论文部分内容阅读
作者单位：352100 福建省宁德市医院
通讯作者：程道俊
【摘要】 目的 观察低温等离子手术治疗儿童腺样体肥大的疗效。方法 通过临床症状、电子鼻咽喉镜检查和鼻咽部CT检查明确诊断，158例儿童在经口插管全麻下，采用美国ArthroCare coblatorⅡ等离子手术系统在70°鼻内镜及监视器下行腺样体消融术。结果 治愈124例，好转26例，无效8例。结论 采用低温等离子刀行腺样体手术，手术视野清楚，手术达到轮廓化，避免邻近结构损伤及腺样体残留，术中、术后出血少，损伤小，术后疼痛轻。低温等离子手术是治疗腺样体肥大的有效方法。
【关键词】 低温等离子手术； 腺样体肥大； 儿童鼾症； 慢性鼻-鼻窦炎
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.061
腺样体肥大是儿童常见疾病，因腺样体肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽喉及全身疾病，是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、分泌性中耳炎及慢性鼻-鼻窦炎的主要原因［1］。由于OSAHS可直接影响儿童面部正常发育和智力发育，它的诊治越来越受到临床医生的重视。笔者所在科于2010年开始采用低温等离子手术系统治疗儿童腺样体肥大，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患儿158例，男89例，女69例；年龄4～11岁，平均5.2岁；主要症状是睡眠打鼾、鼻塞、耳闷、听力下降等，全部患儿均有睡眠打鼾、鼻塞及流脓涕等临床表现。根据患儿情况，91例行电子鼻咽喉镜检查，67例行鼻咽部CT检查，结果显示腺样体均肥大。
1.2 方法 常规术前检查，术前30 min肌注阿托品及苯巴比妥钠，全部患儿经口插管固定并行全身麻醉。肩垫小枕头，用开口器暴露鼻咽部，自鼻腔导入细导尿管，经咽腔出口提起软腭，以便暴露鼻咽腔。等离子刀切吸功率设定为8，消融功率设为3或4。在70°鼻内镜下腺样体用等离子刀头从腺样体下缘逐步向上消融腺样体使之轮廓化，完全暴露后鼻孔而不伤及咽鼓管咽口、圆枕，同时止血。太靠近后鼻孔的腺样体，因刀头角度不够，可适当折弯刀头前部。患儿麻醉清醒6 h后可进食冷流质饮食，2～3 d后进半流质饮食。术后给予抗生素静脉输液治疗1 d，同时给予西吡氯铵漱口，保持口腔清洁。
1.3 观察指标 观察并记录患儿术中出血量、手术时间、术后疼痛程度、术后开始进食时间、术后创面伪膜脱落时间。术后采用数字疼痛分级法（visual analogue scale,VAS）评分评价术后疼痛程度，每日清晨由父母向患儿询问疼痛程度，将疼痛由不痛至疼痛剧烈难以忍受分成10级，疼痛程度分3个程度：（1）轻：VAS为0~3分；（2）中：VAS为3~7分；（3）重：VAS为7~10分。
1.4 疗效判定 术后1年随访，电子喉镜检查鼻腔并复查鼻窦CT。参照海口会议标准：鼻塞、脓涕等症状消失，鼻内镜检查鼻道无脓性分泌物，鼻窦CT扫描正常，为治愈；症状明显改善，鼻内镜检查鼻道脓性分泌物明显减少，鼻窦CT示窦腔积液基本吸收、黏膜肥厚水肿减轻，为好转；症状无改善，鼻内镜及鼻窦CT检查治疗前后无变化，为无效。
2 结果
158例患儿经低温等离子刀手术治疗，术中出血量为（5.18±3.45） ml，手术时间为（14.68±4.66） min，术后24 h内少量出血1例，经鼻腔填塞膨胀海绵及静滴止血剂后血止，术后伪膜脱落时间为（10±2.5） d。术后疼痛VAS评分轻度121例，中度29例，重度8例。经1年随访，最后治愈例数124例，好转26例，无效8例。无效的8例患者中，5例有鼻中隔偏曲，3例术前有鼻息肉，其中3例患儿经鼻内镜下鼻息肉切除术后治愈，5例患儿父母拒绝手术治疗。
3 讨论
低温等离子微创手术治疗系统是一项新兴技术，其诸多优点的体现对传统的手术治疗是一种挑战，其工作原理为在等离子电极和组织间形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，在低温下（40 ℃～60 ℃）打开分子键，使目标组织分解为简单的碳水化合物和氧化物脱落下来，形成消融组织的效果。由于这种效应是在目标组织的表层起作用，温度低，对深层组织没影响，创面恢复后组织无损伤。
肥大的腺样体堵塞后鼻孔出口，影响鼻腔、鼻窦引流，并导致鼻阻塞、鼻黏膜纤毛输送功能损害和鼻分泌物滞留，是引起慢性鼻窦炎和药物治疗效果不佳的主要原因。另外，并发炎症的肥大腺样体也是细菌隐藏聚集的场所，构成鼻腔、鼻窦的主要细菌来源。因此，在国内推荐的儿童慢性鼻窦炎的诊疗指南中［2］，腺样体切除配合药物治疗儿童（特别是10岁以下儿童）慢性鼻窦炎可获得理想的疗效，可以避免鼻内镜下的鼻窦手术。笔者所在科对158例慢性鼻窦炎患儿行腺样体切除术后1年进行随访，总有效率为94.9%。无效的8例患者中，5例有鼻中隔偏曲，3例术前有鼻息肉，考虑与鼻窦内有残留息肉或鼻窦窦口复合体异常有关。通过分析笔者认为，腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎的转归有明显的疗效，对腺样体切除术干预无效或复发的患者及Ⅲ型3期的患者应进行功能性鼻窦内窥镜手术。
儿童腺样体肥大是造成OSAHS的最主要病因，也是导致分泌性中耳炎的主要病因，若不能得到及时有效的治疗，可造成儿童成长发育迟缓，面部发育畸形，鼻腔、鼻窦感染及传导性耳聋。腺样体肥大引起儿童分泌性中耳炎的原因可能是：（1）增生肥大的腺样体压迫、阻塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管和中耳腔引流障碍。（2）增生肥大的慢性腺样体炎是局部长期存在的感染灶，引起咽鼓管的逆行性感染。（3）鼻腔和鼻咽部的通气障碍致使咽鼓管逆流，破坏咽鼓管正常生理功能。（4）腺样体可以释放炎性递质，如前列腺素、组胺等，它们能增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水肿，这是治疗分泌性中耳炎需要首先处理肥大腺样体的依据。传统的腺样体刮除术不能在直视下进行，有残留腺样体和损伤咽鼓管的危险。故人们对其手术方法不断改进，如经鼻内镜切割吸引器切除术等［3］，这些传统的术式或多或少存在一些不足，如创面出血多，损伤大，较容易损伤周边结构，术后疼痛较明显等。低温等离子系统在鼻内镜及监视系统辅助下，可彻底切除腺样体，使之轮廓化，不伤及咽鼓管咽口及圆枕，出血少，视野清楚，损伤小，恢复期短，避免了传统手术的不足。围手术期应注意的问题是：（1）术前适当给予抗感染治疗，收敛引流，减轻腺样体组织的炎症反应。（2）在行腺样体消融前，应在镜下对腺样体与后鼻孔、咽鼓管圆枕等相邻结构的关系探查确认。（3）切吸腺样体时刀头与腺样体组织轻微接触即可，若接触施压过大，刀头易出现凝结现象。（4）刀头生理盐水冲洗速度应略大于吸速，保持刀头有效的消融功能。（5）在行咽鼓管咽口及圆枕周围腺样体消融时，应保持刀头端面向腺样体，并将腺样体稍向中心推压后再实施消融，避免消融过程中造成对上述结构的损伤。（6）术中应及时清洁刀头，以确保正常使用。
参 考 文 献
［1］ 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:2.
［2］ 周兵,韩德民,刘华超等.儿童鼻内窥镜鼻窦手术［J］.耳鼻咽喉头颈外科杂志,2000,7:23-26.
［3］ 白霞,沈安民,徐明等.鼻内镜辅助腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(3):203-205.
（收稿日期：2011-10-25）
（本文编辑：连胜利）
通讯作者：程道俊
【摘要】 目的 观察低温等离子手术治疗儿童腺样体肥大的疗效。方法 通过临床症状、电子鼻咽喉镜检查和鼻咽部CT检查明确诊断，158例儿童在经口插管全麻下，采用美国ArthroCare coblatorⅡ等离子手术系统在70°鼻内镜及监视器下行腺样体消融术。结果 治愈124例，好转26例，无效8例。结论 采用低温等离子刀行腺样体手术，手术视野清楚，手术达到轮廓化，避免邻近结构损伤及腺样体残留，术中、术后出血少，损伤小，术后疼痛轻。低温等离子手术是治疗腺样体肥大的有效方法。
【关键词】 低温等离子手术； 腺样体肥大； 儿童鼾症； 慢性鼻-鼻窦炎
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.061
腺样体肥大是儿童常见疾病，因腺样体肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽喉及全身疾病，是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、分泌性中耳炎及慢性鼻-鼻窦炎的主要原因［1］。由于OSAHS可直接影响儿童面部正常发育和智力发育，它的诊治越来越受到临床医生的重视。笔者所在科于2010年开始采用低温等离子手术系统治疗儿童腺样体肥大，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患儿158例，男89例，女69例；年龄4～11岁，平均5.2岁；主要症状是睡眠打鼾、鼻塞、耳闷、听力下降等，全部患儿均有睡眠打鼾、鼻塞及流脓涕等临床表现。根据患儿情况，91例行电子鼻咽喉镜检查，67例行鼻咽部CT检查，结果显示腺样体均肥大。
1.2 方法 常规术前检查，术前30 min肌注阿托品及苯巴比妥钠，全部患儿经口插管固定并行全身麻醉。肩垫小枕头，用开口器暴露鼻咽部，自鼻腔导入细导尿管，经咽腔出口提起软腭，以便暴露鼻咽腔。等离子刀切吸功率设定为8，消融功率设为3或4。在70°鼻内镜下腺样体用等离子刀头从腺样体下缘逐步向上消融腺样体使之轮廓化，完全暴露后鼻孔而不伤及咽鼓管咽口、圆枕，同时止血。太靠近后鼻孔的腺样体，因刀头角度不够，可适当折弯刀头前部。患儿麻醉清醒6 h后可进食冷流质饮食，2～3 d后进半流质饮食。术后给予抗生素静脉输液治疗1 d，同时给予西吡氯铵漱口，保持口腔清洁。
1.3 观察指标 观察并记录患儿术中出血量、手术时间、术后疼痛程度、术后开始进食时间、术后创面伪膜脱落时间。术后采用数字疼痛分级法（visual analogue scale,VAS）评分评价术后疼痛程度，每日清晨由父母向患儿询问疼痛程度，将疼痛由不痛至疼痛剧烈难以忍受分成10级，疼痛程度分3个程度：（1）轻：VAS为0~3分；（2）中：VAS为3~7分；（3）重：VAS为7~10分。
1.4 疗效判定 术后1年随访，电子喉镜检查鼻腔并复查鼻窦CT。参照海口会议标准：鼻塞、脓涕等症状消失，鼻内镜检查鼻道无脓性分泌物，鼻窦CT扫描正常，为治愈；症状明显改善，鼻内镜检查鼻道脓性分泌物明显减少，鼻窦CT示窦腔积液基本吸收、黏膜肥厚水肿减轻，为好转；症状无改善，鼻内镜及鼻窦CT检查治疗前后无变化，为无效。
2 结果
158例患儿经低温等离子刀手术治疗，术中出血量为（5.18±3.45） ml，手术时间为（14.68±4.66） min，术后24 h内少量出血1例，经鼻腔填塞膨胀海绵及静滴止血剂后血止，术后伪膜脱落时间为（10±2.5） d。术后疼痛VAS评分轻度121例，中度29例，重度8例。经1年随访，最后治愈例数124例，好转26例，无效8例。无效的8例患者中，5例有鼻中隔偏曲，3例术前有鼻息肉，其中3例患儿经鼻内镜下鼻息肉切除术后治愈，5例患儿父母拒绝手术治疗。
3 讨论
低温等离子微创手术治疗系统是一项新兴技术，其诸多优点的体现对传统的手术治疗是一种挑战，其工作原理为在等离子电极和组织间形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，在低温下（40 ℃～60 ℃）打开分子键，使目标组织分解为简单的碳水化合物和氧化物脱落下来，形成消融组织的效果。由于这种效应是在目标组织的表层起作用，温度低，对深层组织没影响，创面恢复后组织无损伤。
肥大的腺样体堵塞后鼻孔出口，影响鼻腔、鼻窦引流，并导致鼻阻塞、鼻黏膜纤毛输送功能损害和鼻分泌物滞留，是引起慢性鼻窦炎和药物治疗效果不佳的主要原因。另外，并发炎症的肥大腺样体也是细菌隐藏聚集的场所，构成鼻腔、鼻窦的主要细菌来源。因此，在国内推荐的儿童慢性鼻窦炎的诊疗指南中［2］，腺样体切除配合药物治疗儿童（特别是10岁以下儿童）慢性鼻窦炎可获得理想的疗效，可以避免鼻内镜下的鼻窦手术。笔者所在科对158例慢性鼻窦炎患儿行腺样体切除术后1年进行随访，总有效率为94.9%。无效的8例患者中，5例有鼻中隔偏曲，3例术前有鼻息肉，考虑与鼻窦内有残留息肉或鼻窦窦口复合体异常有关。通过分析笔者认为，腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎的转归有明显的疗效，对腺样体切除术干预无效或复发的患者及Ⅲ型3期的患者应进行功能性鼻窦内窥镜手术。
儿童腺样体肥大是造成OSAHS的最主要病因，也是导致分泌性中耳炎的主要病因，若不能得到及时有效的治疗，可造成儿童成长发育迟缓，面部发育畸形，鼻腔、鼻窦感染及传导性耳聋。腺样体肥大引起儿童分泌性中耳炎的原因可能是：（1）增生肥大的腺样体压迫、阻塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管和中耳腔引流障碍。（2）增生肥大的慢性腺样体炎是局部长期存在的感染灶，引起咽鼓管的逆行性感染。（3）鼻腔和鼻咽部的通气障碍致使咽鼓管逆流，破坏咽鼓管正常生理功能。（4）腺样体可以释放炎性递质，如前列腺素、组胺等，它们能增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水肿，这是治疗分泌性中耳炎需要首先处理肥大腺样体的依据。传统的腺样体刮除术不能在直视下进行，有残留腺样体和损伤咽鼓管的危险。故人们对其手术方法不断改进，如经鼻内镜切割吸引器切除术等［3］，这些传统的术式或多或少存在一些不足，如创面出血多，损伤大，较容易损伤周边结构，术后疼痛较明显等。低温等离子系统在鼻内镜及监视系统辅助下，可彻底切除腺样体，使之轮廓化，不伤及咽鼓管咽口及圆枕，出血少，视野清楚，损伤小，恢复期短，避免了传统手术的不足。围手术期应注意的问题是：（1）术前适当给予抗感染治疗，收敛引流，减轻腺样体组织的炎症反应。（2）在行腺样体消融前，应在镜下对腺样体与后鼻孔、咽鼓管圆枕等相邻结构的关系探查确认。（3）切吸腺样体时刀头与腺样体组织轻微接触即可，若接触施压过大，刀头易出现凝结现象。（4）刀头生理盐水冲洗速度应略大于吸速，保持刀头有效的消融功能。（5）在行咽鼓管咽口及圆枕周围腺样体消融时，应保持刀头端面向腺样体，并将腺样体稍向中心推压后再实施消融，避免消融过程中造成对上述结构的损伤。（6）术中应及时清洁刀头，以确保正常使用。
参 考 文 献
［1］ 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:2.
［2］ 周兵,韩德民,刘华超等.儿童鼻内窥镜鼻窦手术［J］.耳鼻咽喉头颈外科杂志,2000,7:23-26.
［3］ 白霞,沈安民,徐明等.鼻内镜辅助腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(3):203-205.
（收稿日期：2011-10-25）
（本文编辑：连胜利）