摘要　目的：探讨超声引导下无菌留置引流导管穿刺治疗肝脓肿的方法和疗效。方法：收治細菌性肝脓肿患者36例，回顾性分析临床资料。结果：所有患者均1次成功置管，并保持引流通畅，术后每天以甲硝唑冲洗两次，患者体温、白细胞迅速降至正常，最终脓腔、临床症状全部治愈。结论：超声引导经皮穿刺置管引流冲洗治疗细菌性肝脓肿具有简便易行、成功率高、患者痛苦少、费用低、疗效好，可以作为临床治疗肝脓肿的首选方法。
　　关键词　超声引导　穿刺　肝脓肿
　　细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶，病死率仍高达11%～31%，死亡原因主要是败血症或感染性休克。该病可由胆道逆行感染、门静脉血行感染、直接感染、经肝动脉血行感染和隐匿性感染，其致病菌中以大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金葡菌最常见。2009年1月～2012年1月收治细菌性肝脓肿患者36例，通过超声引导经皮穿刺置管引流冲洗治疗，效果良好，现将诊治经验报告如下。
　　资料与方法
　　本组患者36例，男23例，女12例，年龄48～84岁，均经临床、影像学（彩超、CT或MR）和细菌培养确诊，脓肿位于肝左叶14例，肝右叶18例，两叶受累4例。29例为单发脓肿，7例为多发脓肿。临床均表现为起病急、高热、寒战、右上腹部疼痛、肝脏肿大、白细胞计数都升高，其中28例合并糖尿病。脓腔直径4～12cm，平均7cm。使用凌捷医疗一次性无菌留置引流导管，规格7Fr型。
　　方法：术前检查血常规、血小板、肝肾功能及出凝血时间；禁食8～12小时；术前肌注安定针10mg；嘱患者术中避免用力咳嗽。患者取仰卧位或左侧卧位，超声确定脓肿位置，测量三径线（左右径、前后径、上下径），估测脓液量，选择与脓肿距离最近处，用普通探头体表十字交叉法定位，预计进针深度。常规消毒、铺巾，局部逐层麻醉，在超声实时引导下，先用22G细针穿刺抽出脓液取样送细菌培养及药物敏感性试验；用开皮刀（针）在预定穿刺部位的皮肤进行小切开至肌肉层；将内芯装配入引流导管，纱布蘸生理盐水湿润导管，一手握导管末端并抵住内芯座，另一手拇指、食指捏住导管中前部，在超声实时引导下将导管沿切口插入到至脓肿中央，针尖定位后拨出内芯针；抽吸引流液少许观察，然后继续沿内芯缓慢尽量送入导管，确认导管到达预定位置后及导管所有侧孔均进入脓腔内，方拨出内芯管；用固定夹将导管固定于皮肤上，必要时缝合；接注射器抽吸出脓液，再用甲硝唑注射液反复冲洗脓腔后，接引流袋自然引流，术毕。
　　术后处理：术后平卧位，给予维生素K1及广谱抗生素治疗，待细菌培养后根据药敏结果选用抗菌药。观察患者血压、呼吸、体温、脉搏。引流应持续，每天更换引流袋，用甲硝唑冲洗脓腔2次/日，若发现脓液稠厚，可注入糜蛋白酶1支，闭管4小时再开放引流，保证引流通畅，注意观察引流物的量及颜色。每5～7天复查彩超以观察脓腔大小，导管位置。
　　临床治愈标准：临床症状完全消失、体温正常；血象正常；术后复查彩超或CT，脓肿消失或脓肿＜2cm，无复发迹象。
　　结　果
　　所有患者均1次置管引流成功，体温平均1.4天降至正常，白细胞平均3.6天恢复正常，引流管平均留置15.5±4.7天，术后住院时间11～16天，平均13.9天，最终脓腔全部治愈，临床症状完全改善，无任何并发症出现。脓液培养33例阳性，其中肺炎克雷伯菌19例，大肠埃希菌8例，金黄色葡萄球菌6例。
　　讨　论
　　目前，细菌性肝脓肿的治疗采用的是在超声引导下经皮穿刺置管，术后辅以引流、冲洗，并配合敏感抗生素治疗的一种综合治疗。整个穿刺置管操作过程，可通过超声实时监控，引导穿刺针的进针方向，清晰显示针尖到达部位、深度、脓液引流情况及药液在脓腔内弥散情况，留置导管可反复用敏感抗生素冲洗脓腔，使高浓度药物直接作用于病变^［1］，起到杀菌、抑菌作用，能迅速控制炎症，促进脓腔愈合。与传统外科手术的切开引流治疗相比，具有简便易行、成功率高、创伤小、治愈率高、无并发症、住院时间短、医疗费用低等优点，所以传统的开腹手术引流已转向超声引导下经皮肝穿刺引流转变^［2］，并成为临床治疗肝脓肿的首选方法^［3］。
　　对于肝脓肿穿刺的时机，有人认为，一旦确诊，在应用有效抗菌药物治疗同时，尽早进行穿刺置管引流，这样可以尽早祛除病灶，减少脓毒素的吸收^［4］，也有人认为，肝脓肿若未成熟，强行穿刺置管引流则可能造成大出血等并发症，故主张在彩超显示脓肿成熟有液化区时，再行穿刺治疗。目前治疗的36例患者，选择的穿刺的时机主要是根据患者入院时的血常规、血培养是否见致病菌、C反应蛋白和彩超影像检查作出的综合评定，即若发现血培养阳性、WBC　20×109/L、C反应蛋白3倍以上或彩超发现液化区中任何一项，即可立刻行肝穿刺，否则可择期肝穿刺。