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摘要：目的 探讨低分子肝素（LMWH）治疗冠心病急性冠脉综合征的效果与护理。方法 50例冠心病患者在给予常规治疗的基础上，给予低分子肝素腹部皮下注射，加强用药前后的护理，观察药效及其不良反应。结果 治疗后患者心绞痛发作程度及心电图改变有明显好转，差异有非常显著性（P<0.01），未发现严重的不良反应。结论 联合应用低分子肝素治疗冠心病急性冠脉综合征疗效好，且较安全。
关键词：低分子肝素；冠脉综合征；护理
近年来，低分子肝素作为冠心病急性冠脉综合征规范治疗的一部分，在临床上已广泛应用。治疗过程中的护理问题，也逐渐引起人们的重视，包括正确的注射方法、病情观察、疗效判断、不良反应等。我科应用低分子肝素治疗急性冠脉综合征，期间配合积极的健康教育和人性化护理，取得满意的效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 随机选择2014年3月～2014年9月住院患者50例，男28例，女22例；年龄45～74岁，平均58.4岁。患者用药前查血小板、出凝血时间及凝血酶原时间均在正常范围，无严重的凝血障碍，近期无活动性出血、手术或外伤史
1.2 方法 50例患者在给予常规治疗（包括扩冠、调脂、阿司匹林抗凝等）的基础上，给予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天为一疗程，共注射1000例次。腹部皮下注射方法：选择脐周围U状区域，用左手拇指和食指捏起皮肤，形成隆起的皱褶，右手持注射器紧贴皮肤，垂直进针，抽吸无回血，缓慢注射完毕，以原进针角度快速拔针。
1.3 观察指标 通过常规心电图检查和实验室检测，观察以下指标：（1）心绞痛发作频率、程度及持续时间。（2）心电图ST-T改变。（3）有无猝死及心脏事件的发生。（4）活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。（5）出血并发症及其他不良反应。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
2.1 疗效 住院期间所有病例均未发生猝死及其他严重的心脏事件，治疗前后各项观察指标比较，治疗前后各项观察指标比较
2.2 不良反应 42例次注射部位出现不同程度的淤斑；5例注射局部有皮下硬结，并伴有压痛感；3例注射部位针眼处出血；5例患者皮肤黏膜出现淤斑；2例患者大便潜血阳性；1例患者有牙龈出血；未发现颅内出血、消化道出血等严重出血现象，未出现过敏反应.
3 护理
3.1 注射前护理 询问患者近期有无手术外伤史、消化道溃疡等，发现问题及时与医生联系。低分子肝素费用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易产生疑虑和紧张情绪。根据患者的心理状况，及时给予耐心细致的解释工作，讲解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管丰富，易于吸收，使药物发挥更好的作用。腹壁脐周皮下脂肪层较厚，组织疏松，对药物吸收渗透作用好，同时不易误入肌层引起出血。大部分患者听了我们的讲述，非常乐于接受此项治疗，取得满意效果。
3.2 注射时护理 操作时密切观察患者的感受，尽可能少暴露患者，同时观察上次注射部位的情况。注射时容易忽视的问题：（1）一次性预灌制剂（克赛、速碧林、磺达肝）注射前不排气，第一确保药液使用完全，剂量准确，保证药效；第二可以有效减少注射部位出现淤斑。研究表明：针尖及针柄外附着药液，注射时随针头带入针眼刺激皮肤，可致针眼处血管出血，形成皮肤淤斑。因为注射器的乳头及针头内残留量为0.07～0.08ml，因此，这样做是安全的。（2）操作轻稳，避免用力过猛，损伤毛细血管，保证垂直进针，垂直拔针，减少组织损伤。（3）注射完毕，用干棉签轻轻按压。临床观察，按压力度越大，时间越长，出血的可能性越大。这一点应与患者其他部位注射、输液、抽血后延长按压时间相区别。（4）左右交替，严格执行12h注射1次，以保证药效的持续稳定，因为皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h达到药效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降。
3.3 注射后护理 操作后嘱患者避免热敷，按摩注射部位，严密观察有无出血倾向，教会患者重视并进行自我监护，包括观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血倾向，注意观察尿液、大便颜色，发现问题及时与医护人员联系。经常巡视病房，倾听患者的主诉，掌握患者的情绪变化及心理反应，密切观察患者的病情变化及药效，分析心绞痛发作的诱因及特點，观察心绞痛发作的程度和次数以及心电图ST-T改变，给患者高度的信任及安全感。
4 讨论 低分子肝素与普通肝素比较其抗凝血因子Xa活性增强，而抗凝血因子Ⅱa活性减弱，理论上引起出血的危险性明显下降。临床上无需相应的实验室检测，易放松对可能发生的出血合并症的警惕性，忽视对患者的临床观察。本研究中，共有6例（11.4%）患者出现注射部位以外的出血，均出现在用药后7～9天。提醒护理人员在用药期间及每次注射前均应详细检查患者的局部情况，询问患者尿液、大便颜色、皮肤其它各处是否发现瘀斑、有无牙龈出血等情况，及早发现出血征象。注射部位出血共42例次（5.96%），主要是由于部分护理人员对药物的性能不熟悉，或没有掌握正确的操作方法引起。5例患出现注射部位较大面积淤血和皮下硬结是由于患者腹胀时，按揉、热敷腹部引起出血，提醒护理人员要认真细致地做好宣教工作，使患者明白各项要求的意义，提高患者的遵医行为。5例患者出现皮下硬结，是由于患者消瘦，注射时误入肌层引起。提醒我们要加强科室护理人员培训，提高护理操作技术。然而，低分子肝素为抗凝药，损伤小血管后易引起出血，临床上在操作规范的情况下，偶尔可见注射部位出血现象，考虑为注射时损伤小血管所致，及时为患者做好心理疏导，嘱患者不要紧张，并给予积极的对症处理。
低分子肝素治疗急性冠脉综合征，常因注射部位出现不同程度的出血，引起患者的紧张、不满，甚至投诉，从而影响治疗效果。我科改进了注射方法，提出了防范出血的措施，并严密观察药效及不良反应，及时给患者讲解有关知识及注意事项，加强与患者的沟通交流，得到了患者的信任和支持，提高了护理质量。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.
[2]Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.Circulation，2000，102：1193-1209.
[3]吴怀英，刘玉英，雷长英.低分子肝素注射方法及部位的研究.中国实用护理杂志，2004，20（9）：53.
[4]刘世岭，赵清华，曾荣华，等.低分子肝素钙并发皮下出血4例临床观察与护理.航空航天医药，2003，14（3）：177-178.
[5]程立，梅瑞杰.低分子肝素皮下注射方法探讨.中原医刊，2003，30（21）：60.
[6]李凌彦，冀鸿霞，李艳华.避免皮下注射小剂量药液残留法.护理研究，2002，16（1）：9.
[7]张素巧，刘素平，赵丽霞，低分子肝素皮下注射局部压迫与否对出血的影响.护理学杂志，2004，19（17）：8-9.
关键词：低分子肝素；冠脉综合征；护理
近年来，低分子肝素作为冠心病急性冠脉综合征规范治疗的一部分，在临床上已广泛应用。治疗过程中的护理问题，也逐渐引起人们的重视，包括正确的注射方法、病情观察、疗效判断、不良反应等。我科应用低分子肝素治疗急性冠脉综合征，期间配合积极的健康教育和人性化护理，取得满意的效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 随机选择2014年3月～2014年9月住院患者50例，男28例，女22例；年龄45～74岁，平均58.4岁。患者用药前查血小板、出凝血时间及凝血酶原时间均在正常范围，无严重的凝血障碍，近期无活动性出血、手术或外伤史
1.2 方法 50例患者在给予常规治疗（包括扩冠、调脂、阿司匹林抗凝等）的基础上，给予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天为一疗程，共注射1000例次。腹部皮下注射方法：选择脐周围U状区域，用左手拇指和食指捏起皮肤，形成隆起的皱褶，右手持注射器紧贴皮肤，垂直进针，抽吸无回血，缓慢注射完毕，以原进针角度快速拔针。
1.3 观察指标 通过常规心电图检查和实验室检测，观察以下指标：（1）心绞痛发作频率、程度及持续时间。（2）心电图ST-T改变。（3）有无猝死及心脏事件的发生。（4）活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。（5）出血并发症及其他不良反应。
1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
2.1 疗效 住院期间所有病例均未发生猝死及其他严重的心脏事件，治疗前后各项观察指标比较，治疗前后各项观察指标比较
2.2 不良反应 42例次注射部位出现不同程度的淤斑；5例注射局部有皮下硬结，并伴有压痛感；3例注射部位针眼处出血；5例患者皮肤黏膜出现淤斑；2例患者大便潜血阳性；1例患者有牙龈出血；未发现颅内出血、消化道出血等严重出血现象，未出现过敏反应.
3 护理
3.1 注射前护理 询问患者近期有无手术外伤史、消化道溃疡等，发现问题及时与医生联系。低分子肝素费用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易产生疑虑和紧张情绪。根据患者的心理状况，及时给予耐心细致的解释工作，讲解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管丰富，易于吸收，使药物发挥更好的作用。腹壁脐周皮下脂肪层较厚，组织疏松，对药物吸收渗透作用好，同时不易误入肌层引起出血。大部分患者听了我们的讲述，非常乐于接受此项治疗，取得满意效果。
3.2 注射时护理 操作时密切观察患者的感受，尽可能少暴露患者，同时观察上次注射部位的情况。注射时容易忽视的问题：（1）一次性预灌制剂（克赛、速碧林、磺达肝）注射前不排气，第一确保药液使用完全，剂量准确，保证药效；第二可以有效减少注射部位出现淤斑。研究表明：针尖及针柄外附着药液，注射时随针头带入针眼刺激皮肤，可致针眼处血管出血，形成皮肤淤斑。因为注射器的乳头及针头内残留量为0.07～0.08ml，因此，这样做是安全的。（2）操作轻稳，避免用力过猛，损伤毛细血管，保证垂直进针，垂直拔针，减少组织损伤。（3）注射完毕，用干棉签轻轻按压。临床观察，按压力度越大，时间越长，出血的可能性越大。这一点应与患者其他部位注射、输液、抽血后延长按压时间相区别。（4）左右交替，严格执行12h注射1次，以保证药效的持续稳定，因为皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h达到药效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降。
3.3 注射后护理 操作后嘱患者避免热敷，按摩注射部位，严密观察有无出血倾向，教会患者重视并进行自我监护，包括观察皮肤、黏膜、牙龈有无出血倾向，注意观察尿液、大便颜色，发现问题及时与医护人员联系。经常巡视病房，倾听患者的主诉，掌握患者的情绪变化及心理反应，密切观察患者的病情变化及药效，分析心绞痛发作的诱因及特點，观察心绞痛发作的程度和次数以及心电图ST-T改变，给患者高度的信任及安全感。
4 讨论 低分子肝素与普通肝素比较其抗凝血因子Xa活性增强，而抗凝血因子Ⅱa活性减弱，理论上引起出血的危险性明显下降。临床上无需相应的实验室检测，易放松对可能发生的出血合并症的警惕性，忽视对患者的临床观察。本研究中，共有6例（11.4%）患者出现注射部位以外的出血，均出现在用药后7～9天。提醒护理人员在用药期间及每次注射前均应详细检查患者的局部情况，询问患者尿液、大便颜色、皮肤其它各处是否发现瘀斑、有无牙龈出血等情况，及早发现出血征象。注射部位出血共42例次（5.96%），主要是由于部分护理人员对药物的性能不熟悉，或没有掌握正确的操作方法引起。5例患出现注射部位较大面积淤血和皮下硬结是由于患者腹胀时，按揉、热敷腹部引起出血，提醒护理人员要认真细致地做好宣教工作，使患者明白各项要求的意义，提高患者的遵医行为。5例患者出现皮下硬结，是由于患者消瘦，注射时误入肌层引起。提醒我们要加强科室护理人员培训，提高护理操作技术。然而，低分子肝素为抗凝药，损伤小血管后易引起出血，临床上在操作规范的情况下，偶尔可见注射部位出血现象，考虑为注射时损伤小血管所致，及时为患者做好心理疏导，嘱患者不要紧张，并给予积极的对症处理。
低分子肝素治疗急性冠脉综合征，常因注射部位出现不同程度的出血，引起患者的紧张、不满，甚至投诉，从而影响治疗效果。我科改进了注射方法，提出了防范出血的措施，并严密观察药效及不良反应，及时给患者讲解有关知识及注意事项，加强与患者的沟通交流，得到了患者的信任和支持，提高了护理质量。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.
[2]Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction.Circulation，2000，102：1193-1209.
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