论文部分内容阅读
摘 要 偏侧忽略是脑卒中后患者的常见功能障碍之一，严重影响患者的生活质量，而现对偏侧忽略的治疗选择有限且疗效均不明显。近年来，镜像疗法开始用于偏侧忽略患者的功能恢复，本文就其疗效及可能的作用机制作一概要介绍。
关键词 镜像疗法 偏侧忽略 疗效 机制
中图分类号：R743.3； R493 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）09-0003-04
Mirror therapy in patients with unilateral neglect： a systematic review*
HUA Yan**， JIANG Congyu， BAI Yulong***
（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Unilateral neglect is a common functional disorder in patients after stroke， and may seriously affect the quality of life of patients. At present， the treatment of unilateral neglect is limited and ineffective at home and abroad. In recent years， mirror therapy has been used for the functional recovery in patients with unilateral neglect. This article aims to summarize its efficacy and possible mechanism.
KEY WORDS mirror therapy； unilateral neglect； effect； mechanism
偏側忽略（unilateral neglect）也被称为半侧忽略，是指患者对病灶对侧（常见的是左侧）空间的刺激对象、事件等存在注意障碍[1]。偏侧忽略在脑卒中后患者中很常见，有研究表明约70%的右侧半球损伤和49%的左侧半球损伤患者伴有偏侧忽略[2]。偏侧忽略的发生可能与顶下小叶、额叶颞顶联合区等结构的损伤有关[3]，其在临床上多表现为患者对半侧空间中的刺激的反应变慢或无感知，且这种表现在双侧刺激同时存在时更为明显。偏侧忽略的常见类型包括视空间（空间、对象等）忽略、听觉（声源定位、双耳听力）忽略、躯体感觉忽略（触觉“消失”）和运动忽略（使用减少）[4]。存在偏侧忽略的患者的肢体运动功能恢复较慢，康复治疗的效果较差。目前，偏侧忽略的治疗方法主要有药物治疗和康复治疗，其中药物治疗主要使用多巴胺和去甲肾上腺素能激动剂等，但系统分析发现它们的疗效并不确切[5]；康复治疗方法主要包括右眼遮蔽[6]、棱镜适应[7]、感觉训练[8]、运动及平衡训练[9]、音乐疗法[10]、针灸治疗[11]、前庭电刺激治疗[12]、重复经颅磁刺激治疗[8]和使用虚拟现实系统治疗[13]等，但疗效均不明显。
镜像疗法（mirror therapy）通过在患者患侧镜中展现其健侧肢体的影像，让患者误认为是患肢在活动，从而促进其肢体运动功能的恢复。镜像疗法最早由Ramachandran等[14]于1995年提出，用于治疗截肢后幻肢痛。1998年Altschuler[15]首次将镜像疗法用于脑卒中后患者肢体运动功能的康复治疗，之后相关研究陆续展开。经二十多年的发展，作为一种较新的康复治疗方法，镜像疗法的应用范围不断扩大，从最初治疗幻肢痛逐步扩展到脑卒中后患者肢体运动功能、复杂性区域疼痛综合征、脑性瘫痪、甚至骨折的康复治疗，并均见有一定的疗效。近年来，国内外都开展了镜像疗法用于偏侧忽略康复治疗的临床研究，本文就此作一概要介绍。
1 镜像疗法对偏侧忽略患者忽略症状的疗效
1.1 不同干预时间的疗效
近十年来，国内外有关镜像疗法用于偏侧忽略患者康复治疗的临床研究越来越多，其中部分研究者对镜像疗法的干预时间与疗效之间的关系进行了一些研究。Dohle等[16]将20例偏侧忽略患者随机分为2组，分别给予镜像疗法治疗和常规肢体训练，干预时间均为6周。采用行为忽略测试（Behavioral Inattention Test）评估患者忽略症状的严重程度。结果发现，镜像疗法治疗患者忽略症状的改善程度明显好于对照组患者，提示镜像疗法治疗或可改善偏侧忽略患者的忽略症状。为进一步探究短期镜像疗法治疗可否改善偏侧忽略患者的忽略症状，Moustapha等[17]开展了一项随机、交叉、对照研究，将8例偏侧忽略患者随机分为2组，分别给予镜像疗法和无镜子的相同装置的治疗，1周后2组的治疗方法互换，干预时间合计为2周。采用二等分测试和划消测试评估患者忽略症状的严重程度。结果显示，镜像疗法治疗可明显改善患者的二等分测试成绩，而对照组患者治疗前后的二等分测试、划消测试成绩均无明显变化，提示短期镜像疗法治疗便对偏侧忽略患者的忽略症状有一定的改善作用。随后，Pandian等[18]开展了一项长期镜像疗法治疗研究，将48例偏侧忽略患者随机分为2组，分别给予镜像疗法和无反光的镜子装置的治疗，干预时间均为4周，随访期为6个月。采用星星删除测试、二等分测试和图片识别测试评估患者忽略症状的严重程度。结果表明，不管是治疗4周后，还是在随访3和6个月时，镜像疗法治疗组患者的星星删除测试、二等分测试和图片识别测试成绩均较对照组患者明显改善，提示镜像疗法治疗能较好地改善偏侧忽略患者的忽略症状，且有长期效果。不过，亦有研究者认为，镜像疗法治疗偏侧忽略的疗效不佳。Tyson等[19]将偏侧忽略患者分为试验组（只给予上肢镜像疗法治疗）和对照组（只给予下肢肢体训练），干预4周后的结果显示，试验组患者的忽略症状较对照组患者有所改善，但差异没有统计学意义。 1.2 不同干预方式的疗效
除对镜像疗法干预时间的相关研究外，部分研究者也对镜像疗法的干预方式进行了研究。Thieme等[20]开展了一项个体镜像疗法和团队镜像疗法治疗的对照研究，他们将14例偏侧忽略患者随机分为3组，其中个体镜像疗法治疗组患者由治疗师对患者给予一对一的指导，团队镜像疗法治疗组患者则由1位治疗师同时指导2 ～ 6例患者，对对照组患者则用木板代替镜子进行治疗，干预时间均为5周。采用星星删除测试评估患者忽略症状的严重程度。结果表明，个体镜像疗法治疗组患者的忽略症状较对照组患者明显改善，而团队镜像疗法治疗组的疗效介于个体镜像疗法治疗组和对照组之间，但与这两组疗效的差异均无统计学意义，提示个体镜像疗法治疗可能获得更好的疗效。董继革[21]评估了镜像疗法治疗联合运动想象训练的临床效果，他将30例偏侧忽略患者随机分为2组，分别给予镜像疗法治疗联合运动想象训练和常规作业疗法治疗，干预时间均为6周。采用凯瑟林-波哥量表（Catherine-Bergego Scale）评估患者忽略症状的严重程度。结果表明，镜像疗法治疗联合运动想象训练患者的忽略症状较对照组患者明显改善，提示镜像疗法治疗联合运动想象训练用于偏侧忽略治疗可获得更好的疗效。
2 镜像疗法对偏侧忽略患者上肢运动及感觉功能的改善作用
1999年，Altschuler等[22]将镜像疗法用于脑卒中后患者的康复治疗，发现镜像疗法治疗可明显增强偏瘫患者的患肢肌力，提高其日常活动能力。之后，相关研究陆续展开。2013年，Thieme等[23]进行了文献分析，共纳入28项随机、对照研究，合计包括898例脑卒中后患者，发现镜像疗法治疗可明显改善患者的上肢运动功能。
Wu等[24]开展的一项单盲、随机、对照研究发现，镜像疗法治疗不仅可改善脑卒中后患者的运动功能，且也能改善他们的感觉功能，尤其是改善温度觉。Dohle等[16]开展的研究采用Fugl-Meyer评估量表评估偏侧忽略患者的肢体运动功能、轻触觉、本体感觉和疼痛等，结果发现镜像疗法治疗患者的手指功能及轻触觉较对照组患者明显改善，而本体感觉和疼痛评分则与对照组患者与无明显差异，提示镜像疗法治疗或可改善偏侧忽略患者的患侧手指运动功能及轻触觉。董继革[21]开展的研究也发现，镜像疗法治疗可明显提高偏侧忽略患者的上肢运动功能和日常活动能力。
3 镜像疗法改善偏侧忽略患者的忽略症状及上肢运动功能的可能机制
已有研究表明，偏侧忽略患者忽略症状的改善可促进患侧肢体运动及感觉功能的提高[25]，而患侧肢体运动及感觉功能的提高也能反过来进一步促进忽略症状的改善[9]。不过，目前有关镜像疗法治疗可改善偏侧忽略患者的忽略症状及肢体运动功能的机制尚不明确，可能涉及以下几个方面。
1）镜像神经元（mirror neuron） 镜像神经元是指个体在执行某一任务或观察其他个体执行同一任务时均发放沖动的神经元[26]，由Rizzolatti等[27]首先发现，且其存在已得到使用肌电图、脑磁图、正电子发射型计算机断层显像术和功能性磁共振成像术等检测（查）的大量研究的证实[28]。镜像神经元分布于不同脑区，彼此之间构成镜像神经元系统。镜像神经元主要分布在枕叶、颞叶、顶叶视觉相关区域以及顶下小叶、中央前回和额下回后部等区域[29-30]，而与偏侧忽略发生相关的脑区主要包括顶下小叶、额叶颞顶联合区、丘脑、基底节和内囊等区域[3]，其中顶下小叶既是涉及空间注意功能的关键脑区，又是与偏侧忽略发生相关的脑区[31-32]。镜像神经元分布的脑区和与偏侧忽略发生相关的脑区部分重叠并相互影响[33]，故镜像疗法治疗可让偏瘫患者通过观察健侧上肢的运动而误认为是患侧上肢的运动，从而激活患侧脑中的镜像神经元系统，进而激活与偏侧忽略发生相关的脑区，由此促进忽略症状的改善及患侧上肢运动功能的提高。此外，亦有研究提示，镜像神经元系统的激活可能与谷氨酸及神经营养相关，从而促进大脑的可塑性改变[34-35]。
2）视觉反馈 动物实验揭示，视觉系统观察到的某种行为可直接反映至该行为的运动代表区中[36]。在脑卒中后患者中开展的研究也得到了相似的结论：当脑卒中后患者观察到镜面反射的单手运动像时，视觉信息会进入皮质，进而激活运动相关的脑区[37]。因此，镜像疗法治疗可让偏侧忽略患者通过观察、模仿镜像中健侧肢体的活动来刺激患侧皮质中的相应运动代表区，影响运动代表区的电活动和兴奋性，从而促进患者肢体运动功能的提高，并进一步促进忽略症状的改善。
3）运动通路易化 双侧肢体同时运动可增强大脑皮质的去抑制作用[38]，促进肢体运动功能的提高。镜像疗法治疗可让偏侧忽略患者通过进行“双侧运动训练”来达到类似健侧和患侧肢体同时运动的效果，通过反复的训练、刺激，下调皮质中的抑制信号，增强患侧皮质中的相应运动神经支配，从而促进患者肢体运动功能的提高。
4 小结
综上所述，镜像疗法治疗偏侧忽略患者有益且有长期效果。不过，已有的相关研究存在以下问题：①样本量较少，尚不足以证实镜像疗法治疗对偏侧忽略患者肯定有效。②入组患者的病程各异，从发病2 d至3个月不等，而部分偏侧忽略患者可自愈，病程差异较大可能会对研究结果产生干扰。另外，患者年龄和病灶位置的不同亦可能影响研究结果。③疗效评估方法不统一，研究结果可能存在偏差。对此，非常期待国内外今后开展有更高质量的临床研究。另外，关于镜像疗法治疗可改善偏侧忽略患者的忽略症状及肢体运动功能的机制，现只有几种假说，有待进一步验证。但不可否认的是，对偏侧忽略治疗，镜像疗法可能是一种有潜力的治疗方法。
参考文献
[1] Parton A， Malhotra P， Husain M. Hemispatial neglect [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2004， 75（1）： 13-21. [2] Stone SP， Halligan PW， Greenwood RJ. The incidence of neglect phenomena and related disorders in patients with an acute right or left hemisphere stroke [J]. Age Ageing， 1993， 22（1）： 46-52.
[3] Ringman JM， Saver JL， Woolson RF， et al. Frequency， risk factors， anatomy， and course of unilateral neglect in an acute stroke cohort [J]. Neurology， 2004， 63（3）： 468-474.
[4] Bartolomeo P， Thiebaut de Schotten M， Doricchi F. Left unilateral neglect as a disconnection syndrome [J]. Cereb Cortex， 2007， 17（11）： 2479-2490.
[5] Luvizutto GJ， Bazan R， Braga GP， et al. Pharmacological interventions for unilateral spatial neglect after stroke [J/OL]. Cochrane Database Syst Rev， 2015（11）： CD010882 [2018-12-07]. doi： 10.1002/14651858.CD010882.pub2.
[6] Tsang MH， Sze KH， Fong KN. Occupational therapy treatment with right half-field eye-patching for patients with subacute stroke and unilateral neglect： a randomised controlled trial [J]. Disabil Rehabil， 2009， 31（8）： 630-637.
[7] Mizuno K， Tsuji T， Takebayashi T， et al. Prism adaptation therapy enhances rehabilitation of stroke patients with unilateral spatial neglect： a randomized， controlled trial [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2011， 25（8）： 711-720.
[8] Yang NY， Fong KN， Li-Tsang CW， et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with sensory cueing on unilateral neglect in subacute patients with right hemispheric stroke： a randomized controlled study [J]. Clin Rehabil， 2017， 31（9）： 1154-1163.
[9] Kutlay S， Gen？ A， G？k H， et al. Kinaesthetic ability training improves unilateral neglect and functional outcome in patients with stroke： a randomized control trial [J]. J Rehabil Med， 2018， 50（2）： 159-164.
[10] Guilbert A， Clément S， Moroni C. A rehabilitation program based on music practice for patients with unilateral spatial neglect： a single-case study [J]. Neurocase， 2016， 23（1）： 12-21.
[11] 李艷丽， 徐基民， 刘兰群， 等. 针刺结合康复训练治疗脑卒中后单侧空间忽略：随机对照研究[J]. 中国针灸， 2017，37（9）： 913-917； 924.
[12] Nakamura J， Kita Y， Ikuno K， et al. Influence of the stimulus parameters of galvanic vestibular stimulation on unilateral spatial neglect [J]. Neuroreport， 2015， 26（8）： 462-466.
[13] Ogourtsova T， Souza Silva W， Archambault PS， et al. Virtual reality treatment and assessments for post-stroke unilateral spatial neglect： a systematic literature review [J]. Neuropsychol Rehabil， 2017， 27（3）： 409-454.
[14] Ramachandran VS， Rogers-Ramachandran D， Cobb S. Touching the phantom limb [J]. Nature， 1995， 377（6549）： 489-490. [15] Altschuler EL. Motor rehabilitation in a stroke patient using a mirror [J]. Soc Neurosci Abstr， 1998， 24（1-2）： 1408.
[16] Dohle C， Püllen J， Nakaten A， et al. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis： a randomized controlled trial [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2009， 23（3）： 209-217.
[17] Moustapha A， Rousseaux M. Immediate effects of mirror therapy on spatial neglect [J]. Ann Phys Rehabil Med， 2012， 55（Suppl 1）： e197.
[18] Pandian JD， Arora R， Kaur P， et al. Mirror Therapy in Unilateral Neglect after Stroke （MUST trial）： a randomized controlled trial [J]. Neurology， 2014， 83（11）： 1012-1017.
[19] Tyson S， Wilkinson J， Thomas N， et al. Phase II pragmatic randomized controlled trial of patient-led therapies （mirror therapy and lower-limb exercises） during inpatient stroke rehabilitation [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2015， 29（9）： 818-826.
[20] Thieme H， Bayn M， Wurg M， et al. Mirror therapy for patients with severe arm paresis after stroke — a randomized controlled trial [J]. Clin Rehabil， 2013， 27（4）： 314-324.
[21] 董繼革. 镜像疗法结合运动想象对脑卒中后单侧忽略症的临床疗效观察[C]//国际数字医学会数字中医药分会. 国际数字医学会数字中医药分会成立大会暨首届数字中医药学术交流会论文集. 广东珠海： 国际数字医学会数字中医药分会， 2016： 410-411.
[22] Altschuler EL， Wisdom SB， Stone L， et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror [J]. Lancet， 1999， 353（9169）： 2035-2036.
[23] Thieme H， Mehrholz J， Pohl M， et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke [J]. Stroke， 2013， 44（1）： e1-e2.
[24] Wu CY， Huang PC， Chen YT， et al. Effects of mirror therapy on motor and sensory recovery in chronic stroke： a randomized controlled trial [J]. Arch Phys Med Rehabil， 2013， 94（6）： 1023-1030.
[25] Wang W， Ji X， Ni J， et al， Visual spatial attention training improve spatial attention and motor control for unilateral neglect patients [J]. CNS Neurol Disord Drug Targets， 2015， 14（10）： 1277-1282.
[26] Kraskov A， Philipp R， Waldert S， et al. Corticospinal mirror neurons [J/OL]. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci， 2014， 369（1644）： 20130174 [2018-12-07]. doi： 10.1098/rstb.2013.0174.
[27] Rizzolatti G， Fogassi L， Gallese V. Neurophysiological mechanisms underlying the understanding and imitation of action [J]. Nat Rev Neurosci， 2001， 2（9）： 661-670.
[28] 乾敏郎. ヒトのミラーニューロンシステム[J]. 脳と神経， 2014， 66（6）： 647-653.
[29] Iacoboni M. Neural mechanisms of imitation [J]. Curr Opin Neurobiol， 2005， 15（6）： 632-637.
[30] Zult T， Howatson G， Kádár EE， et al. Role of the mirrorneuron system in cross-education [J]. Sports Med， 2014， 44（2）： 159-178. [31] Johansen-Berg H， Dawes H， Guy C， et al. Correlation between motor improvements and altered fMRI activity after rehabilitative therapy [J]. Brain， 2002， 125（Pt 12）： 2731-2742.
[32] Halligan PW， Fink GR， Marshall JC， et al. Spatial cognition： evidence from visual neglect [J]. Trends Cogn Sci， 2003， 7（3）： 125-133.
[33] Wang W， Zhang X， Ji X， et al. Mirror neuron therapy for hemispatial neglect patients [J/OL]. Sci Rep， 2015， 5： 8664[2018-12-07]. doi： 10.1038/srep08664.
[34] de Vries S， Mulder T. Motor imagery and stroke rehabilitation： a critical discussion [J]. J Rehabil Med， 2007， 39（1）： 5-13.
[35] Iacoboni M， Mazziotta JC. Mirror neuron system： basic findings and clinical applications [J]. Ann Neurol， 2007， 62（3）： 213-218.
[36] Rizzolatti G， Fabbri-Destro M， Cattaneo L. Mirror neurons and their clinical relevance [J]. Nat Clin Pract Neurol， 2009， 5（1）： 24-34.
[37] Ramachandran VS， Altschuler EL. The use of visual feedback， in particular mirror visual feedback， in restoring brain function[J]. Brain， 2009， 132（Pt 7）： 1693-1710.
[38] Stinear JW， Byblow WD. Disinhibition in the human motor cortex is enhanced by synchronous upper limb movements[J]. J Physiol， 2002， 543（Pt 1）： 307-316.
关键词 镜像疗法 偏侧忽略 疗效 机制
中图分类号：R743.3； R493 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）09-0003-04
Mirror therapy in patients with unilateral neglect： a systematic review*
HUA Yan**， JIANG Congyu， BAI Yulong***
（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Unilateral neglect is a common functional disorder in patients after stroke， and may seriously affect the quality of life of patients. At present， the treatment of unilateral neglect is limited and ineffective at home and abroad. In recent years， mirror therapy has been used for the functional recovery in patients with unilateral neglect. This article aims to summarize its efficacy and possible mechanism.
KEY WORDS mirror therapy； unilateral neglect； effect； mechanism
偏側忽略（unilateral neglect）也被称为半侧忽略，是指患者对病灶对侧（常见的是左侧）空间的刺激对象、事件等存在注意障碍[1]。偏侧忽略在脑卒中后患者中很常见，有研究表明约70%的右侧半球损伤和49%的左侧半球损伤患者伴有偏侧忽略[2]。偏侧忽略的发生可能与顶下小叶、额叶颞顶联合区等结构的损伤有关[3]，其在临床上多表现为患者对半侧空间中的刺激的反应变慢或无感知，且这种表现在双侧刺激同时存在时更为明显。偏侧忽略的常见类型包括视空间（空间、对象等）忽略、听觉（声源定位、双耳听力）忽略、躯体感觉忽略（触觉“消失”）和运动忽略（使用减少）[4]。存在偏侧忽略的患者的肢体运动功能恢复较慢，康复治疗的效果较差。目前，偏侧忽略的治疗方法主要有药物治疗和康复治疗，其中药物治疗主要使用多巴胺和去甲肾上腺素能激动剂等，但系统分析发现它们的疗效并不确切[5]；康复治疗方法主要包括右眼遮蔽[6]、棱镜适应[7]、感觉训练[8]、运动及平衡训练[9]、音乐疗法[10]、针灸治疗[11]、前庭电刺激治疗[12]、重复经颅磁刺激治疗[8]和使用虚拟现实系统治疗[13]等，但疗效均不明显。
镜像疗法（mirror therapy）通过在患者患侧镜中展现其健侧肢体的影像，让患者误认为是患肢在活动，从而促进其肢体运动功能的恢复。镜像疗法最早由Ramachandran等[14]于1995年提出，用于治疗截肢后幻肢痛。1998年Altschuler[15]首次将镜像疗法用于脑卒中后患者肢体运动功能的康复治疗，之后相关研究陆续展开。经二十多年的发展，作为一种较新的康复治疗方法，镜像疗法的应用范围不断扩大，从最初治疗幻肢痛逐步扩展到脑卒中后患者肢体运动功能、复杂性区域疼痛综合征、脑性瘫痪、甚至骨折的康复治疗，并均见有一定的疗效。近年来，国内外都开展了镜像疗法用于偏侧忽略康复治疗的临床研究，本文就此作一概要介绍。
1 镜像疗法对偏侧忽略患者忽略症状的疗效
1.1 不同干预时间的疗效
近十年来，国内外有关镜像疗法用于偏侧忽略患者康复治疗的临床研究越来越多，其中部分研究者对镜像疗法的干预时间与疗效之间的关系进行了一些研究。Dohle等[16]将20例偏侧忽略患者随机分为2组，分别给予镜像疗法治疗和常规肢体训练，干预时间均为6周。采用行为忽略测试（Behavioral Inattention Test）评估患者忽略症状的严重程度。结果发现，镜像疗法治疗患者忽略症状的改善程度明显好于对照组患者，提示镜像疗法治疗或可改善偏侧忽略患者的忽略症状。为进一步探究短期镜像疗法治疗可否改善偏侧忽略患者的忽略症状，Moustapha等[17]开展了一项随机、交叉、对照研究，将8例偏侧忽略患者随机分为2组，分别给予镜像疗法和无镜子的相同装置的治疗，1周后2组的治疗方法互换，干预时间合计为2周。采用二等分测试和划消测试评估患者忽略症状的严重程度。结果显示，镜像疗法治疗可明显改善患者的二等分测试成绩，而对照组患者治疗前后的二等分测试、划消测试成绩均无明显变化，提示短期镜像疗法治疗便对偏侧忽略患者的忽略症状有一定的改善作用。随后，Pandian等[18]开展了一项长期镜像疗法治疗研究，将48例偏侧忽略患者随机分为2组，分别给予镜像疗法和无反光的镜子装置的治疗，干预时间均为4周，随访期为6个月。采用星星删除测试、二等分测试和图片识别测试评估患者忽略症状的严重程度。结果表明，不管是治疗4周后，还是在随访3和6个月时，镜像疗法治疗组患者的星星删除测试、二等分测试和图片识别测试成绩均较对照组患者明显改善，提示镜像疗法治疗能较好地改善偏侧忽略患者的忽略症状，且有长期效果。不过，亦有研究者认为，镜像疗法治疗偏侧忽略的疗效不佳。Tyson等[19]将偏侧忽略患者分为试验组（只给予上肢镜像疗法治疗）和对照组（只给予下肢肢体训练），干预4周后的结果显示，试验组患者的忽略症状较对照组患者有所改善，但差异没有统计学意义。 1.2 不同干预方式的疗效
除对镜像疗法干预时间的相关研究外，部分研究者也对镜像疗法的干预方式进行了研究。Thieme等[20]开展了一项个体镜像疗法和团队镜像疗法治疗的对照研究，他们将14例偏侧忽略患者随机分为3组，其中个体镜像疗法治疗组患者由治疗师对患者给予一对一的指导，团队镜像疗法治疗组患者则由1位治疗师同时指导2 ～ 6例患者，对对照组患者则用木板代替镜子进行治疗，干预时间均为5周。采用星星删除测试评估患者忽略症状的严重程度。结果表明，个体镜像疗法治疗组患者的忽略症状较对照组患者明显改善，而团队镜像疗法治疗组的疗效介于个体镜像疗法治疗组和对照组之间，但与这两组疗效的差异均无统计学意义，提示个体镜像疗法治疗可能获得更好的疗效。董继革[21]评估了镜像疗法治疗联合运动想象训练的临床效果，他将30例偏侧忽略患者随机分为2组，分别给予镜像疗法治疗联合运动想象训练和常规作业疗法治疗，干预时间均为6周。采用凯瑟林-波哥量表（Catherine-Bergego Scale）评估患者忽略症状的严重程度。结果表明，镜像疗法治疗联合运动想象训练患者的忽略症状较对照组患者明显改善，提示镜像疗法治疗联合运动想象训练用于偏侧忽略治疗可获得更好的疗效。
2 镜像疗法对偏侧忽略患者上肢运动及感觉功能的改善作用
1999年，Altschuler等[22]将镜像疗法用于脑卒中后患者的康复治疗，发现镜像疗法治疗可明显增强偏瘫患者的患肢肌力，提高其日常活动能力。之后，相关研究陆续展开。2013年，Thieme等[23]进行了文献分析，共纳入28项随机、对照研究，合计包括898例脑卒中后患者，发现镜像疗法治疗可明显改善患者的上肢运动功能。
Wu等[24]开展的一项单盲、随机、对照研究发现，镜像疗法治疗不仅可改善脑卒中后患者的运动功能，且也能改善他们的感觉功能，尤其是改善温度觉。Dohle等[16]开展的研究采用Fugl-Meyer评估量表评估偏侧忽略患者的肢体运动功能、轻触觉、本体感觉和疼痛等，结果发现镜像疗法治疗患者的手指功能及轻触觉较对照组患者明显改善，而本体感觉和疼痛评分则与对照组患者与无明显差异，提示镜像疗法治疗或可改善偏侧忽略患者的患侧手指运动功能及轻触觉。董继革[21]开展的研究也发现，镜像疗法治疗可明显提高偏侧忽略患者的上肢运动功能和日常活动能力。
3 镜像疗法改善偏侧忽略患者的忽略症状及上肢运动功能的可能机制
已有研究表明，偏侧忽略患者忽略症状的改善可促进患侧肢体运动及感觉功能的提高[25]，而患侧肢体运动及感觉功能的提高也能反过来进一步促进忽略症状的改善[9]。不过，目前有关镜像疗法治疗可改善偏侧忽略患者的忽略症状及肢体运动功能的机制尚不明确，可能涉及以下几个方面。
1）镜像神经元（mirror neuron） 镜像神经元是指个体在执行某一任务或观察其他个体执行同一任务时均发放沖动的神经元[26]，由Rizzolatti等[27]首先发现，且其存在已得到使用肌电图、脑磁图、正电子发射型计算机断层显像术和功能性磁共振成像术等检测（查）的大量研究的证实[28]。镜像神经元分布于不同脑区，彼此之间构成镜像神经元系统。镜像神经元主要分布在枕叶、颞叶、顶叶视觉相关区域以及顶下小叶、中央前回和额下回后部等区域[29-30]，而与偏侧忽略发生相关的脑区主要包括顶下小叶、额叶颞顶联合区、丘脑、基底节和内囊等区域[3]，其中顶下小叶既是涉及空间注意功能的关键脑区，又是与偏侧忽略发生相关的脑区[31-32]。镜像神经元分布的脑区和与偏侧忽略发生相关的脑区部分重叠并相互影响[33]，故镜像疗法治疗可让偏瘫患者通过观察健侧上肢的运动而误认为是患侧上肢的运动，从而激活患侧脑中的镜像神经元系统，进而激活与偏侧忽略发生相关的脑区，由此促进忽略症状的改善及患侧上肢运动功能的提高。此外，亦有研究提示，镜像神经元系统的激活可能与谷氨酸及神经营养相关，从而促进大脑的可塑性改变[34-35]。
2）视觉反馈 动物实验揭示，视觉系统观察到的某种行为可直接反映至该行为的运动代表区中[36]。在脑卒中后患者中开展的研究也得到了相似的结论：当脑卒中后患者观察到镜面反射的单手运动像时，视觉信息会进入皮质，进而激活运动相关的脑区[37]。因此，镜像疗法治疗可让偏侧忽略患者通过观察、模仿镜像中健侧肢体的活动来刺激患侧皮质中的相应运动代表区，影响运动代表区的电活动和兴奋性，从而促进患者肢体运动功能的提高，并进一步促进忽略症状的改善。
3）运动通路易化 双侧肢体同时运动可增强大脑皮质的去抑制作用[38]，促进肢体运动功能的提高。镜像疗法治疗可让偏侧忽略患者通过进行“双侧运动训练”来达到类似健侧和患侧肢体同时运动的效果，通过反复的训练、刺激，下调皮质中的抑制信号，增强患侧皮质中的相应运动神经支配，从而促进患者肢体运动功能的提高。
4 小结
综上所述，镜像疗法治疗偏侧忽略患者有益且有长期效果。不过，已有的相关研究存在以下问题：①样本量较少，尚不足以证实镜像疗法治疗对偏侧忽略患者肯定有效。②入组患者的病程各异，从发病2 d至3个月不等，而部分偏侧忽略患者可自愈，病程差异较大可能会对研究结果产生干扰。另外，患者年龄和病灶位置的不同亦可能影响研究结果。③疗效评估方法不统一，研究结果可能存在偏差。对此，非常期待国内外今后开展有更高质量的临床研究。另外，关于镜像疗法治疗可改善偏侧忽略患者的忽略症状及肢体运动功能的机制，现只有几种假说，有待进一步验证。但不可否认的是，对偏侧忽略治疗，镜像疗法可能是一种有潜力的治疗方法。
参考文献
[1] Parton A， Malhotra P， Husain M. Hemispatial neglect [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2004， 75（1）： 13-21. [2] Stone SP， Halligan PW， Greenwood RJ. The incidence of neglect phenomena and related disorders in patients with an acute right or left hemisphere stroke [J]. Age Ageing， 1993， 22（1）： 46-52.
[3] Ringman JM， Saver JL， Woolson RF， et al. Frequency， risk factors， anatomy， and course of unilateral neglect in an acute stroke cohort [J]. Neurology， 2004， 63（3）： 468-474.
[4] Bartolomeo P， Thiebaut de Schotten M， Doricchi F. Left unilateral neglect as a disconnection syndrome [J]. Cereb Cortex， 2007， 17（11）： 2479-2490.
[5] Luvizutto GJ， Bazan R， Braga GP， et al. Pharmacological interventions for unilateral spatial neglect after stroke [J/OL]. Cochrane Database Syst Rev， 2015（11）： CD010882 [2018-12-07]. doi： 10.1002/14651858.CD010882.pub2.
[6] Tsang MH， Sze KH， Fong KN. Occupational therapy treatment with right half-field eye-patching for patients with subacute stroke and unilateral neglect： a randomised controlled trial [J]. Disabil Rehabil， 2009， 31（8）： 630-637.
[7] Mizuno K， Tsuji T， Takebayashi T， et al. Prism adaptation therapy enhances rehabilitation of stroke patients with unilateral spatial neglect： a randomized， controlled trial [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2011， 25（8）： 711-720.
[8] Yang NY， Fong KN， Li-Tsang CW， et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with sensory cueing on unilateral neglect in subacute patients with right hemispheric stroke： a randomized controlled study [J]. Clin Rehabil， 2017， 31（9）： 1154-1163.
[9] Kutlay S， Gen？ A， G？k H， et al. Kinaesthetic ability training improves unilateral neglect and functional outcome in patients with stroke： a randomized control trial [J]. J Rehabil Med， 2018， 50（2）： 159-164.
[10] Guilbert A， Clément S， Moroni C. A rehabilitation program based on music practice for patients with unilateral spatial neglect： a single-case study [J]. Neurocase， 2016， 23（1）： 12-21.
[11] 李艷丽， 徐基民， 刘兰群， 等. 针刺结合康复训练治疗脑卒中后单侧空间忽略：随机对照研究[J]. 中国针灸， 2017，37（9）： 913-917； 924.
[12] Nakamura J， Kita Y， Ikuno K， et al. Influence of the stimulus parameters of galvanic vestibular stimulation on unilateral spatial neglect [J]. Neuroreport， 2015， 26（8）： 462-466.
[13] Ogourtsova T， Souza Silva W， Archambault PS， et al. Virtual reality treatment and assessments for post-stroke unilateral spatial neglect： a systematic literature review [J]. Neuropsychol Rehabil， 2017， 27（3）： 409-454.
[14] Ramachandran VS， Rogers-Ramachandran D， Cobb S. Touching the phantom limb [J]. Nature， 1995， 377（6549）： 489-490. [15] Altschuler EL. Motor rehabilitation in a stroke patient using a mirror [J]. Soc Neurosci Abstr， 1998， 24（1-2）： 1408.
[16] Dohle C， Püllen J， Nakaten A， et al. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis： a randomized controlled trial [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2009， 23（3）： 209-217.
[17] Moustapha A， Rousseaux M. Immediate effects of mirror therapy on spatial neglect [J]. Ann Phys Rehabil Med， 2012， 55（Suppl 1）： e197.
[18] Pandian JD， Arora R， Kaur P， et al. Mirror Therapy in Unilateral Neglect after Stroke （MUST trial）： a randomized controlled trial [J]. Neurology， 2014， 83（11）： 1012-1017.
[19] Tyson S， Wilkinson J， Thomas N， et al. Phase II pragmatic randomized controlled trial of patient-led therapies （mirror therapy and lower-limb exercises） during inpatient stroke rehabilitation [J]. Neurorehabil Neural Repair， 2015， 29（9）： 818-826.
[20] Thieme H， Bayn M， Wurg M， et al. Mirror therapy for patients with severe arm paresis after stroke — a randomized controlled trial [J]. Clin Rehabil， 2013， 27（4）： 314-324.
[21] 董繼革. 镜像疗法结合运动想象对脑卒中后单侧忽略症的临床疗效观察[C]//国际数字医学会数字中医药分会. 国际数字医学会数字中医药分会成立大会暨首届数字中医药学术交流会论文集. 广东珠海： 国际数字医学会数字中医药分会， 2016： 410-411.
[22] Altschuler EL， Wisdom SB， Stone L， et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror [J]. Lancet， 1999， 353（9169）： 2035-2036.
[23] Thieme H， Mehrholz J， Pohl M， et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke [J]. Stroke， 2013， 44（1）： e1-e2.
[24] Wu CY， Huang PC， Chen YT， et al. Effects of mirror therapy on motor and sensory recovery in chronic stroke： a randomized controlled trial [J]. Arch Phys Med Rehabil， 2013， 94（6）： 1023-1030.
[25] Wang W， Ji X， Ni J， et al， Visual spatial attention training improve spatial attention and motor control for unilateral neglect patients [J]. CNS Neurol Disord Drug Targets， 2015， 14（10）： 1277-1282.
[26] Kraskov A， Philipp R， Waldert S， et al. Corticospinal mirror neurons [J/OL]. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci， 2014， 369（1644）： 20130174 [2018-12-07]. doi： 10.1098/rstb.2013.0174.
[27] Rizzolatti G， Fogassi L， Gallese V. Neurophysiological mechanisms underlying the understanding and imitation of action [J]. Nat Rev Neurosci， 2001， 2（9）： 661-670.
[28] 乾敏郎. ヒトのミラーニューロンシステム[J]. 脳と神経， 2014， 66（6）： 647-653.
[29] Iacoboni M. Neural mechanisms of imitation [J]. Curr Opin Neurobiol， 2005， 15（6）： 632-637.
[30] Zult T， Howatson G， Kádár EE， et al. Role of the mirrorneuron system in cross-education [J]. Sports Med， 2014， 44（2）： 159-178. [31] Johansen-Berg H， Dawes H， Guy C， et al. Correlation between motor improvements and altered fMRI activity after rehabilitative therapy [J]. Brain， 2002， 125（Pt 12）： 2731-2742.
[32] Halligan PW， Fink GR， Marshall JC， et al. Spatial cognition： evidence from visual neglect [J]. Trends Cogn Sci， 2003， 7（3）： 125-133.
[33] Wang W， Zhang X， Ji X， et al. Mirror neuron therapy for hemispatial neglect patients [J/OL]. Sci Rep， 2015， 5： 8664[2018-12-07]. doi： 10.1038/srep08664.
[34] de Vries S， Mulder T. Motor imagery and stroke rehabilitation： a critical discussion [J]. J Rehabil Med， 2007， 39（1）： 5-13.
[35] Iacoboni M， Mazziotta JC. Mirror neuron system： basic findings and clinical applications [J]. Ann Neurol， 2007， 62（3）： 213-218.
[36] Rizzolatti G， Fabbri-Destro M， Cattaneo L. Mirror neurons and their clinical relevance [J]. Nat Clin Pract Neurol， 2009， 5（1）： 24-34.
[37] Ramachandran VS， Altschuler EL. The use of visual feedback， in particular mirror visual feedback， in restoring brain function[J]. Brain， 2009， 132（Pt 7）： 1693-1710.
[38] Stinear JW， Byblow WD. Disinhibition in the human motor cortex is enhanced by synchronous upper limb movements[J]. J Physiol， 2002， 543（Pt 1）： 307-316.