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摘要：本文对我国医疗保险制度改革的各方面的观点进行了收集、整理、归类、分析，从政府在医疗保险改革中的作用；进一步引入市场机制；医疗保险基金收缴、支付和管理的相关措施；对于医疗机构、医院、医生的改革举措建议；对药品问题的相关对策；对医疗保险制度改革目标定位的对策建议这六个方面进行综述。
关键词：医疗保险 制度改革 对策建议
Summarize on standpoints of reformation in domestic hospitalization insurance system
Hou Yuhan Shi Hui Chen Chen
Abstract： This paper make collection,arrangement,classify and analysis of all sorts of the all sorts of the standpoints of the reformation in domestic hospitalization insurance system.it composed of these following six aspects.First，the effects of the government;Second，the effects of the market;Third，the take in,take out and management of the hospitalization insurance system fund;Forth，reformative advice on medical institution,hospital and doctors;Fifth，about medicine;Sixth,the location of the reformation objective.
Keywords：Hospitalization insurance System reformation Countermeasure and advice
【中图分类号】F840.684【文献标识码】B 【文章编号】1009-9646(2008)09-0098-02
1.国内学者观点综述
1.1 政府在医疗保险体制改革中的作用。
国内学者关于政府在医疗保险制度改革中的作用的观点都集中于政府保护消费者的职能定位、出资者与管理者监督者的身份定位及政府的立法和创造良好宏观经济的责任，还有尽量增加企业与职工参与医疗保险决策的机会的建议。
总体感觉学者在这方面的研究在研究出发点上是正确无疑的。但是均显得比较宽泛。比如对于政府应为医改创造良好宏观经济条件这一点中提高的进一步深化投资、金融体制改革，建立完备的资本市场和深化农村机制改革，以扩大医保覆盖面。这个对策未免显得太过长远，资本市场的完备建立不知何时能实现，那么医改的成功就更遥远了。有些学者的观点太过强调政府财力的作用，认为资金是解决医改问题的根本所在，本文认为医改的病根不是财政能力问题，而是一个政治决策和制度设计问题。
1.2 在医疗保险制度中进一步进入市场机制。
国内学者关于医保制度中进一步引入市场机制的观点主要氛围两个步骤：第一步在保证基本医疗保险的基础上适当加入各方面的补充医疗保险，发挥补充医疗保险的优势，扩大基本医疗保险的覆盖面及保障水平等。第二步实在加入了各种补充医療保险后，鼓励各方面医疗机构间的竞争，遏制医疗费用，加强成本制约。
关于这类观点关键是要把握好程度，从国际经验来看过多的引入市场机制会造成资源浪费，卫生费用高昂等。由于医疗保险市场失灵和医疗服务产品的外部性所造成的不利影响。本文认为对于医疗服务这种公共产品的提供仍主要依靠政府，适度引入市场竞争，不能将政府的宏观调控只能过于淡化。
1.3 医疗保险基金收缴支付和管理的相关措施。
国内学者对于医疗保险基金收缴支付和管理方面的观点主要集中在手脚当中存在的个人账户挤占社会统筹的缺陷、医疗基金支付方式的选择为按病种确定医疗基金支出以及两账户实行独立分别管理的方式等方面。
1.4 对于医疗机构、医院、医生的改革举措建议。
国内学者对于医疗机构、卫生行政部门及医生的改革举措观点分别是以下几方面。第一，对于医疗机构的改革意见是理顺管理体制，加强医院内部管理，引入市场机制，合理调整布局。第二，对于卫生行政部门的改革主要是对其职能的转变，以政事分开的原则做到其从利益上与医疗机构完全脱钩。第三，对医生的改革的观点对策军事简洁的，包括两方面：一是要体现技术劳动的价值原则理顺诊治费；二是要实行按劳分配，将后勤从医院系统中剥离出去，形成两套不同的管理和分配体系。第四，是对于医疗保险信息化的建设，逐步建立医疗保险统计信息管理系统同时建立医疗保险的统计信息指标体系。
关于医疗保险信息化的观点对策本文认为现存医保制度缺乏的并不是技术，而是统筹层次的提高等根本性的政策问题，如果不在全国统筹这样的政策环境保证下，信息化的构想将难以预计成本且收效不大。所以本文件已在消除了地方垄断利益，提高统筹层次的基础上在大规模建立信息化管理系统可能收效会更好。
1.5 对于药品问题的相关对策。
国内学者关于药品问题的相关对策分为两方面，一是对于医药市场的检测和完善，而是实行医药分开的管理制度，杜绝以药养医行为。
可以看出在对于药品费用遏制方面的对策还不全面切不深入具体，都是一些原则性的对策建议。对于这一方面的研究仍存在深入探讨的空间。
1.6 对于医改的目标定位的对策建议。
国内学者对于医改目标定位的观点均集中在“基本医疗”上，实行统一建构，保障公众的基本健康。建立有中国特色的广覆盖、低标准、多形式、多层次，待遇有别的社会医疗保险制度，以社会化为改革的根本原则。
对于目标定位的观点对策国内学者高度统一，本文也同意此种观点，但值得注意的是现行医保制度的实施是以严格控制受益范围为基础，如果考虑到人人有基本医保，那么医保统筹基金能否维持长期收支平衡非常值得怀疑。这种目标定位如何解决财务上不可持续的问题至关重要。
2.国外经验及对于我国医疗保险制度改革的借鉴与启示
2.1 国外经验。
2.1.1 德国（社会保险）。
德国的医疗保险是同时由几百个非盈利性的私人保险基金组织在运行，全国有1214个疾病基金会（sick-ness funds），负责筹集保险金支付给医疗提供者，还有15个替代基金会（substitute fund）用于满足拥有更高需求的人。在供需双方的控制机制上采取总额预算控制方式。采用“点数”的方法按项目付费。筹资讲究公平、支付追求效益。
该制度优缺点评述：这种制度的优点在于调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨趋势得到了抑制，达到了社会收入再分配。主要问题是易受经济环境影响，经济不稳定时期易受现通货膨胀等经济因素的影响。
2.1.2 新加坡（医疗储蓄保险模式）。
根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金，它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。新加坡先后出台了三大医疗保障措施，又建立了自愿为基础的补充大病保险性质的“健全双保”计划，以及对穷困居民提供医疗救助的医疗基金计划。
该制度优缺点评述：其优点是在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。它激励了受保人审慎地利用医疗服务，有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府的压力。不足之处在于，高额的投保费易削弱雇主的商品国际竞争力，过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱。
2.1.3 美国(商业医疗保险)。
该制度完全采取市场机制运转，按市场法则经营的以赢利为目的的制度。
该制度优缺点评述：优点是受保人参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。可获得高质量、高效率的医疗服务。但其弊端也是现而易见的。美国是商业保险为主的国家，有众多的商业保险公司，造成大量的管理费用，致使国家卫生费用支出颇高，由于受市场机制的调节，美国现在仍然有4000万人没有购买医疗保险。从宏观上来讲这种制度实不可取的，它造成了医疗市场失灵和保险失灵，以及医疗费用过高的现象。
2.1.4 国家预算型医疗保险制度（英国）。
英国的卫生费用的预算由国家来决定，然后分配到地区。实行家庭通科医师服务制度。一个医师负责一定数量人群的医疗预防保健业务，是一种高效率低费用的卫生服务形式。
该制度优缺点评述：该制度的优点是企业和个人没有经济负担，并且卫生服务质量高，而且医疗保险往往能同预防保健、初级保健较好的结合。存在的问题主要是医疗费用剧增，医生缺乏成本意识，以造成卫生资源的浪费。
2.2 借鉴与启示。
2.2.1 医疗保险的实施需要有立法的保证，以应对道德危害等保险失灵现象，防止卫生总费用的上升。(胡善联，上海医科大学，200032)
2.2.2 国外控制医疗保险费用的对策主要有：改革医疗保险方式、完善医疗保险制度；加强预防工作，加强初级卫生保健；增加个人费用自付比例；限制医疗价格，限制昂贵药品的使用，昂贵仪器的购置；加强对医生和的监督和检查。（储振华，李国鸿）
从各国经验来看，投保者的费用分担机制是控制需方保险费用不合理增长的一种有效方法。设立起保限额，不同比例的共付率，最高限额付费和给付范围。
在对于供方的医疗费用不断攀升现象的控制手段，目前仍为德国的做法最优，即总额预算控制方法。美国的疾病诊断相关定额付费法DGR和健康维护组织HMO是两种值得借鉴的经验典范。可以采取DGR按病种付费法，也可以采取HMO按人头付费，从事后支付转向事前支付。（赵仲华，430072）
2.2.3 制定合理的医疗保险费率是至关重要的，要根据不同地区不同对象的情况来制定，做到量入为出，保证资金收支平衡稳定。
2.2.4 消除对国家机关工作人员、公务员的额外医疗保险照顾，取消医疗保险的不公平待遇，停止双重补助的行为，缩小不同保险对象间的差距。
2.2.5 对于发展商业保险，补充传统社会保险的观点应予以慎重考虑，对于商业保险的种种弊端应深入思考，我国今后的医疗保险应大力发展非营利性的私人保险，如大病补充保险等。
2.2.6 医疗服务的相对独立行使是提高医疗保险效率和效益的保证。国外经验表明统一的医疗保险制度同医疗服务体系的相对自主经营是不矛盾的。医疗保险制度的改革必然伴随着医疗保险组织的改革。
2.2.7 在医疗保险制度管理体制方面，世界现有三种模式，分别是：国家调控下的醫疗保险部门和卫生部门分工合作方式；社会保障部门主管模式；卫生部门主管模式。这三种模式各具优缺点。所以根据国外经验，我们应该根据政事分开的原则独立的非营利性的医疗保险管理机构。（易云霓）
2.2.8 在卫生资源合理配置方面我国出现严重失衡现象，英国在这方面给了我们一些启示：卫生资源的定价应由一些参考要素和指标决定；资源分配应按需求而不是按医疗提供能力来配置；应有系统的客观评价资源分配的方法。（顾涛，孟庆跃，250012）
2.2.9 在医疗支付方式方面，在我国只有一种方式，即“医疗支付”，而在日本还包括“金钱支付”，这种方式不仅对伤病治疗做出保障，而且对伤病者疗养期间的生活也做出了保障，从我国经济发展水平出发，我国的金钱支付的标准可以订的低些。
2.2.10 发挥保险的金融职能重视资金运用，日本各保险公司有雄厚的资金和持续增长的收益，关键在于他们十分重视资金的运用和经营管理，我国应汲取这方面的经验进一步探索、研究和实践。（齐明珠，1996）
（指导老师：西安交通大学社会保障系主任温海红教授）
参考文献
［1］ 张继东.不能忽视政府在医疗保险制度改革中的作用，中国农村卫生事业管理，1998年第8期，第18卷
［2］ 郭有德、王焕华.中国医疗保险制度改革的在思考，POPULATION & ECONOMICS.2002年10月
［3］ 李敬民.医疗保险制度改革的探索与思考，CAPITAL MEDICINE
［4］ 张继东.医疗保险制度改革不能完全市场化，中国医学伦理学，1998年第6期，总第62期
［5］ 汤晓燕、张利军.走出医疗保险制度改革的误区，中国卫生经济，1998年第12期（第17卷）总第190期
［6］ 王廷中.完善医疗保险制度改革的几个问题，经济学家，2000.3
关键词：医疗保险 制度改革 对策建议
Summarize on standpoints of reformation in domestic hospitalization insurance system
Hou Yuhan Shi Hui Chen Chen
Abstract： This paper make collection,arrangement,classify and analysis of all sorts of the all sorts of the standpoints of the reformation in domestic hospitalization insurance system.it composed of these following six aspects.First，the effects of the government;Second，the effects of the market;Third，the take in,take out and management of the hospitalization insurance system fund;Forth，reformative advice on medical institution,hospital and doctors;Fifth，about medicine;Sixth,the location of the reformation objective.
Keywords：Hospitalization insurance System reformation Countermeasure and advice
【中图分类号】F840.684【文献标识码】B 【文章编号】1009-9646(2008)09-0098-02
1.国内学者观点综述
1.1 政府在医疗保险体制改革中的作用。
国内学者关于政府在医疗保险制度改革中的作用的观点都集中于政府保护消费者的职能定位、出资者与管理者监督者的身份定位及政府的立法和创造良好宏观经济的责任，还有尽量增加企业与职工参与医疗保险决策的机会的建议。
总体感觉学者在这方面的研究在研究出发点上是正确无疑的。但是均显得比较宽泛。比如对于政府应为医改创造良好宏观经济条件这一点中提高的进一步深化投资、金融体制改革，建立完备的资本市场和深化农村机制改革，以扩大医保覆盖面。这个对策未免显得太过长远，资本市场的完备建立不知何时能实现，那么医改的成功就更遥远了。有些学者的观点太过强调政府财力的作用，认为资金是解决医改问题的根本所在，本文认为医改的病根不是财政能力问题，而是一个政治决策和制度设计问题。
1.2 在医疗保险制度中进一步进入市场机制。
国内学者关于医保制度中进一步引入市场机制的观点主要氛围两个步骤：第一步在保证基本医疗保险的基础上适当加入各方面的补充医疗保险，发挥补充医疗保险的优势，扩大基本医疗保险的覆盖面及保障水平等。第二步实在加入了各种补充医療保险后，鼓励各方面医疗机构间的竞争，遏制医疗费用，加强成本制约。
关于这类观点关键是要把握好程度，从国际经验来看过多的引入市场机制会造成资源浪费，卫生费用高昂等。由于医疗保险市场失灵和医疗服务产品的外部性所造成的不利影响。本文认为对于医疗服务这种公共产品的提供仍主要依靠政府，适度引入市场竞争，不能将政府的宏观调控只能过于淡化。
1.3 医疗保险基金收缴支付和管理的相关措施。
国内学者对于医疗保险基金收缴支付和管理方面的观点主要集中在手脚当中存在的个人账户挤占社会统筹的缺陷、医疗基金支付方式的选择为按病种确定医疗基金支出以及两账户实行独立分别管理的方式等方面。
1.4 对于医疗机构、医院、医生的改革举措建议。
国内学者对于医疗机构、卫生行政部门及医生的改革举措观点分别是以下几方面。第一，对于医疗机构的改革意见是理顺管理体制，加强医院内部管理，引入市场机制，合理调整布局。第二，对于卫生行政部门的改革主要是对其职能的转变，以政事分开的原则做到其从利益上与医疗机构完全脱钩。第三，对医生的改革的观点对策军事简洁的，包括两方面：一是要体现技术劳动的价值原则理顺诊治费；二是要实行按劳分配，将后勤从医院系统中剥离出去，形成两套不同的管理和分配体系。第四，是对于医疗保险信息化的建设，逐步建立医疗保险统计信息管理系统同时建立医疗保险的统计信息指标体系。
关于医疗保险信息化的观点对策本文认为现存医保制度缺乏的并不是技术，而是统筹层次的提高等根本性的政策问题，如果不在全国统筹这样的政策环境保证下，信息化的构想将难以预计成本且收效不大。所以本文件已在消除了地方垄断利益，提高统筹层次的基础上在大规模建立信息化管理系统可能收效会更好。
1.5 对于药品问题的相关对策。
国内学者关于药品问题的相关对策分为两方面，一是对于医药市场的检测和完善，而是实行医药分开的管理制度，杜绝以药养医行为。
可以看出在对于药品费用遏制方面的对策还不全面切不深入具体，都是一些原则性的对策建议。对于这一方面的研究仍存在深入探讨的空间。
1.6 对于医改的目标定位的对策建议。
国内学者对于医改目标定位的观点均集中在“基本医疗”上，实行统一建构，保障公众的基本健康。建立有中国特色的广覆盖、低标准、多形式、多层次，待遇有别的社会医疗保险制度，以社会化为改革的根本原则。
对于目标定位的观点对策国内学者高度统一，本文也同意此种观点，但值得注意的是现行医保制度的实施是以严格控制受益范围为基础，如果考虑到人人有基本医保，那么医保统筹基金能否维持长期收支平衡非常值得怀疑。这种目标定位如何解决财务上不可持续的问题至关重要。
2.国外经验及对于我国医疗保险制度改革的借鉴与启示
2.1 国外经验。
2.1.1 德国（社会保险）。
德国的医疗保险是同时由几百个非盈利性的私人保险基金组织在运行，全国有1214个疾病基金会（sick-ness funds），负责筹集保险金支付给医疗提供者，还有15个替代基金会（substitute fund）用于满足拥有更高需求的人。在供需双方的控制机制上采取总额预算控制方式。采用“点数”的方法按项目付费。筹资讲究公平、支付追求效益。
该制度优缺点评述：这种制度的优点在于调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨趋势得到了抑制，达到了社会收入再分配。主要问题是易受经济环境影响，经济不稳定时期易受现通货膨胀等经济因素的影响。
2.1.2 新加坡（医疗储蓄保险模式）。
根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金，它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。新加坡先后出台了三大医疗保障措施，又建立了自愿为基础的补充大病保险性质的“健全双保”计划，以及对穷困居民提供医疗救助的医疗基金计划。
该制度优缺点评述：其优点是在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。它激励了受保人审慎地利用医疗服务，有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府的压力。不足之处在于，高额的投保费易削弱雇主的商品国际竞争力，过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱。
2.1.3 美国(商业医疗保险)。
该制度完全采取市场机制运转，按市场法则经营的以赢利为目的的制度。
该制度优缺点评述：优点是受保人参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。可获得高质量、高效率的医疗服务。但其弊端也是现而易见的。美国是商业保险为主的国家，有众多的商业保险公司，造成大量的管理费用，致使国家卫生费用支出颇高，由于受市场机制的调节，美国现在仍然有4000万人没有购买医疗保险。从宏观上来讲这种制度实不可取的，它造成了医疗市场失灵和保险失灵，以及医疗费用过高的现象。
2.1.4 国家预算型医疗保险制度（英国）。
英国的卫生费用的预算由国家来决定，然后分配到地区。实行家庭通科医师服务制度。一个医师负责一定数量人群的医疗预防保健业务，是一种高效率低费用的卫生服务形式。
该制度优缺点评述：该制度的优点是企业和个人没有经济负担，并且卫生服务质量高，而且医疗保险往往能同预防保健、初级保健较好的结合。存在的问题主要是医疗费用剧增，医生缺乏成本意识，以造成卫生资源的浪费。
2.2 借鉴与启示。
2.2.1 医疗保险的实施需要有立法的保证，以应对道德危害等保险失灵现象，防止卫生总费用的上升。(胡善联，上海医科大学，200032)
2.2.2 国外控制医疗保险费用的对策主要有：改革医疗保险方式、完善医疗保险制度；加强预防工作，加强初级卫生保健；增加个人费用自付比例；限制医疗价格，限制昂贵药品的使用，昂贵仪器的购置；加强对医生和的监督和检查。（储振华，李国鸿）
从各国经验来看，投保者的费用分担机制是控制需方保险费用不合理增长的一种有效方法。设立起保限额，不同比例的共付率，最高限额付费和给付范围。
在对于供方的医疗费用不断攀升现象的控制手段，目前仍为德国的做法最优，即总额预算控制方法。美国的疾病诊断相关定额付费法DGR和健康维护组织HMO是两种值得借鉴的经验典范。可以采取DGR按病种付费法，也可以采取HMO按人头付费，从事后支付转向事前支付。（赵仲华，430072）
2.2.3 制定合理的医疗保险费率是至关重要的，要根据不同地区不同对象的情况来制定，做到量入为出，保证资金收支平衡稳定。
2.2.4 消除对国家机关工作人员、公务员的额外医疗保险照顾，取消医疗保险的不公平待遇，停止双重补助的行为，缩小不同保险对象间的差距。
2.2.5 对于发展商业保险，补充传统社会保险的观点应予以慎重考虑，对于商业保险的种种弊端应深入思考，我国今后的医疗保险应大力发展非营利性的私人保险，如大病补充保险等。
2.2.6 医疗服务的相对独立行使是提高医疗保险效率和效益的保证。国外经验表明统一的医疗保险制度同医疗服务体系的相对自主经营是不矛盾的。医疗保险制度的改革必然伴随着医疗保险组织的改革。
2.2.7 在医疗保险制度管理体制方面，世界现有三种模式，分别是：国家调控下的醫疗保险部门和卫生部门分工合作方式；社会保障部门主管模式；卫生部门主管模式。这三种模式各具优缺点。所以根据国外经验，我们应该根据政事分开的原则独立的非营利性的医疗保险管理机构。（易云霓）
2.2.8 在卫生资源合理配置方面我国出现严重失衡现象，英国在这方面给了我们一些启示：卫生资源的定价应由一些参考要素和指标决定；资源分配应按需求而不是按医疗提供能力来配置；应有系统的客观评价资源分配的方法。（顾涛，孟庆跃，250012）
2.2.9 在医疗支付方式方面，在我国只有一种方式，即“医疗支付”，而在日本还包括“金钱支付”，这种方式不仅对伤病治疗做出保障，而且对伤病者疗养期间的生活也做出了保障，从我国经济发展水平出发，我国的金钱支付的标准可以订的低些。
2.2.10 发挥保险的金融职能重视资金运用，日本各保险公司有雄厚的资金和持续增长的收益，关键在于他们十分重视资金的运用和经营管理，我国应汲取这方面的经验进一步探索、研究和实践。（齐明珠，1996）
（指导老师：西安交通大学社会保障系主任温海红教授）
参考文献
［1］ 张继东.不能忽视政府在医疗保险制度改革中的作用，中国农村卫生事业管理，1998年第8期，第18卷
［2］ 郭有德、王焕华.中国医疗保险制度改革的在思考，POPULATION & ECONOMICS.2002年10月
［3］ 李敬民.医疗保险制度改革的探索与思考，CAPITAL MEDICINE
［4］ 张继东.医疗保险制度改革不能完全市场化，中国医学伦理学，1998年第6期，总第62期
［5］ 汤晓燕、张利军.走出医疗保险制度改革的误区，中国卫生经济，1998年第12期（第17卷）总第190期
［6］ 王廷中.完善医疗保险制度改革的几个问题，经济学家，2000.3