论文部分内容阅读
摘要 目的:探讨病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核临床疗效。方法:自2002年至2009年3对25例胸腰椎结核患者行一期病灶清除术,经胸腰段前侧胸膜、腹膜外入路,病灶清除植骨内固定。其中z-plate内固定16例,Ventro F-x固定6例。植骨材料均为自体髂骨或肋骨。结果:全部病例随访1～3.2年,平均2.1年.除2例术后出现胸腔积液,经B超引导下穿刺抽液愈合。其余均无特殊并发症,切口均甲级愈合。18例存在不同程度后凸畸形,后凸畸形平均矫正18.9,随访平均丢失2.1。术后3个月融合率达57.0%,术后半年达83.0%,术后1～2年脊柱融合率达95.7%,全部病例未发生植骨块移位、沉陷。17例有明显神经功能损害,术后均有明显改善,Franke c级恢复至E级6例;B级恢复至D级4例,B级恢复至E级4例;D级恢复至E级3例。结论:病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核的临床疗效显著、可靠,但仍需更进一步大样本观察以确信临床疗效。
关键词 病灶清除 胸腰椎结核 内固定 手术治疗
脊椎结核是骨与关节结核中最多见的一种发病形式,约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多,病变的发生与发展可导致椎体压缩骨折压迫脊髓和马尾神经,脊柱失稳以及脊柱后凸畸形。在我国的一些地区脊柱结核仍是常见病,且近年呈上升趋势。该病所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因,是临床上最常见的肺外结核,其残率高,对患者、家庭和社会造成沉重的负担,临床治疗颇为棘手。脊柱结核的外科治疗从早期的脓肿引流,病灶清除,逐渐发展到植骨融合及内固定应用。我院从2002年3月-2009年3月,我们根据结核破坏程度及手术可能造成的脊柱稳定性改变,选择了病灶清除,减压、植骨、矫形内固定方式治疗胸腰椎结核25例,获得良好的临床疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组25例患者,男性17例,女性13例;年龄5-61岁,平均34.2岁;病程1-3.4年,平均1.8年;患者均有不同程度的发热、消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状及腰背疼痛症状。17例患者有神经功能损害表现,术前Frankel分级:B级8例,c级6例,D级3例。18例有后凸畸形,术前平均Cobb角度为28度,术前x线、CT、MRI明确病椎数量:1个椎体7例、2个椎体14例、3个椎体5例、4个椎体4例。ESR10～130mm,h,平均60mm/h,主要病变特点是椎体破坏,导致被破坏的椎体压缩并突入椎管形成占位压迫脊髓和(或)神经根。所有病例均经x、CT、MRI检查诊断为脊柱结核,并经术后病理检查确诊。
1.2 术前治疗
术前统一以营养支持和四联化疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(链霉素过敏者改用吡嗪酰胺)抗痨治疗2-3周,使结核中毒症状减轻,体温≤37.5℃,血红蛋白>100gm,ESR<50mm,h.以免手术造成病灶扩散及植骨块形成死骨造成感染进一步加重。
1.3 手术方法
1.3.1 Z-plate钢板内固定:手术入路:侧卧或半侧卧位,选择有腰大肌脓肿或椎体破坏严重、椎管内受压严重的一侧为手术入路。全麻插管。L1～L2采用胸膜外腹膜后人路,L2—L4采用“倒八字”腹膜后入路。常规显露病椎及其相邻上下各1椎体,结扎切断椎体节段血管,彻底清除病变组织。切除上下椎间盘及病椎达正常骨质,对有脊髓损害者,应将脊髓前方致压物彻底清除,充分减压椎管。用双氧水、异烟肼、生理盐水交替冲洗病灶。准备好植骨床,确定固定上下椎体螺钉的入口点。上方距椎体上、后缘5mm处,下方距椎体下、后缘5mm处,钻孔方向与终板平行,偏离椎管向前倾斜5～100旋入螺钉并撑开,尽量矫正后凸畸形,测量植骨床大小,取大块髂骨或钛网融合器嵌入减压骨槽中,选择合适的Z-plate,连接固定,加压钳加压卡紧钛网,通过垫圈拧入上下椎体相应固定螺钉各1枚,螺钉方向与侧向中线轴成5-19度,c臂机透视位置满意后,局部放置链霉素1g和异烟肼400mg,放置引流管,逐层缝合。
1.3.2 Ventro-Fix固定:手术在气管插管全身麻醉下进行。对T10以上病变采用开胸手术,胸腰段病变采用胸腰联合入路,L3以下采用倒“八”字切口,腹膜外入路。病灶彻底清除包括:吸除脓液,刮除干酪样物质、肉芽死骨,变性坏死组织,用骨刀切除病变椎体及硬化骨达正常松质骨。相邻椎体也必须暴露到正常骨质,使椎管内脊髓获得彻底减压。矫正脊柱后凸畸形及恢复椎体的高度后,切取包含三面骨皮质的自体骼骨,嵌入缺损处作支撑植骨,取骨K度应略长以适应撑开。在邻近的2个正常椎体按照“Ventro-Fix”系统的固定方法进行固定21,用器械的加压嵌入作用使植骨块牢固固定。反复冲洗后,局部用硅胶管引流。采门开胸手术者常规放置胸腔闭式引流。
1.4 术后处理术后2-3天,拔除引流管,胸腔闭式引流管在每日引流量小于50ml,胸片显示肺复张良好,胸腔内无积气积液时给予拔除。3周后在支具保护下坐起,4周后佩戴支具下床活动,3个月内应以“多卧床,少活动”为原则。术后接受规范短程抗结核化疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)10-12月,定期复查血常规、血沉、肝肾功能及x线,并进行神经功能检查。本组病例随访1～3.2年,平均2.1年。
2 结果
全部病例随访1～3.2年,平均2.1年,除3例术后出现胸腔积液,经B超引导下穿刺抽液愈合,其余均无特殊并发症,切口均甲级愈合,无窦道形成,随访期间未发现结核复发。术后两周复查ESP均有不同程度下降,术后3个月血沉与c反应蛋白恢复正常。脊柱后凸畸形18例均得到不同程度矫正,治疗过程中脊柱后凸Cobb’s角变化如表1,术后及随访过程中Cobb’s角较术前减小有显著统计学差异(P<0.01),随访过程中矫正角度较术后丢失也具有显著统计学差异(P<0.01)。后凸畸形平均矫正18.9,随访平均丢失2.1,术后3个月融合率达57.0%,术后半年达83.0%,术后1—2年脊柱融合率达95.7%,全部病例未发生植骨块移位、沉陷。17例有明显神经功能损害,术后均有明显改善,Frankel C级恢复至E级6例;B级恢复至D级4例,B级恢复至E级4例;D级恢复至E级3例,神经功能恢复有显著统计学差异。(P<0.01)(表2)。
3 讨论
脊椎结核的治疗必须重视休息、营养和早期、联合、适量、规律的抗结核治疗我们采用术前2～3周的四联抗结核药物治疗,术后维持9-12个月的抗结核治疗及适当的卧硬板床休息(3～6个月),这对于控 制局部结核病变复发,防止术后结核播散是个关键;手术的目的是清除坏死或不可逆的干酪样和纤维肉芽组织、死骨,改善局部血循环,提高抗痨药血药浓度、有效杀灭抗酸杆菌,提高组织修复能力;阻止和矫正后凸畸形,椎管减压解除脊髓、硬膜囊、神经根压迫,重建脊柱的稳定性。其手术指征为:①椎体变形影响脊柱稳定;②病变压迫脊髓或神经根出现神经症状;③经久不愈的窦道形成;④巨大寒性脓肿。
虽然目前的化疗药物可以消灭致病菌治愈结核。但是治愈结核已经不再是手术的唯一目的。手术治疗还可以解除脊髓受压,恢复脊柱的稳定性,矫正畸形和阻止畸形的进一步发展。20世纪50年代,Hodgson等采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核,大大提高了脊柱结核的治愈率,证明了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。近年来人们对脊柱生物力学的稳定性和生理功能重建的重要性认识更为深刻,越来越多的学者提倡脊柱结核患者的个体化化疗方案联合手术(内固定)进行治疗。一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建,临床实践证明,合理使用内固定术对矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用。脊柱内固定系统能有效矫正畸形,即时稳定病损脊柱,提高植骨融合率,防止继发脊髓神经损伤。在治疗脊柱结核中使用内固定是有效的。理论上在感染病灶植入内固定物存在感染的可能性,但本组脊柱结核病例工期植骨内固定未出现感染,许多文献亦有类似报道。
维护和重建脊柱的稳定性是治疗胸腰椎脊柱结核远期疗效的关键,也是防止结核复发的重要因素。重建脊柱稳定性的方式由既往的单纯植骨融合发展到目前的内固定使用。内固定的发展为脊柱外科带来了革命性变化,它可以直接、有效地维持脊柱稳定性,防止植骨块骨折、滑脱、塌陷和吸收,使骨融合率提高,并大大缩短了骨融合时间,减小了患者卧床时间,显著提高并维持脊柱后凸畸形的矫正效果临床上采用病灶清除、植骨、卧床休息、石膏床制动或支具等方法来维护和重建脊柱的稳定性。但因单纯病灶清除,植骨块强度低,支撑力不足,骨块易发生移位,脱钙吸收塌陷,假关节形成发生率高。不能有效矫正和阻止后凸畸形,同时患者承受被迫长期卧床制动之苦,生活质量降低,因此多年来,许多学者主张经前路或前后联合病灶清除、减压、植骨融合及坚强内固定重建脊柱的稳定性,达到有效治疗胸腰椎结核。
总之,外科手术治疗胸腰椎结核,术前、术后有效抗痨治疗,明确手术指征,选择手术时机,进行彻底病灶清除植骨内固定,取得良好的临床疗效,但仍需更进一步大样本观察以确信临床疗效。
关键词 病灶清除 胸腰椎结核 内固定 手术治疗
脊椎结核是骨与关节结核中最多见的一种发病形式,约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多,病变的发生与发展可导致椎体压缩骨折压迫脊髓和马尾神经,脊柱失稳以及脊柱后凸畸形。在我国的一些地区脊柱结核仍是常见病,且近年呈上升趋势。该病所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因,是临床上最常见的肺外结核,其残率高,对患者、家庭和社会造成沉重的负担,临床治疗颇为棘手。脊柱结核的外科治疗从早期的脓肿引流,病灶清除,逐渐发展到植骨融合及内固定应用。我院从2002年3月-2009年3月,我们根据结核破坏程度及手术可能造成的脊柱稳定性改变,选择了病灶清除,减压、植骨、矫形内固定方式治疗胸腰椎结核25例,获得良好的临床疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组25例患者,男性17例,女性13例;年龄5-61岁,平均34.2岁;病程1-3.4年,平均1.8年;患者均有不同程度的发热、消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状及腰背疼痛症状。17例患者有神经功能损害表现,术前Frankel分级:B级8例,c级6例,D级3例。18例有后凸畸形,术前平均Cobb角度为28度,术前x线、CT、MRI明确病椎数量:1个椎体7例、2个椎体14例、3个椎体5例、4个椎体4例。ESR10～130mm,h,平均60mm/h,主要病变特点是椎体破坏,导致被破坏的椎体压缩并突入椎管形成占位压迫脊髓和(或)神经根。所有病例均经x、CT、MRI检查诊断为脊柱结核,并经术后病理检查确诊。
1.2 术前治疗
术前统一以营养支持和四联化疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(链霉素过敏者改用吡嗪酰胺)抗痨治疗2-3周,使结核中毒症状减轻,体温≤37.5℃,血红蛋白>100gm,ESR<50mm,h.以免手术造成病灶扩散及植骨块形成死骨造成感染进一步加重。
1.3 手术方法
1.3.1 Z-plate钢板内固定:手术入路:侧卧或半侧卧位,选择有腰大肌脓肿或椎体破坏严重、椎管内受压严重的一侧为手术入路。全麻插管。L1～L2采用胸膜外腹膜后人路,L2—L4采用“倒八字”腹膜后入路。常规显露病椎及其相邻上下各1椎体,结扎切断椎体节段血管,彻底清除病变组织。切除上下椎间盘及病椎达正常骨质,对有脊髓损害者,应将脊髓前方致压物彻底清除,充分减压椎管。用双氧水、异烟肼、生理盐水交替冲洗病灶。准备好植骨床,确定固定上下椎体螺钉的入口点。上方距椎体上、后缘5mm处,下方距椎体下、后缘5mm处,钻孔方向与终板平行,偏离椎管向前倾斜5～100旋入螺钉并撑开,尽量矫正后凸畸形,测量植骨床大小,取大块髂骨或钛网融合器嵌入减压骨槽中,选择合适的Z-plate,连接固定,加压钳加压卡紧钛网,通过垫圈拧入上下椎体相应固定螺钉各1枚,螺钉方向与侧向中线轴成5-19度,c臂机透视位置满意后,局部放置链霉素1g和异烟肼400mg,放置引流管,逐层缝合。
1.3.2 Ventro-Fix固定:手术在气管插管全身麻醉下进行。对T10以上病变采用开胸手术,胸腰段病变采用胸腰联合入路,L3以下采用倒“八”字切口,腹膜外入路。病灶彻底清除包括:吸除脓液,刮除干酪样物质、肉芽死骨,变性坏死组织,用骨刀切除病变椎体及硬化骨达正常松质骨。相邻椎体也必须暴露到正常骨质,使椎管内脊髓获得彻底减压。矫正脊柱后凸畸形及恢复椎体的高度后,切取包含三面骨皮质的自体骼骨,嵌入缺损处作支撑植骨,取骨K度应略长以适应撑开。在邻近的2个正常椎体按照“Ventro-Fix”系统的固定方法进行固定21,用器械的加压嵌入作用使植骨块牢固固定。反复冲洗后,局部用硅胶管引流。采门开胸手术者常规放置胸腔闭式引流。
1.4 术后处理术后2-3天,拔除引流管,胸腔闭式引流管在每日引流量小于50ml,胸片显示肺复张良好,胸腔内无积气积液时给予拔除。3周后在支具保护下坐起,4周后佩戴支具下床活动,3个月内应以“多卧床,少活动”为原则。术后接受规范短程抗结核化疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)10-12月,定期复查血常规、血沉、肝肾功能及x线,并进行神经功能检查。本组病例随访1～3.2年,平均2.1年。
2 结果
全部病例随访1～3.2年,平均2.1年,除3例术后出现胸腔积液,经B超引导下穿刺抽液愈合,其余均无特殊并发症,切口均甲级愈合,无窦道形成,随访期间未发现结核复发。术后两周复查ESP均有不同程度下降,术后3个月血沉与c反应蛋白恢复正常。脊柱后凸畸形18例均得到不同程度矫正,治疗过程中脊柱后凸Cobb’s角变化如表1,术后及随访过程中Cobb’s角较术前减小有显著统计学差异(P<0.01),随访过程中矫正角度较术后丢失也具有显著统计学差异(P<0.01)。后凸畸形平均矫正18.9,随访平均丢失2.1,术后3个月融合率达57.0%,术后半年达83.0%,术后1—2年脊柱融合率达95.7%,全部病例未发生植骨块移位、沉陷。17例有明显神经功能损害,术后均有明显改善,Frankel C级恢复至E级6例;B级恢复至D级4例,B级恢复至E级4例;D级恢复至E级3例,神经功能恢复有显著统计学差异。(P<0.01)(表2)。
3 讨论
脊椎结核的治疗必须重视休息、营养和早期、联合、适量、规律的抗结核治疗我们采用术前2～3周的四联抗结核药物治疗,术后维持9-12个月的抗结核治疗及适当的卧硬板床休息(3～6个月),这对于控 制局部结核病变复发,防止术后结核播散是个关键;手术的目的是清除坏死或不可逆的干酪样和纤维肉芽组织、死骨,改善局部血循环,提高抗痨药血药浓度、有效杀灭抗酸杆菌,提高组织修复能力;阻止和矫正后凸畸形,椎管减压解除脊髓、硬膜囊、神经根压迫,重建脊柱的稳定性。其手术指征为:①椎体变形影响脊柱稳定;②病变压迫脊髓或神经根出现神经症状;③经久不愈的窦道形成;④巨大寒性脓肿。
虽然目前的化疗药物可以消灭致病菌治愈结核。但是治愈结核已经不再是手术的唯一目的。手术治疗还可以解除脊髓受压,恢复脊柱的稳定性,矫正畸形和阻止畸形的进一步发展。20世纪50年代,Hodgson等采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核,大大提高了脊柱结核的治愈率,证明了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。近年来人们对脊柱生物力学的稳定性和生理功能重建的重要性认识更为深刻,越来越多的学者提倡脊柱结核患者的个体化化疗方案联合手术(内固定)进行治疗。一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建,临床实践证明,合理使用内固定术对矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用。脊柱内固定系统能有效矫正畸形,即时稳定病损脊柱,提高植骨融合率,防止继发脊髓神经损伤。在治疗脊柱结核中使用内固定是有效的。理论上在感染病灶植入内固定物存在感染的可能性,但本组脊柱结核病例工期植骨内固定未出现感染,许多文献亦有类似报道。
维护和重建脊柱的稳定性是治疗胸腰椎脊柱结核远期疗效的关键,也是防止结核复发的重要因素。重建脊柱稳定性的方式由既往的单纯植骨融合发展到目前的内固定使用。内固定的发展为脊柱外科带来了革命性变化,它可以直接、有效地维持脊柱稳定性,防止植骨块骨折、滑脱、塌陷和吸收,使骨融合率提高,并大大缩短了骨融合时间,减小了患者卧床时间,显著提高并维持脊柱后凸畸形的矫正效果临床上采用病灶清除、植骨、卧床休息、石膏床制动或支具等方法来维护和重建脊柱的稳定性。但因单纯病灶清除,植骨块强度低,支撑力不足,骨块易发生移位,脱钙吸收塌陷,假关节形成发生率高。不能有效矫正和阻止后凸畸形,同时患者承受被迫长期卧床制动之苦,生活质量降低,因此多年来,许多学者主张经前路或前后联合病灶清除、减压、植骨融合及坚强内固定重建脊柱的稳定性,达到有效治疗胸腰椎结核。
总之,外科手术治疗胸腰椎结核,术前、术后有效抗痨治疗,明确手术指征,选择手术时机,进行彻底病灶清除植骨内固定,取得良好的临床疗效,但仍需更进一步大样本观察以确信临床疗效。