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<正>根源分析法（RCA,Root Cause Analysis）是一种回溯性医疗不良事件分析工具,分析重点在于整个系统及过程的改善,非仅限于个人执行的检讨,包括确定和分析问题原因,找出解决方法并制定预防措施[1]。自杀是指由于社会、家庭、自身因素导致心理失衡,采取极端的方式自行结束自已生命的行为[2]。2016年2-4月我院2个普通科室发生2起跳楼自杀不良事件,1起