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[摘要] 目的 了解黄体破裂的病因以及临床表现,进一步提高确诊率。方法 对46例黄体破裂的发病原因、临床表现、诊断和治疗方法进行分析。结果 黄体破裂多发生在月经周期中、晚期,与腹腔内压力增高有一定关系,最常见的临床症状为腹痛,伴肛门坠胀感,妇科检查、B超、后穹隆穿刺术、血β-HCG检查对诊断和鉴别起重要的作用。根据病情轻重可选择保守治疗和手术治疗,手术治疗以腹腔镜为首选。结论 卵巢黄体破裂误诊原因多为对疾病缺乏认识、询问病史不详细、不重视必要的辅助检查及妇科相关检查,若注意以上原因可提高确诊率,减少医疗纠纷。
[关键词] 黄体破裂; 卵巢; 误诊
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-133-02
黄体破裂是妇科急腹症中常见病之一,近几年有上升趋势。该病易与异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、急性阑尾炎等急症互相混淆,其常见原因与黄体生成后的腹压升高有关。现将我院2000年1月～2007年6月收治的卵巢黄体破裂患者误诊的原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例黄体破裂病人中,其中41例为院外个人诊所及周边乡镇或村级医疗单位所误诊,5例为我院外科误诊为急性阑尾炎,术中见腹腔内积血及卵巢有破裂口而后确诊,并请妇科会诊协助手术治疗。年龄18～38岁,平均26岁;已婚36例,未婚10例;已生育29例,未生育17例,发生在月经中期14例,月经后期32例。
1.2 临床表现
所有病例均有腹痛;呈持续性或间歇性腹痛15例(32.6%),突发性下腹痛23例(50%),转移性右下腹痛8例(17.4%);其中5例伴有輕度发热,伴随有恶心及呕吐19例(41.3%),伴有肛门坠胀感28例(60.9%),伴有腹泻7例(15.2%),有腹膜刺激征25例(54.4%),移动性浊音20例(43.4%),休克5例(18.7%)。上述症状可同时出现在同一病例中,无伴随症状者12例(26.1%)。实验室检查:尿妊娠试验阴性,尿常规无异常发现。血常规检查:血红蛋白(Hb)值5.2～12.5g/L,白细胞增高范围< 15.0×109/L,中性粒细胞0.66～0.83。辅助检查:B超提示盆腔积液或积血36例,4例未提示盆腔异常改变,6例因晚间急诊手术未行B超检查,仅根据病史、症状、体查及实验室检查进行诊断。
1.3 误诊疾病
误诊外科疾病11例,其中急性阑尾炎8例,输尿管结石2例,急性腹膜炎1例;误诊为内科疾病14例,其中急性胃肠炎12例,结核性腹膜炎2例;误诊为妇科其他疾病21例,其中盆腔炎12例,卵巢肿瘤蒂扭转6例,异位妊娠3例(均为近期有人工流产史)。
1.4 治疗与预后
46例卵巢黄体破裂病人中,23例病人为我院出诊接回院后行进一步检查而确诊,其中9例因腹腔内出血过多而行急诊剖腹探查术,14例行腹腔镜检查治疗术;5例为夜间来我院急诊就诊,因伴轻度发热及白细胞增高而误诊为急性阑尾炎行手术治疗,术中确诊后请妇科协助手术,术后转入妇科治疗;18例患者院外误诊为其他疾病治疗后无好转,自行转来我院就诊后确诊,其中8例症状较轻而行保守治疗,10例行腹腔镜手术治疗。所有病人经治疗后一般情况恢复良好,均康复出院。
2 讨论
2.1 黄体破裂发病主要原因
育龄妇女在排卵后的黄体期或妊娠、流产后的黄体囊肿形成期间,由于外力的作用使腹腔内压力升高,导致其破裂出血。发病的症状和体征与腹腔积血多少有密切相关,重症患者需行手术治疗;主要是清除盆腔内积血及修补破裂卵巢。其中腹腔镜手术具有损伤小、恢复快、住院时间短及并发症少等优点,优于开腹手术,轻症患者可保守治疗。可有少数患者(5.00%)出现少许阴道流血,故易与异位妊娠混淆。本文大多数患者转入我院后,经过B超、血β-HCG、妇检及后穹隆穿刺等检查,有86.9%的患者得到确诊。其中B超操作简便,可发现黄体囊肿的囊性包块和囊肿周围的血凝块形成的囊实性包块,并且可以测量后穹窿及盆腔的游离液,估计出血量,对黄体破裂具有特殊的诊断价值[1],如将这些检查列为诊断黄体破裂的常规检查项目,确诊率可进一步提高。由于当前患者及家属对医生诊断的期望值不断提高,为减少术后与家属的分歧,术前诊断明确是很有必要的。
卵巢破裂分为黄体破裂及卵泡囊肿破裂[2],黄体囊肿破裂占卵巢破裂的80%,多发生于育龄期妇女,破裂可分为自发性或外力性,主要原因是外力、性生活或妇科检查挤压,均有可能导致卵巢黄体破裂[3];少部分患者发病前无明显诱因,可能与囊内压力过大或慢性组织脆性增加有关,破裂以右侧卵巢为多,国内报道为60%,国外为64.7%～94%,右卵巢血供由腹主动脉直接分出,压力高而容易破裂。亦可能与乙状结肠保护左卵巢有关,卵泡囊肿破裂占20%。卵巢黄体破裂多发生于已婚有生育年龄妇女,发病时间大多在月经第14～30天,排卵后形成黄体,黄体细胞直径由12～14μm增大到35～50μm,排卵后的第7～8天(相当于月经周期第22天左右),黄体体积达最高峰,直径约1～2cm,正常黄体功能仅限于14d内,9～10d开始退化,黄体细胞逐渐萎缩变小[4]。
2.2 误诊原因分析
由于目前尚无特殊检查方法明确术前诊断,而临床上常误诊为内、外科及妇科其他疾病,文献报道误诊率高达61%～96%,常见误诊原因有以下几点:①对卵巢黄体破裂缺乏认识,黄体破裂病人就诊时主诉往往是腹痛,故常就诊于内外科,医师只重视消化系及泌尿系症状而误诊为阑尾炎、急性胃肠炎等疾病;亦有部分外科医生对女性患者出现腹痛症状时,仅注重于排除异位妊娠,故通过停经史及阴道流血的询问,将尿妊娠试验的检查来排除,但往往忽视了妇科疾病中的卵巢黄体破裂,即将该病当成了急性阑尾炎进行手术,本组有8例出现转移性右下腹痛,检查血常规提示白细胞偏高而导致误诊;②过于依赖辅助检查及询问病史不详细而导致误诊,有些医师询问出无停经史并且尿妊娠试验阴性,B超提示盆腔积液后而误诊为急性盆腔炎,经抗炎治疗无好转后而转我院;③不重视必要的妇科检查,黄体破裂出血以内出血为主,妇科检查有宫颈举痛,宫旁有时可触及包块,有压痛,故易误诊为急性盆腔炎及异位妊娠,但若行后穹隆穿刺术或腹腔穿刺术简便易行,内出血较多者可行腹腔穿刺术;本组行后穹隆穿刺术及腹腔穿刺术共36例,阳性率达78.2%。据文献报告,大多数的黄体破裂发生在月经周期的18～30d,也可有月经延迟现象,但多为两周之内,与本组病例基本相符。如遇月经延迟须与异位妊娠相鉴别,可行β-HCG测定,仔细观察腹部疼痛的程度及持续时间的长短,有助于卵巢黄体破裂与异位妊娠破裂相鉴别;但黄体破裂患者孕激素分泌较旺盛,血或尿妊娠试验可有假阳性,故异位妊娠易与黄体破裂相混淆,应重视病史、月经史的详细询问,结合B超及血或尿β-HCG动态监测,进行鉴别[5]。此外,与黄体破裂出血相鉴别的常见疾病尚有急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎、炎性包块等。
2.3 防治误诊措施
①提高认识,详细询问病史,认真检查,注意发病的年龄,卵巢黄体破裂多发生于生育旺盛时期;②详细询问病史时注意月经史及腹痛与月经周期关系,如有性交后腹痛则为黄体破裂可能性大,对于未婚者要耐心疏导,以获得全面真实的病史,本组有8例未婚者未提供性交后腹痛,否认性生活史而导致误诊;③结合必要的妇科检查:B超提示盆腔积液或积血,行后穹隆或腹腔穿刺术抽出不凝血简便易行,且阳性率高;④随着腹腔镜技术在妇科与外科的发展,腹腔镜检查术可避免盲目的剖腹探查术,更有利于疾病的诊断和治疗,减少医疗纠纷,值得推广。
[参考文献]
[1] 骆会婷,姚秀芬,赵素萍. 卵巢黄体破裂的超声诊断分型及临床价值[J]. 现代医用影像学,2003,12(4):178-179.
[2] 王文慧,罗新. 异位妊娠与卵巢疾病的鉴别诊断[J]. 实用妇产科杂志,2005,21(6):311.
[3] 巩苏,洪兰英. 40例卵巢黄体破裂的临床分析[J]. 中原医刊,2005,32(22):30-32.
[4] 乐杰. 妇产科学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2004:19.
[5] 陈京亭. 异位妊娠及黄体破裂腹腔内出血142例临床分析[J]. 黑龙江医药科学,2003,26(3):70.
(收稿日期:2009-04-12)
[关键词] 黄体破裂; 卵巢; 误诊
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-133-02
黄体破裂是妇科急腹症中常见病之一,近几年有上升趋势。该病易与异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、急性阑尾炎等急症互相混淆,其常见原因与黄体生成后的腹压升高有关。现将我院2000年1月～2007年6月收治的卵巢黄体破裂患者误诊的原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例黄体破裂病人中,其中41例为院外个人诊所及周边乡镇或村级医疗单位所误诊,5例为我院外科误诊为急性阑尾炎,术中见腹腔内积血及卵巢有破裂口而后确诊,并请妇科会诊协助手术治疗。年龄18～38岁,平均26岁;已婚36例,未婚10例;已生育29例,未生育17例,发生在月经中期14例,月经后期32例。
1.2 临床表现
所有病例均有腹痛;呈持续性或间歇性腹痛15例(32.6%),突发性下腹痛23例(50%),转移性右下腹痛8例(17.4%);其中5例伴有輕度发热,伴随有恶心及呕吐19例(41.3%),伴有肛门坠胀感28例(60.9%),伴有腹泻7例(15.2%),有腹膜刺激征25例(54.4%),移动性浊音20例(43.4%),休克5例(18.7%)。上述症状可同时出现在同一病例中,无伴随症状者12例(26.1%)。实验室检查:尿妊娠试验阴性,尿常规无异常发现。血常规检查:血红蛋白(Hb)值5.2～12.5g/L,白细胞增高范围< 15.0×109/L,中性粒细胞0.66～0.83。辅助检查:B超提示盆腔积液或积血36例,4例未提示盆腔异常改变,6例因晚间急诊手术未行B超检查,仅根据病史、症状、体查及实验室检查进行诊断。
1.3 误诊疾病
误诊外科疾病11例,其中急性阑尾炎8例,输尿管结石2例,急性腹膜炎1例;误诊为内科疾病14例,其中急性胃肠炎12例,结核性腹膜炎2例;误诊为妇科其他疾病21例,其中盆腔炎12例,卵巢肿瘤蒂扭转6例,异位妊娠3例(均为近期有人工流产史)。
1.4 治疗与预后
46例卵巢黄体破裂病人中,23例病人为我院出诊接回院后行进一步检查而确诊,其中9例因腹腔内出血过多而行急诊剖腹探查术,14例行腹腔镜检查治疗术;5例为夜间来我院急诊就诊,因伴轻度发热及白细胞增高而误诊为急性阑尾炎行手术治疗,术中确诊后请妇科协助手术,术后转入妇科治疗;18例患者院外误诊为其他疾病治疗后无好转,自行转来我院就诊后确诊,其中8例症状较轻而行保守治疗,10例行腹腔镜手术治疗。所有病人经治疗后一般情况恢复良好,均康复出院。
2 讨论
2.1 黄体破裂发病主要原因
育龄妇女在排卵后的黄体期或妊娠、流产后的黄体囊肿形成期间,由于外力的作用使腹腔内压力升高,导致其破裂出血。发病的症状和体征与腹腔积血多少有密切相关,重症患者需行手术治疗;主要是清除盆腔内积血及修补破裂卵巢。其中腹腔镜手术具有损伤小、恢复快、住院时间短及并发症少等优点,优于开腹手术,轻症患者可保守治疗。可有少数患者(5.00%)出现少许阴道流血,故易与异位妊娠混淆。本文大多数患者转入我院后,经过B超、血β-HCG、妇检及后穹隆穿刺等检查,有86.9%的患者得到确诊。其中B超操作简便,可发现黄体囊肿的囊性包块和囊肿周围的血凝块形成的囊实性包块,并且可以测量后穹窿及盆腔的游离液,估计出血量,对黄体破裂具有特殊的诊断价值[1],如将这些检查列为诊断黄体破裂的常规检查项目,确诊率可进一步提高。由于当前患者及家属对医生诊断的期望值不断提高,为减少术后与家属的分歧,术前诊断明确是很有必要的。
卵巢破裂分为黄体破裂及卵泡囊肿破裂[2],黄体囊肿破裂占卵巢破裂的80%,多发生于育龄期妇女,破裂可分为自发性或外力性,主要原因是外力、性生活或妇科检查挤压,均有可能导致卵巢黄体破裂[3];少部分患者发病前无明显诱因,可能与囊内压力过大或慢性组织脆性增加有关,破裂以右侧卵巢为多,国内报道为60%,国外为64.7%～94%,右卵巢血供由腹主动脉直接分出,压力高而容易破裂。亦可能与乙状结肠保护左卵巢有关,卵泡囊肿破裂占20%。卵巢黄体破裂多发生于已婚有生育年龄妇女,发病时间大多在月经第14～30天,排卵后形成黄体,黄体细胞直径由12～14μm增大到35～50μm,排卵后的第7～8天(相当于月经周期第22天左右),黄体体积达最高峰,直径约1～2cm,正常黄体功能仅限于14d内,9～10d开始退化,黄体细胞逐渐萎缩变小[4]。
2.2 误诊原因分析
由于目前尚无特殊检查方法明确术前诊断,而临床上常误诊为内、外科及妇科其他疾病,文献报道误诊率高达61%～96%,常见误诊原因有以下几点:①对卵巢黄体破裂缺乏认识,黄体破裂病人就诊时主诉往往是腹痛,故常就诊于内外科,医师只重视消化系及泌尿系症状而误诊为阑尾炎、急性胃肠炎等疾病;亦有部分外科医生对女性患者出现腹痛症状时,仅注重于排除异位妊娠,故通过停经史及阴道流血的询问,将尿妊娠试验的检查来排除,但往往忽视了妇科疾病中的卵巢黄体破裂,即将该病当成了急性阑尾炎进行手术,本组有8例出现转移性右下腹痛,检查血常规提示白细胞偏高而导致误诊;②过于依赖辅助检查及询问病史不详细而导致误诊,有些医师询问出无停经史并且尿妊娠试验阴性,B超提示盆腔积液后而误诊为急性盆腔炎,经抗炎治疗无好转后而转我院;③不重视必要的妇科检查,黄体破裂出血以内出血为主,妇科检查有宫颈举痛,宫旁有时可触及包块,有压痛,故易误诊为急性盆腔炎及异位妊娠,但若行后穹隆穿刺术或腹腔穿刺术简便易行,内出血较多者可行腹腔穿刺术;本组行后穹隆穿刺术及腹腔穿刺术共36例,阳性率达78.2%。据文献报告,大多数的黄体破裂发生在月经周期的18～30d,也可有月经延迟现象,但多为两周之内,与本组病例基本相符。如遇月经延迟须与异位妊娠相鉴别,可行β-HCG测定,仔细观察腹部疼痛的程度及持续时间的长短,有助于卵巢黄体破裂与异位妊娠破裂相鉴别;但黄体破裂患者孕激素分泌较旺盛,血或尿妊娠试验可有假阳性,故异位妊娠易与黄体破裂相混淆,应重视病史、月经史的详细询问,结合B超及血或尿β-HCG动态监测,进行鉴别[5]。此外,与黄体破裂出血相鉴别的常见疾病尚有急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎、炎性包块等。
2.3 防治误诊措施
①提高认识,详细询问病史,认真检查,注意发病的年龄,卵巢黄体破裂多发生于生育旺盛时期;②详细询问病史时注意月经史及腹痛与月经周期关系,如有性交后腹痛则为黄体破裂可能性大,对于未婚者要耐心疏导,以获得全面真实的病史,本组有8例未婚者未提供性交后腹痛,否认性生活史而导致误诊;③结合必要的妇科检查:B超提示盆腔积液或积血,行后穹隆或腹腔穿刺术抽出不凝血简便易行,且阳性率高;④随着腹腔镜技术在妇科与外科的发展,腹腔镜检查术可避免盲目的剖腹探查术,更有利于疾病的诊断和治疗,减少医疗纠纷,值得推广。
[参考文献]
[1] 骆会婷,姚秀芬,赵素萍. 卵巢黄体破裂的超声诊断分型及临床价值[J]. 现代医用影像学,2003,12(4):178-179.
[2] 王文慧,罗新. 异位妊娠与卵巢疾病的鉴别诊断[J]. 实用妇产科杂志,2005,21(6):311.
[3] 巩苏,洪兰英. 40例卵巢黄体破裂的临床分析[J]. 中原医刊,2005,32(22):30-32.
[4] 乐杰. 妇产科学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2004:19.
[5] 陈京亭. 异位妊娠及黄体破裂腹腔内出血142例临床分析[J]. 黑龙江医药科学,2003,26(3):70.
(收稿日期:2009-04-12)