋螺钉尾段，使其与股骨干自然贴附，依据钻孔攻丝拧入钢板螺钉，旋紧钉尾端螺帽，使骨折端加压。
1．3术后处理 术后应用抗生素预防感染，继续应用合并症治疗及支持治疗。术后4d可坐起，练习咳嗽、抬臀及肌肉收缩运动。术后1周进行髋、踝被动活动。休息时应保持在患肢外展20～30°，膝关节下垫软枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定或行患侧下肢皮牵引。做到在骨折未愈合前不完全负重，不盘腿，不侧卧。
2疗效标准与治疗结果
2．1疗效标准 优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合，髋部疼痛，不能行走。
2．2治疗结果 优15例，良12例，可2例，优良率93．10％。本组29例，术后随访时间3～10月，平均5月，切口均一期愈合，平均拆线时间为13d，住院时间10～40d，平均住院时间19d，无术后死亡病例，所有患者骨折均骨性愈合，无钢板断裂及钢板松动，无加压螺钉穿透股骨头。
3讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，传统的非手术治疗(如骨牵引)虽然也能达到治疗目的，但患者卧床的时间需2～3月，因长期卧床易造成肺部感染、泌尿道感染及褥疮，此外治疗不当导致患肢骨折畸形愈合，髋、膝关节僵直、深静脉栓塞、脑血管意外甚至危及生命。有报道称股骨粗隆间骨折的死亡率非手术组为手术组的3．2倍[3]。
股骨粗隆部的解剖特点：股骨上端有135°颈干角和10°～15°前倾角，力的轴线与股骨轴线不重合，构成了股骨上端的股骨矩结构以承担应力，股骨近端有两种股小梁系统，内侧股小梁系统传导压力，外侧股小梁系统传导张力。股骨上端除承受压力外，还承受较大的拉伸力、剪切力和扭转力。此处骨折后，拉伸力导致骨折端分离，剪切力导致骨折端侧向移位，扭转力导致骨折断端旋转移位。故股骨上端骨折时易发生移位，复位后的稳定性差。粗隆间骨折的任何内固定都必须着眼于恢复这种力学系统。
DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的优点：动力髋螺钉由粗螺纹钉、套筒钢板及尾加压钉构成。根据力学原理，作用在股骨头上的髋关节力分解为轴向压力和垂直剪力。轴向压力可通过负重时DHS滑杆在套筒内向远端滑动而传递，并随负荷而增加，从而产生动态轴向加压，将不利于骨折愈合的剪力变为有利于骨折愈合的压力。而DHS粗螺纹钉的近端螺纹可抓紧股骨头颈部，使骨折断端在静态时也相互靠近，发挥静力加压作用，该钉尾端有滑动槽，通过套筒钢板与尾加压钉相连，人体负重时，轴向压力分量作用可能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，保持轴向滑动，起动力加压作用。DHS的这种设计符合股骨近段的解剖和生物力学原理，由于其具有动力加压和静力加压的双重功能，使骨折紧密对合，固定牢固，有利于骨折的早期愈合。DHS内固定牢靠，DHS套筒钢板的抗弯试验表明其抗弯强度为280kg[4]，可有效地对抗内翻剪切力，故能达到牢固固定的目的。另外，DHS尚具有防止旋转的功能，Muller[5]认为该钉具有较好的抗旋转性能。通过髓内螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，从而防止髋内翻的发生。
手术要点及注意事项：DHS钉入点应选在股骨粗降下1．3～3．5cm处，DHS滑动钉一定要放在股骨头的下1／3，也就是张力骨小梁与压力骨小梁交叉的下方，股骨颈的中点，勿放在股骨头的上方1／3[6]。打入的螺钉应保证在股骨头软骨面下1．0cm处为安全，不致从任何方向上穿出股骨头。后内侧骨折的连接性和小粗隆复位内固定，承担生理负重，防止内翻移位与股骨头后倾，故手术中应重建内侧支持结构，用钢丝和螺钉固定小粗隆，骨折缺损的植入白骨体或同种异骨体。
DHS治疗股骨粗隆间骨折并发症的预防：(1)股骨粗隆最常见的并发症是髋内翻，手术治疗的成功很大程度上取决于骨折固定的稳定性。而骨折固定的稳定性取决于五个方面：骨质量、骨折类型、复位情况、内植物设计、内植物位置[7]；(2)术后应尽早进行股四头肌及小腿三肌锻炼，促进下肢血液循环，有利于预防废用性肌萎缩及下肢深静脉栓塞；(3)对骨质疏松患者或严重粉碎性骨折不稳定患者，应采取适当延长负重时间或部分负重，可减少内固定物断裂松脱及髋内翻等并发症发生。
总之，在充分认识股骨粗隆间骨折生物力学特点的基础上，只要严格手术操作规范，术前准备完善，DHS选用适当，正确掌握下床时间，DHS治疗股骨粗隆间骨折可以取得良好的效果。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。